Con la introducción de las inyecciones de agentes anti-FCEV y esteroides para tratar diversas patologías de la retina, los cirujanos vitreorretinianos dedican mucho tiempo a administrar estas inyecciones. Es necesario tener claros todos los aspectos que rodean al procedimiento. La aplicación de las siguientes pautas debería reducir el riesgo de dichos procedimientos. Las pautas se dividen en antes, durante y después de la aplicación. Las indicaciones más importantes para el tratamiento con inyección intravítreo de anti-FCEV son:
- Membrana neovascular coroidal.
- Edema macular secundario a diabetes, trombosis venosa, etc.
- Retinopatía vascular proliferativa, especialmente antes de una cirugía.
- Retinopatía del prematuro.
- Vasculopatía coroidea polipoidal idiopática.
Indicaciones para inyecciones intravítreo de triamcinolona acetonida.
- Edema macular secundario a diabetes, trombosis venosa, etc.
- EMC en uveítis crónica.
Antes de la inyección:
De ser posible administrar antibióticos tópicos durante dos días antes de la inyección. Algunos cirujanos no toman esta precaución, pero creemos que como se trata de un procedimiento invasivo, es preferible utilizar antibióticos.
No hace falta suspender agentes antiplaquetarios o anticoagulantes orales. Debe controlarse cualquier tipo de infección de la superficie ocular, como blefaritis, conjuntivitis, queratitis herpética activa, etc. Debe descartarse la posibilidad de glaucoma antes de aplicar esteroides intravítreo. Averiguar posibilidad de alergia a la povidona iodada.
Para el procedimiento, el consentimiento informado debe mencionar la droga a administrar y las complicaciones asociadas a la droga y al procedimiento. Específicamente, riesgo de endoftalmitis. La posibilidad de que la inyección no tenga efecto o que deba repetirse debe dejarse asentada.
Debe confirmarse la identidad del paciente, el ojo a tratar y la medicación a ser inyectada.
Es necesario dilatar la pupila.
En la mayoría de los ensayos clínicos no se insiste en que las inyecciones intravítreo de agentes anti-FCEV sean aplicadas en quirófano. En los países desarrollados las inyecciones se aplican en consultorio. En algunas instituciones existen aéreas separadas, semiesterilizadas a tal fin. Teniendo en cuenta factores ambientales (polvo, polución) y falta de higiene, en países en desarrollo, recomendamos que sean aplicadas en lugares estériles/semi-estériles o en quirófano.
Preparación del ojo.
1.- Aplicar anestesia tópica dos veces con un intervalo de 5 minutos. Además, se puede colocar un algodón con solución anestésica en el lugar de la aplicación durante un minuto.
2.- Aplicar gotas de povidona iodada5% en el saco conjuntival.
3.- Utilizar espéculo para párpados para separar las pestañas del lugar de la inyección.
Recomendamos:
1.- Desinfectar párpados y piel alrededor del ojo con povidona iodada10%. Algunos cirujanos pueden considerarlo superfluo.
2.- Utilizar gaza estéril para aislar el ojo.
Preparación para la inyección.
1. Retirar el sello de aluminio, limpiar la tapa de goma con alcohol y colocar una gota de povidona iodada. Luego de unos minutos retirar la povidona con algodón estéril. Utilizar una jeringa 1cm3 con aguja 26G para extraer la droga de la ampolla.
2.- Algunas drogas vienen en jeringa precargada que no requiere preparación especial.
3.- Otras vienen en envases multidosis (bevacizumab). Deberá repartirse el contenido del envase en varas jeringas en condiciones de esterilidad, para ser utilizadas en un plazo de 20 a 30 minutos.
No hay preferencia en cuanto al cuadrante donde se aplica la inyección. Al aplicar triamcinolona, se prefieren los cuadrantes inferiores para una menor dispersión de la droga en la cavidad del vítreo. Hacer penetrar la aguja unos 5 a 6 mm, estabilizar la jeringa con una mano y presionar con la otra. Esta técnica de utilizar ambas manos evita daños accidentales en el cristalino.
Después de aplicada la inyección:
1.- Puede formarse una ampolla en el lugar de la aplicación.
2.- Se puede formar un punto de hemorragia subconjuntival en el lugar de la aplicación.
3.- Si el ojo fue sometido a vitrectomia puede haber más líquido del normal, pero no es necesario tomar ninguna medida especial.
Después de la cirugía.
Una buena práctica sería realizar una oftalmoscopía luego de la inyección o al menos controlar la vista con movimientos de dedos. En unos pocos casos (especialmente después de inyección de triamcinolona acetonida 0.1ml), puede haber obstrucción momentánea de la arteria retiniana central, el paciente se quejará de blackout total después de la aplicación. Solo se debe esperar unos segundos a que se desobstruya la arteria y vuelva la visión.
Se puede colocar una gota de povidona iodada en el saco conjuntival y vendar el ojo durante una hora. El paciente podrá aplicarse antibióticos tópicos durante 2 o 3 días, a criterio del cirujano.
Muchos cirujanos citan al paciente para el mes siguiente, salvo que aparezca algún problema con la visión.
Se recomienda una consulta de control al día siguiente de la aplicación. Solo hace falta un control con lámpara de hendidura para asegurarse de que no haya signos de inflamación anormal. No hace falta en este momento registrar la presión intraocular ya que los esteroides pueden inducir un incremento pero este es gradual, lleva cierto tiempo.
Tratamiento a largo plazo.
Depende de la patología, el tipo de droga inyectada y la estrategia a seguir para cada paciente en particular. Los pacientes que reciben esteroides deben tener un control periódico de PIO y estado del cristalino. En general, el seguimiento se realiza al mes, incluyendo tomografía de coherencia óptica, además de la evaluación clínica. La eficacia de la droga puede evaluarse mejor en este momento y decidir cómo seguir el tratamiento.
Conclusiones:
Las pautas recomendadas pueden variar de un lugar a otro, debido a factores ambientales y de esterilidad, especialmente en países en desarrollo. Estas pautas servirán en tales situaciones para que la aplicación de inyecciones intravítreo sea un procedimiento simple y seguro.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea