El queratocono es una patología ocular degenerativa, no inflamatoria, por la que la córnea va perdiendo estabilidad. La pérdida de estabilidad conduce a la protrusión y consiguiente afinamiento del estroma. Esta patología tiene como resultado astigmatismo irregular y miopía severa, provocando el deterioro progresivo de la visión.

Generalmente se ven afectados ambos ojos, sin embargo puede presentarse asimétricamente. Debido a que suele manifestarse a edad temprana, tiene una importante repercusión en la calidad de vida de los pacientes. La prevalencia varía bastante de acuerdo a la etnia y factores regionales, desde 50 a 600 cada 100000 personas.

La progresión del queratocono es muy variable y su tratamiento depende de la etapa de la patología. Al principio el tratamiento es la corrección del astigmatismo irregular con lentes de contacto duras. Para personas con intolerancia a las lentes de contacto, el tratamiento podría ser implante de anillo corneal intraestromal. En casos extremos con astigmatismo muy grave o cicatrices estromales, la opción es queratoplastia lamelar anterior profunda o injerto corneal penetrante.

El entrecruzamiento de colágeno corneal (crosslinking-CXL), es un tratamiento para queratocono progresivo que puede retardar o detener la progresión y reducir la necesidad de queratoplastia lamelar o penetrante.

En el CXL, la solución de reboflavina (vitamina B2) sufre una reacción fotoquímica al exponerla la luz ultravioleta A en el estroma corneal, formando radicales libres de oxigeno. Dicha reacción fotoquímica hace que el colágeno forme conexiones covalentes adicionales entre sus fibras, lo que estabiliza las fibras de colágeno estromales, mejorando su estructura.

El objetivo de este estudio fue identificar los efectos a largo plazo del CXL realizado según el protocolo clásico de Dresden, su seguridad y efectos colaterales.

Pacientes y métodos:

El estudio realizado en el departamento de oftalmología del Hospital Universitario de Dresden incluyó 20 pacientes tratados por queratocono progresivo entre el año 2000 y 2004. Se les realizó entrecruzamiento de colágeno corneal aplicando riboflavina y luz ultravioleta A. Se registraron la agudeza visual corregida de lejos, topografía corneal y recuento de células endoteliales antes de la intervención y 10 años después.

La queratoplastia penetrante es el trasplante de tejido más común en todo el mundo. El registro de injertos de córnea australiano, uno de los más grandes del mundo, muestra un 91% de injertos exitosos al año de la cirugía y 74% a los 5 años para todos los diagnósticos por los que se indica trasplante de cornea. Dicho éxito se debe al avance de las técnicas de microcirugía, banco de ojos, preservación de córneas y habilidad de los cirujanos para detectar y tratar las complicaciones postoperatorias.

No obstante, muchos pacientes con injertos de cornea exitosos pueden tener una función visual deficiente luego de la cirugía debido a astigmatismo irregular y otras complicaciones. A veces,  los pacientes sienten que no se fueron satisfechas sus expectativas.

El entrecruzamiento de colágeno corneal es un tratamiento mínimamente invasivo para evitar la progresión del queratocono, En nuestra clínica, hemos utilizado dicho tratamiento durante más de 10 años. Los resultados del presente estudio indican que el CXL puede lograr la estabilización de la patología durante diez años. El tratamiento reduce las curvaturas corneales máximas y mínimas y la curvatura del apex del queratocono en los ojos de la población del estudio.

Asimismo, la agudeza visual corregida de lejos mejoró significativamente, 0,14 log MAR, lo que se atribuye a la reducción del astigmatismo corneal, la distorsión corneal y por la mejor adaptación de las lentes de contacto gracias a la regularización de la superficie corneal. Estos resultados confirman los resultados informados por un estudio más numeroso, que incluyó 241 ojos con queratocono de pacientes entre 3 y 6 años.

En nuestro estudio, solo 2 pacientes requirieron la repetición del CXL, porque continuó avanzando la patología, uno a los 5 años y el otro a los 10 años. Ambos casos luego se estabilizaron según los valores de la topografía corneal. Ambos casos presentaron un valor máximo K de 58,0 D y corneas delgadas al realizarse el procedimiento, factores que predispusieron el fracaso del procedimiento.

Existen limitaciones a considerar para determinar si el CXL está indicado. A menos que el espesor de la cornea sea de por lo menos 400 µm, ya que luego de extraer el epitelio durante el protocolo estándar, se puede dañar el endotelio corneal. Asimismo, la absorción insuficiente de la energía de la luz UVA y el exceso en la concentración de radicales libres de oxigeno en las capas más profundas de la cornea pueden tener un efecto toxico. En el presente estudio, el espesor corneal para la cirugía cumplió con los criterios del tratamiento. De acuerdo a lo esperado el CXL no afecto las células endoteliales durante el seguimiento de 10 años.

Debido a las posibles complicaciones postquirúrgicas, el CXL debe realizarse solo si hay evidencias de la progresión de la patología. No obstante se informaron pocas complicaciones, que pueden ser temporarias como problemas de cicatrización, queratitis infecciosa y no infecciosa o permanentes como cicatrices en la cornea con reducción de visión irreversible. Otras complicaciones graves como desintegración o perforación de la cornea son posibles. En el presente estudio solo un ojo tuvo una cicatriz estromal limitante de la visión.

El CXL es un tratamiento alternativo al trasplante de cornea con gran potencial. Tiene ventajas clínicas, económicas y psicosociales, menos complicaciones y puede realizarse de manera ambulatoria, se trata de un tratamiento mínimamente invasivo y de bajo costo.

Conclusiones:

El entrecruzamiento de colágeno corneal (crosslinking CXL) fue efectivo en el tratamiento de queratocono progresivo, lográndose una estabilización a largo plazo de la patología. Fue sencillo de realizar, con un buen perfil de seguridad y redujo la necesidad de realizar trasplante de córnea.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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