Introducción

Las alteraciones conductuales como la agresividad y la agitación son frecuentes en pacientes con demencia internados en geriátricos; el 50% de los individuos con enfermedad de Alzheimer padecerá al menos uno de estos síntomas, que producen malestar y reducen la calidad de vida de los afectados. El tratamiento de la agitación, entonces, es una prioridad clínica, pero las dificultades en la comunicación y la naturaleza del comportamiento del paciente suelen llevar a tratamientos infructuosos y a la generalización de la prescripción de psicotrópicos que pueden aumentar la mortalidad, con escasa eficacia.

La alta prevalencia de dolor crónico y su tratamiento subóptimo también son un desafío en estas poblaciones, ya que conllevan efectos deletéreos sobre el sueño, las caídas, la nutrición y la actividad. Las dificultades cognitivas de estos pacientes pueden contribuir al subdiagnóstico y la falta del tratamiento de dolor. En este contexto, hay cierta información de que el dolor puede colaborar con las alteraciones conductuales en individuos con demencia.

El objetivo del presente estudio fue investigar qué comportamientos responden al tratamiento individualizado del dolor y mejoran el puntaje del Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI).
 
Métodos

Se recolectaron datos de 420 pacientes con demencia moderada a grave en 18 geriátricos noruegos, entre octubre de 2009 y junio de 2010. Los participantes debían tener 65 o más años de edad, presentar una estadía en el geriátrico de al menos 4 semanas y alteraciones conductuales clínicamente relevantes (CMAI de 39 o más). Se excluyó a los individuos con una expectativa de vida menor de 6 meses, enfermedades neurológicas o psiquiátricas graves y alergia a alguno de los posibles tratamientos del dolor. La muestra final consistió en 352 pacientes.

La intervención duró 8 semanas; en el grupo que la recibió, se implementó el Stepwise Protocol for the Treatment of Pain (SPTP) según recomendaciones de la American Geriatrics Society (paracetamol hasta 3 g/día, morfina de liberación extendida hasta 20 mg/día o pregabalina hasta 300 mg/día; buprenorfina en pacientes con dificultades deglutorias). Además, se realizó un seguimiento 4 semanas después de terminada la intervención.

El criterio principal de valoración fue el puntaje del CMAI.
 
Resultados

De los 352 participantes, 157 y 147 completaron el protocolo en los grupos control e intervención, respectivamente. Excepto por la edad, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.

Los componentes verbales del comportamiento agitado mostraron la mayor diferencia respecto del tratamiento analgésico, seguidos del comportamiento físico no agresivo y agresivo. Los pacientes que continuaron sin modificaciones en su cuidado tuvieron puntajes de CMAI reiteradamente más elevados que los del grupo en los que se implementó el SPTP, con efectos estadísticamente significativos para los síntomas de agitación más comunes en la muestra (inquietud, estimulación, pedido de atención, oraciones repetitivas, quejas, negativismo e insultos y agresiones verbales). Otros comportamientos como los gritos mostraron tendencias similares, pero estadísticamente no significativas.
 
Discusión

El tratamiento individualizado del dolor para pacientes con demencia moderada a grave en residencias geriátricas mejoró el puntaje global de agitación según el CMAI. Los aspectos verbales del comportamiento agitado respondieron significativamente al SPTP, entre otros síntomas que también mostraron el mismo fenómeno. Estos hallazgos enfatizan que algunos fenómenos conductuales probablemente se relacionen con enfermedades físicas dolorosas y, por lo tanto, responden a analgésicos.

Además, se halló un efecto beneficioso sobre la agresividad; sin embargo, algunos aspectos de este comportamiento no se modificaron. Esto puede sugerir que algunos síntomas de esta esfera no se ven afectados por el tratamiento del dolor, pero pueden ser sensibles a otras medidas terapéuticas más relacionadas con la demencia.
Existe la posibilidad de que la disminución en los comportamientos agitados haya obedecido a la sedación, efecto colateral de los opioides y la pregabalina. Sin embargo, el 68.5% de los pacientes recibió paracetamol o aumentaron la dosis de dicho fármaco. No se encontraron diferencias en el abandono del estudio entre el grupo control y el que recibió SPTP.
 
Conclusión
El tratamiento individualizado del dolor mejora el puntaje del CMAI en pacientes de residencias geriátricas con demencia moderada a grave.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica