Introducción

Los anticoagulantes orales (ACO) se utilizan para tratar y prevenir el tromboembolismo en muchos pacientes, incluyendo aquellos con fibrilación auricular, tromboembolismo venoso (TEV) y válvulas cardíacas mecánicas. Así, millones de personas en todo el mundo están tomando estos fármacos, y se prevé que el número aumente en las próximas décadas.

Aunque desde hace décadas, los principales ACO han sido los antagonistas de la vitamina K (AVK), en la actualidad se han aprobado anticoagulantes nuevos, como el dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán.

Aunque la warfarina sigue siendo el ACO más comúnmente prescrito, los otros agentes ya han entrado en la práctica clínica, por lo que es probable los médicos y los cirujanos que se encuentren con pacientes que ya están recibiendo uno de ellos y necesitan ser sometidos a algún procedimiento.

Cuando un paciente que está tomando ACO debe ser sometido a un procedimiento invasivo, es posible que el fármaco deba suspenderse temporariamente para evitar las hemorragias. Mientras el tratamiento anticoagulante está interrumpido, el paciente corre el riesgo de trombosis, principalmente debido a la enfermedad subyacente para la cual ha sido prescrito el ACO. Por el contrario, cuando después del procedimiento se reinicia el tratamiento anticoagulante, el riesgo de hemorragia puede estar aumentado.

Coagulación normal y farmacología clínica de los anticoagulantes orales

La cascada de la coagulación es un proceso de múltiples pasos que conduce a la producción de la principal molécula de la estabilización del coágulo, la fibrina; la comprensión de esta vía ha facilitado el desarrollo de los anticoagulantes.

Esta revisión se limita al manejo de los pacientes que reciben dosis terapéuticas de ACO y no tromboprofilácticas posoperatorias.

Antagonistas de la vitamina K

Los AVK actúan por el agotamiento de la forma activa (reducida) de la vitamina K, que es necesaria para la coagulación normal. La vitamina K reducida interviene en la γ-carboxilación de los factores de la coagulación II (protrombina), VII, IX y X. Después de ser oxidada en esta reacción, la vitamina K debe ser reducida para participar nuevamente en la reacción de carboxilación.

Los AVK inhiben a la vitamina K epóxido reductasa que cataliza esta reducción. Por consiguiente, el efecto anticoagulante de los AVK es el resultado de una disminución en las formas carboxiladas de los factores II, VII, IX, y X. El manejo de los pacientes que toman estos medicamentos también es complicado por el contenido de vitamina K variable de la dieta y las interacciones medicamentosas. Las fluctuaciones de los efectos en los pacientes expuestos a la acción de los AVK los expone al riesgo de hemorragia y trombosis.

Aunque es incómodo para los pacientes, el seguimiento RIN (Relación Internacional Normalizada) permite titular al AVK para lograr el efecto objetivo. Todos los AVK revisados han sido utilizados en pacientes con fibrilación auricular, TEV y válvulas cardíacas mecánicas.

Warfarina

La warfarina es un AVK altamente biodisponible que se absorbe fácilmente a nivel gastrointestinal y se metaboliza oxidándose, principalmente a través de la enzima CYP2C9 en el sistema citocromo P450. Posee una vida media de 36-42 horas, por lo que al iniciarse, generalmente tarda varios días en ejercer su acción  anticoagulante; por el mismo motivo su efecto tarda en desaparecer cuando es suspendida.

Fenprocumona

La fenprocumona es otro AVK que está altamente biodisponible y se metaboliza a través de la enzima CYP2C9. Difiere de otros AVK en que su vida media es larga y su eliminación tarda de 100-150 horas. Como resultado, este fármaco tiene que ser interrumpido con más antelación antes del procedimiento invasivo.

Acenocumarol

La biodisponibilidad y el metabolismo del acenocumarol son similares a los de otros AVK. Sin embargo, tiene la vida media más corta de todos los AVK aquí considerados (8-12 horas).

Anticoagulantes orales dirigidos específicos

"Estos medicamentos se administran en dosis fijas y no es necesario supervisar la coagulación en forma rutinaria"

Las limitaciones de los AVK han llevado al desarrollo de otros ACO, de los cuales actualmente existen 4:

1. Dabigatrán
2. Rivaroxabán
3. Apixabán
4. Edoxabán

Como grupo se conocen como ACO dirigidos específicos y han sido aprobados por la Food and Drug Administration de EE. UU. Es importante destacar que estos medicamentos se administran en dosis fijas y no es necesario supervisar la coagulación en forma rutinaria. Se clasifican según el punto de la cascada de coagulación en el que ejercen su efecto inhibidor. Las 2 categorías disponibles en la actualidad son los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa.

Inhibidores orales directos de la trombina

Dabigatrán

El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina y se administra como el profármaco etexilato de dabigatrán. Una vez absorbido se convierte en la forma activa y promueve la anticoagulación uniéndose al sitio activo de la trombina, inhibiendo competitivamente la conversión del fibrinógeno en fibrina. El pico de las concentraciones plasmáticas se alcanza en unas 1,5 horas y la vida media oscila entre 8 y 14 horas. Alrededor del 80% del fármaco se elimina por vía renal.

De los ACO dirigidos específicos, el dabigatrán es el que tiene mayor porcentaje de eliminación renal. Ha sido aprobado por la FDA para ser utilizado en pacientes con fibrilación auricular y TEV. Es el único ACO específico que puede ser estudiado para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas pero comparado con la warfarina aumenta el tromboembolismo y las complicaciones hemorrágicas.

Inhibidores orales del factor Xa

Rivaroxabán

El rivaroxabán y otros inhibidores orales del factor Xa actúan en el sitio de unión de la protrombina con el factor Xa, que convierte a la protrombina en trombina. El rivaroxabán alcanza su pico de concentración plasmática en 2-4 horas; su vida media es de 7-11 horas y aproximadamente el 33% del fármaco activo se excreta por vía renal. La biodisponibilidad de la dosis de 20 mg en ayunas es de casi 66% y la absorción es mayor si se toma con alimentos. Los ensayos clínicos han demostrado que en los pacientes con fibrilación auricular y TEV, la seguridad y eficacia del rivaroxabán no son inferiores a la de la warfarina.

Apixabán

El apixabán es un inhibidor directo del factor Xa que tarda poco tiempo en alcanzar la concentración plasmática máxima (~3 horas) y tiene una vida media de 8- 15 horas. Solo alrededor del 25% del fármaco se elimina por el riñón, siendo en su mayor parte eliminado a través del metabolismo hepático y las heces. Ha sido aprobado para ser utilizado en la fibrilación auricular y el tratamiento agudo y prolongado del TEV.

Edoxabán

Este inhibidor directo del factor Xa ha sido comparado con la warfarina para el manejo de la fibrilación auricular y el TEV, y ya ha sido aprobado para tal fin. Después de su administración, el edoxabán alcanza la concentración plasmática máxima rápidamente (1-2 horas) y su vida media es similar a la de otros inhibidores directos del factor Xa (9-10 h); alrededor del 35% del fármaco se excreta por vía renal.

Terapia puente

Debido a que el comienzo y la desaparición de la acción de los AVK como la warfarina y la fenprocumona son lentos, al suspenderlos y reiniciarlos debido a la necesidad de un procedimiento, hay un período durante el cual no existe la anticoagulación terapéutica. Para disminuir este período suele usarse la terapia puente. Para este propósito se ha utilizado la heparina no fraccionada de bajo peso molecular. La misma terapia puente debe interrumpirse en el momento del procedimiento pero la vida media más corta de los fármacos utilizados permite minimizar el lapso de menor anticoagulación.

Interrupción electiva de los anticoagulantes orales durante los procedimientos invasivo o quirúrgicos

Las decisiones sobre el manejo periprocedimiento se basan en la evaluación de los riesgos competentes─el de trombosis cuando se suspende el anticoagulante y el de hemorragia cuando se reinicia después de un procedimiento. Esta es la base para determinar la necesidad de la terapia puente y el momento de reiniciar la anticoagulación después del procedimiento. Es esencial la comunicación entre los prestadores involucrados para desarrollar un plan óptimo para cada paciente. Esta coordinación de la atención y el trabajo en equipo es muy valorada por los pacientes.

 Evaluación del riesgo de tromboembolismo peri-procedimiento

El riesgo de trombosis al suspender la anticoagulación depende de la condición para la cual ha sido prescrito el fármaco. Las complicaciones más temidas ocurren en los pacientes con fibrilación auricular no valvular, accidente cerebrovascular y tromboembolismo arterial. Para estimar el riesgo de estos eventos se utiliza el puntaje CHADS2. A este puntaje se le suma un punto por cada una de las siguientes condiciones: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, ≥75 años y diabetes mellitus y, 2 puntos por un accidente cerebrovascular previo. El puntaje se correlaciona directamente con el riesgo anual de accidente cerebrovascular en ausencia de anticoagulación.

CHA2DS2-VASc es una versión modificada del CHADS2, en la que la edad ≥75 años suma 2 puntos y la presencia de enfermedad vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o ateromatosis aórtica), edad 65 a 74 años y el sexo femenino suman cada una 1 punto. El puntaje CHADS2, y no así el CHA2DS2-VASc, ha sido incorporado a las guías para el manejo periprocedimiento de la warfarina. Hasta la fecha no hay estudios publicados que evalúen el uso de los puntajes CHADS2 o CHA2DS2-VASc para predecir el accidente cerebrovascular periprocedimiento.

En los pacientes que toman ACO para el TEV, la recurrencia se asocia con varios factores, incluyendo la presencia de cáncer y ciertas trombofilias. Para el riesgo de TEV recurrente también es importante el lapso entre el último evento de TEV agudo. El momento del mayor riesgo de TEV recurrente es en los primeros 6 meses posteriores al evento. Por ejemplo, en un análisis de datos agrupados de 7 ensayos clínicos de ACO para pacientes con TEV sin cáncer (2.925 participantes), la tasa de recurrencia fue de 12,2 eventos/100 pacientes-año en los primeros 6 meses después de la suspensión del fármaco.

El tromboembolismo arterial y la trombosis de la válvula protésica son las complicaciones observadas en los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas: Los factores que incrementan el riesgo de estos eventos después de la interrupción de la anticoagulación son varios. Una prótesis en posición mitral o una prótesis valvular con balón “enjaulado” entrañan cada una un riesgo más elevado de tromboembolismo en comparación con una prótesis en posición aórtica y valvas de discos inclinados o bivalvas.

Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y tromboembolismo previo, trombo de la aurícula izquierda, fibrilación auricular, dilatación de la aurícula izquierda o disminución de la función sistólica del ventrículo izquierdo también tienen mayor riesgo de futuros eventos tromboembólicos. La interrupción de la warfarina puede llevar a un estado de hipercoagulabilidad temporario, conocido como “efecto rebote". Es difícil investigar cuál es su importancia clínica, aunque estudios pequeños han mostrado un aumento de las concentraciones del factor VII o del complejo trombina-antitrombina.

Evaluación  del riesgo de sangrado peri-procedimiento

Las complicaciones hemorrágicas son una preocupación importante en los pacientes que toman ACO. Se han desarrollado herramientas que ayudan a tomar decisiones para los pacientes con fibrilación auricular no valvular. El puntaje HAS-BLED es un ejemplo muy utilizado. Derivado de unos 4.000 pacientes con fibrilación auricular tratados con warfarina en el European Heart Study, este modelo identifica la hipertensión (presión arterial sistólica >160 mm Hg), las funciones renal y hepática anormales, el accidente cerebrovascular, el antecedente de hemorragia o la predisposición al sangrado, un RIN lábil, la mayor edad (>65 años) y los fármacos (agentes antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroides o abuso de alcohol) como predictores de hemorragia. En la actualidad no hay modelos para evaluar el riesgo en los pacientes que toman ACO para el TEV o las válvulas cardíacas mecánicas. De hecho, HAS-BLED no está específicamente considerado para predecir el riesgo de hemorragia periprocedimiento.

Los pacientes que toman ACO son sometidos a muchos tipos de procedimientos, cada uno con su consiguiente riesgo de hemorragia. Es importante la comunicación entre los prestadores relacionados con el posible procedimiento. Para facilitar la toma de decisiones, los especialistas han sugerido estratificar los procedimientos según las tasas esperadas de sangrado postoperatorio.

El único criterio importante no es la cantidad potencial de pérdida de sangre; los sitios que pierden poca sangre pueden tener graves consecuencias o cuando el sangrado no es considerado como de alto riesgo.

Resultados del manejo electivo periprocedimiento de los pacientes que toman anticoagulantes orales

La mayor parte de los datos sobre el manejo periprocedimiento en los pacientes que toman ACO proviene de estudios de observación de poca calidad y variadas definiciones de los resultados, diversos regímenes de terapia puente, tipos de procedimientos y características del paciente. Debido a estas limitaciones, se han diseñado los ensayos BRIDGE y PERIOP-2, que son ensayos prospectivos aleatorizados y controlados con placebo que evaluaron las estrategias para el manejo periprocedimiento. El examen de toda la literatura existente es informativo.

Pacientes que toman AVK

Durante mucho tiempo se ha reconocido la importancia del equilibrio entre los riesgos competitivos del tromboembolismo y la hemorragia relacionados con la anticoagulación en los pacientes sometidos a cirugía. Los primeros informes indican la potencial importancia de la terapia puente.

El uso como terapia puente de la heparina de bajo peos molecular (HBPM) fue reportado por primera vez en 1999 y desde entonces la cantidad de estudios sobre el manejo periprocedimiento ha aumentado. Una de las primeras revisiones y un metaanálisis incluyeron estudios de adultos tratados con AVK que interrumpieron electivamente dicho tratamiento para someterse a un procedimiento invasivo o quirúrgico. Se incluyeron los estudios que utilizaron la HBPM como terapia puente, en total 34 estudios. Todos los estudios menos 1 fueron estudios de cohorte. La mayoría analizó solo a los pacientes que estaban tomando warfarina, pero algunos incluyeron a pacientes que tomaban fenprocoumon o acenocumarol.

La terapia puente se definió como la administración de heparina en el período perioperatorio. La dosificación de la HBPM se clasificó como dosis terapéutica, dosis profilácticas o dosis intermedias. La definición del riesgo de trombosis se mantuvo como en el primer estudio, al igual que la de los eventos tromboembólicos y hemorrágicos. La duración media del seguimiento fue de 30 días posteriores al procedimiento y las indicaciones de ACO fueron la fibrilación auricular (44%), las válvulas cardíacas mecánicas (24%), el TEV (22%) y otras (10%).

En los 16 estudios que informaron la evaluación del riesgo de trombosis, el 53% de los pacientes fue considerado como de alto riesgo. Los procedimiento variaron ampliamente e incluyeron procedimientos que se asociaron con un riesgo de sangrado elevado y bajo. En 20 de los estudios con HBPM se utilizaron dosis completas o terapéuticas y en 13 estudios, dosis profilácticas o intermedias. Casi la mitad de los estudios incluyó grupos comparativos.

En el metaanálisis, 7.118 pacientes recibieron terapia puente y 5.160 no lo hicieron. La tasa de tromboembolismo en aquellos que recibieron terapia puente fue en promedio 0,9% versus 0,6% en los pacientes sin terapia puente. El riesgo de tromboembolismo no se redujo significativamente en los pacientes bajo terapia puente comparados con los pacientes sin terapia puente.

 En los dos estudios en los que los pacientes recibieron las 2 opciones de terapia puente (dosis terapéutica o intermedia) no hubo diferencias significativas en los eventos tromboembólicos entre los grupos. No hubo heterogeneidad entre los estudios para eventos tromboembólicos. En los 24 estudios que reportaron complicaciones hemorrágicas mayores, la frecuencia fue de 4,2% en los pacientes con terapia puente. En los 5 estudios que informaron hemorragia mayor en pacientes que no recibieron terapia puente, la frecuencia de hemorragia mayor fue de 0,9% promedio.

En los estudios que compararon la hemorragia mayor en los pacientes que recibieron terapia puente con los que no la recibieron, la relación de riesgo fue 3,60, observándose un aumento de los eventos hemorrágicos en general, cuando la terapia puente con dosis terapéuticas se comparó con la terapia puente con dosis intermedia baja (relación de riesgo 2.28). Los estudios incluidos mostraron gran heterogeneidad. Este metaanálisis indica que la terapia puente no reduce el tromboembolismo en los pacientes que toman AVK y que se someten a un procedimiento invasivo electivo. En lugar de ello, la terapia puente puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Por otra parte, la hemorragia periprocedimiento parece ser más común que el tromboembolismo. Sin embargo, debido a las diversas definiciones de riesgos y sangrado del procedimiento utilizadas, los resultados deben ser considerados como sugestivos y no definitivos. Como los autores señalaron que los pacientes con terapia puente también pueden haber tenido un riesgo basal mayor de tromboembolia que aquellos no tratados con terapia puente, mientras que la reducción de la terapia puede haber disminuido los eventos tromboembólicos en los pacientes de alto riesgo. Estas limitaciones ponen de relieve la importancia de los ensayos clínicos actuales.

BRIDGE es un estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, cuyo objetivo fue probar la seguridad y eficacia de la terapia puente durante las interrupciones de la warfarina previas a procedimientos invasivos electivos, en pacientes con fibrilación auricular. En ese ensayo, la warfarina fue suspendida 5 días antes del procedimiento y reiniciada dentro de las 24 horas de realizado. En total, 950 pacientes no estuvieron bajo el régimen de terapia puente y a 934 se les indicó terapia puente con dalteparina, en dosis terapéutica (100 U/kg/12 horas), 3 días a 24 horas antes del procedimiento, la que se mantuvo hasta 5 a 10 días después del mismo.

Los grupos no difirieron significativamente con respecto al valor basal, incluyendo el puntaje CHADS2; más pacientes (>80%) en ambos grupos tuvieron puntajes CHADS2 1 a 3. Después de los 30 días del procedimiento, las tasas de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica fueron 0,4% en el grupo sin terapia de puente y 0,3% en el grupo con terapia puente. Ninguna terapia puente se consideró no inferior. Las tasas de hemorragia más elevadas fueron del 1,3% en el grupo sin terapia puente y del 3,2% en el grupo con terapia puente, una diferencia significativa (riesgo relativo 0,41). Por lo tanto, este ensayo clínico parece confirmar los resultados de los estudios de observación existentes.

Otros estudios han tratado de identificar las posibles asociaciones con la hemorragia periprocedimiento. En un análisis de pacientes ambulatorios tratados con AVK sometidos a 1.000 procedimientos (casi la mitad fueron cateterismos cardíacos), los predictores independientes de sangrado fueron un puntaje HAS-BLED ≥3 (relación de riesgo 11,8).

Otro estudio evaluó los cuadros hemorrágicos mayores en 2.182 pacientes sometidos a 2.484 procedimientos, 1.496 de los cuales recibieron terapia puente con HBPM. El 3% de los que recibieron terapia puente y el 1% de los que no la recibieron tuvieron cuadros de hemorragia mayor. Todas las hemorragias mayores ocurrieron en pacientes que recibieron heparina dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento. En todos los pacientes, el antecedente hemorrágico, la presencia de una válvula mitral mecánica y el cáncer activo se asociaron con hemorragia grave, como así aquellos que recibieron la terapia puente y presentaban un recuento de plaquetas >150.000 y fueron sometidos a un procedimiento con riesgo de hemorragia de moderado a elevado.
 
Otro estudio evaluó el efecto del cáncer activo sobre el manejo de la anticoagulación periprocedimiento e informó que las tasas de hemorragia grave fueron significativamente mayores en los pacientes sin cáncer (3,4% vs. 1,7%). La terapia puente aumentó el riesgo de hemorragia en los pacientes con cáncer activo sin afectar el riesgo de tromboembolismo.

Otra revisión sistemática y metaanálisis evaluó los estudios sobre el manejo periprocedimiento de loa AVK. Debido a la heterogeneidad de los grupos comparativos, los autores limitaron los estudios del metaanálisis a los pacientes con marcapasos o cirugía para el implante de un desfibrilador cardioversor. En el análisis combinado de los 6 estudios que compararon a los pacientes que continuaron con el AVK durante el procedimiento con los pacientes que recibieron la terapia puente, el riesgo de complicaciones hemorrágicas se incrementó significativamente en el segundo grupo (riesgo relativo 3,03).Un estudio multicéntrico posterior, a simple ciego, aleatorizado─Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled Trial (BRUISE CONTROL─ha definido aún más el manejo de los AVK en estos pacientes. Los pacientes con riesgo de tromboembolismo moderado a elevado (≥5% riesgo previsto anual) fueron elegidos al azar para continuar la warfarina o interrumpirla.

Las conclusiones provisorias de la prueba motivaron la terminación anticipada del estudio. El riesgo relativo de la formación de un hematoma del bolsillo de importancia clínica fue significativamente menor sin la terapia puente, sin aumento del tromboembolismo. Esto dio como resultado que los especialistas recomienden no interrumpir la warfarina en los pacientes con riesgo moderado-alto de trombosis que deben someterse a la cirugía para la colocación de un marcapasos o un desfibrilador cardioversor.

Otros procedimientos para los que está avalado continuar los ACO en el período periprocedimiento son la cirugía de cataratas y la cirugía dental. La revisión que hicieron loa especialistas de los informes de la cirugía dermatológica indican que también es razonable continuar la anticoagulación durante los procedimientos menores de piel.

Guías seleccionadas para el manejo de los AVK durante los procedimientos electivos

La mayoría de las guías que detallan el manejo periprocedimiento de los pacientes con fibrilación auricular, TEV o válvula cardíaca mecánica que toman un AVK proviene del American College of Chest Physicians (ACCP) y se basa en la revisión de la literatura por expertos.

Las recomendaciones del ACCP están basadas en las evaluaciones del riesgo de tromboembolias y hemorrágicas, y están diseñadas para orientar las decisiones individualizadas. El ACCP proporciona un esquema para el riesgo de trombosis en el que las categorías baja, moderada y elevada corresponden a un riesgo de trombosis estimado anual, sin anticoagulación, <5%, 5-10% y >10%, respectivamente. Para la evaluación del riesgo de sangrado, el ACCP identifica los siguientes procedimientos como de alto riesgo:

• Cirugía urológica (resección transuretral de próstata, de vejiga, ablación tumoral, nefrectomía, biopsia renal)
• Procedimientos para dispositivos cardiacos (implante de un marcapasos o desfibrilador cardíaco interno)
• Polipectomía colónica (en particular en pólipos >1-2 cm de longitud)
• Cirugía en órganos altamente vascularizados
• Resección intestinal con potencial sangrado en la anastomosis
• Cirugía mayor con lesión tisular extensa
• Cirugía cardiaca, intracraneana o espinal.

La guía recomienda suspender la warfarina 5 días antes del procedimiento y reiniciarla 12 a 24 horas después, suponiendo que se mantiene una hemostasia adecuada. No especifica el momento para la interrupción de la fenprocumona o el acenocumarol previa al procedimiento. La terapia puente no se recomienda para los pacientes con riesgo bajo de trombosis. Para los pacientes con riesgo moderado, la decisión debe basarse en los factores del paciente y la cirugía específica, y para los pacientes de alto riesgo, generalmente se recomienda la terapia puente.

La terapia puente previa al procedimiento debe comenzar cuando el RIN del paciente es subterapéutico. La terapia puente con heparina no fraccionada intravenosa debe interrumpirse 4-6 horas antes del procedimiento, y para la HBPM, la última dosis debe ser administrada 24 horas antes de la cirugía.

Si la terapia puente debe darse después del procedimiento, en los pacientes con alto riesgo de sangrado debe iniciarse a las 48-72 horas posteriores de la cirugía y para los pacientes sin riesgo elevado, a las 24 horas posteriores a la cirugía. El ACCP sugiere omitir la terapia puente en los pacientes con un riesgo moderado de trombosis que deben someterse a una cirugía cardíaca mayor o una endarterectomía carotídea.

Las heparinas en dosis bajas pueden ser indicadas para la terapia puente en los pacientes con TEV previo porque serviría para la profilaxis del TEV hasta que se reinicie la warfarina. El ACCP respalda la terapia puente para los pacientes con un alto riesgo de trombosis, sin dejar de reconocer el potencial de sangrado post procedimiento cuando se utiliza una anticoagulación demasiado agresiva en los pacientes de riesgo bajo o moderado.

Para permitir la evaluación y comunicación de los riesgos, el ACCP recomienda hacer la evaluación 7 días antes del procedimiento previsto. También recomienda proporcionar al paciente un calendario con el manejo de los medicamentos y asesorarlos sobre la técnica apropiada para la auto administración de la HBPM como terapia puente. Estos pasos son muy valorados por los pacientes.

Las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) para el manejo periprocedimiento de los pacientes tratados con AVK están generalmente de acuerdo con las del ACCP. ACC /AHA recomiendan suspender los AVK mientras que la omisión de la terapia puente es un "enfoque reconocido" para los pacientes con fibrilación auricular y riesgo bajo de tromboembolismo y, arritmia sinusal que están próximos a someterse a un procedimiento con riesgo de hemorragia. Ellos citan el uso de la terapia puente como una "práctica común" para los pacientes con fibrilación auricular y una válvula cardiaca mecánica, ictus previo o un puntaje CHA2DS2-VASc ≥2.

La guía ACC/AHA para los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas sugiere que la terapia puente no es necesaria en aquellos con una bivalva aórtica mecánica con valva única que no tienen ninguno de los siguientes factores de riesgo: fibrilación auricular, tromboembolismo previo, "hipercoagulabilidad, " prótesis de modelos más antiguos o fracción de eyección ventricular izquierda ≤30%. La terapia puente se recomienda para los pacientes con una válvula cardíaca mecánica mitral, tricúspide, o aórtica y que tienen cualquiera de los factores de riesgo mencionados anteriormente.

Si la HBPM se utiliza para la terapia puente, se recomienda aplicar la dosis 2 veces/día, la última de las cuales 12 horas antes de la cirugía. Esta última recomendación difiere de la recomendación del ACCP, basada que se ha observado que hay un mayor efecto anticoagulante residual de la HBPM cuando la última dosis se administra la noche previa al procedimiento quirúrgico.

La European Society of Cardiology (ESC) y el Committee for Standards in Hematology (BCSH) también se han expedido respecto del manejo periprocedimiento de los AVK. La ESC recomienda interrumpir la warfarina 5 días antes de los procedimientos invasivos (10 días antes para la fenprocumona). También recomienda considerar la terapia puente para los pacientes con una válvula cardíaca mecánica o fibrilación auricular y alto riesgo de tromboembolismo.

El BCSH reconoce el daño potencial de la terapia puente posoperatoria y establece que para los procedimientos con un alto riesgo de sangrado debe darse solo ≥48 horas después del procedimiento. Para los pacientes que han tenido un TEV hace más de 3 meses, la BCSH recomienda usar dosis profilácticas de HBPM en vez de la terapia puente con dosis terapéuticas. También establece que la terapia puente no es necesaria para los pacientes con fibrilación auricular sin antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, o para los pacientes con una válvula aórtica bivalva mecánica y "sin otros factores de riesgo." No se recomienda la terapia puente para los pacientes con fibrilación auricular con cualquiera de los siguientes factores de riesgo: accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, una válvula mitral mecánica o TEV en los 3 meses anteriores.

Pacientes que toman anticoagulantes orales dirigidos específicos

Ya hay informes sobre el manejo de los ACO dirigidos específicos en el periprocedimiento. Los investigadores del estudio RE-LY han informado los resultados obtenidos dentro de los 30 días posteriores a la interrupción temporaria del dabigatrán. El estudio RE-LY comparó 2 regímenes de dosificación del dabigatrán (110 mg y 150 mg, 2 veces/día) con la warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Los datos fueron recogidos teniendo en cuenta si los ACO fueron interrumpidos debido a los procedimientos, la urgencia del procedimiento (urgente o electiva) y la duración del procedimiento.

Al comienzo del estudio, los investigadores habían recomendado detener el dabigatrán 24 horas antes del procedimiento, cuando fuera necesario. Más tarde, el dabigatrán fue suspendido 24 horas antes del procedimiento con un riesgo bajo de sangrado; para los procedimientos de alto riesgo el fármaco se suspendió de 2 a 5 días antes del procedimiento, dependiendo de la función renal. La anticoagulación fue interrumpida al menos 1 vez en 4.591 sujetos─aproximadamente el 25% en cada rama del estudio.

Los procedimientos más comunes fueron la inserción de un marcapasos o dispositivo cardíaco, la cirugía dental y la colonoscopia. La terapia puente fue utilizada con mayor frecuencia en las personas que tomaban warfarina (28,5%). La incidencia de hemorragia mayor no mostró una diferencia significativa entre los 3 grupos del estudio (3,8%, 5,1% y 4,6% con 110 mg de, 150 mg de etexilato de dabigatrán y warfarina, respectivamente), mientras que el riesgo periprocedimiento de accidente cerebrovascular, ataque isquémico o embolia sistémica fue casi del 0,5% en cada grupo, y tampoco hubo diferencias significativas.

Para los procedimientos de urgencia, el riesgo de hemorragia mayor y accidente cerebrovascular isquémico o embolia sistémica aumentó 5, 6 y 4 veces, respectivamente, independientemente del grupo de tratamiento. La cirugía mayor (>1 hora de duración) también se asoció con tasas más elevadas de hemorragia grave. Los pacientes que recibieron dabigatrán no mostraron diferencias significativas en las principales complicaciones de sangrado, antes o después de los cambios en el momento recomendado para la suspensión.

Cuando se examinaron todos los casos en los que los ACO se suspendieron menos de 48 horas antes del procedimiento, ambos grupos de dabigatrán tuvieron menores tasas de sangrado que el grupo correspondiente de warfarina; sin embargo, es más probable que el subgrupo warfarina haya sido objeto de un procedimiento urgente.

Los investigadores del estudio ROCKET AF evaluaron la interrupción temporaria del rivaroxabán y la warfarina. Este informe incluye a los pacientes cuyo ACO fue suspendido durante ≥3 días para un procedimiento invasivo y se reanudó dentro de los 30 días. Los investigadores podían utilizar terapia puente a su discreción. De los 14.236 pacientes de este ensayo, 4.692 experimentaron al menos una interrupción temporaria del tratamiento anticoagulante. La razón más común para esa interrupción fue un procedimiento quirúrgico o invasivo.

Hubo 1.309 interrupciones para cirugía o procedimientos invasivos en el grupo del rivaroxabán y 1,688 en el grupo de warfarina. Los procedimientos más comunes fueron la colonoscopia, las endoscopias gastrointestinales y los procedimientos dentales. En el 90% de los casos, los ACO fueron suspendidos ≥3 días antes del procedimiento, y la mediana de duración de la interrupción no difirió entre los grupos. La terapia puente, por lo general con HBPM, se utilizó en 431 pacientes. Los que recibieron terapia puente  eran de edad más avanzada y tenían un puntaje CHADS2 mayor que los que no recibieron terapia puente.

No hubo diferencia significativa en las tasas de accidente cerebrovascular o tromboembolismo en los que tomaban rivaroxabán y los que tomaban warfarina (0,27% v 0,42%), o en las complicaciones hemorrágicas mayores (0,99% vs. 0,97%) dentro de los 30 días del procedimiento. Tampoco hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragia mayor o complicaciones tromboembólicas en los pacientes que recibieron terapia puente y los que no lo hicieron.

Los investigadores del ensayo ARISTÓTELES reportaron los resultados del manejo periprocedimiento en pacientes que tomaban apixabán y warfarina. De los 18.201 pacientes inscritos en este ensayo, 5.439 se sometieron a 9.260 procedimientos invasivos, para los que se pudo haber interrumpido la anticoagulación. Los datos se recogieron si la anticoagulación había sido interrumpida (y en este caso, ¿por cuánto tiempo)?), si se había utilizado la terapia puente y si el procedimiento fue importante (si se utilizó anestesia general) o emergente.

Las variables de los resultados incluyeron el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica, la muerte y los episodios hemorrágicos dentro de los 30 días del procedimiento. A los investigadores locales se les proporcionaron las estrategias recomendadas, pero las decisiones sobre el manejo, incluyendo el uso de la terapia puente, fueron a criterio de los investigadores locales.

La mayoría de los procedimientos (89,8%) eran no mayores y solo el 2,9% fueron emergentes. La proporción de procedimientos para los cuales se interrumpió la anticoagulación fue similar para los grupos apixabán y warfarina (62,1% y 63,0 %, respectivamente); se utilizó terapia puente en el 11,7% de los pacientes de cada grupo. El momento de la interrupción también fue similar en ambos grupos. En la mayoría de los casos, en las personas que tomaban apixabán y fue interrumpido, dicha interrupción se hizo entre los 2 los y 5 días previos al procedimiento.

Para todos los procedimientos del estudio, con la interrupción del fármaco (ya sea el apixabán o la warfarina) o sin ella, no hubo diferencia significativa en el riesgo de ictus o embolia sistémica y hemorragia mayor. El accidente cerebrovascular o la embolia sistémica posteriores al procedimiento se observaron en el 0,35% y 0,57% de los procedimientos de los pacientes de ambos grupos, respectivamente. La hemorragia grave ocurrió en el 1,62% de los procedimientos en pacientes que toman apixabán y el 1,93% de los procedimientos de los pacientes que tomaban warfarina.

Para los procedimientos en los que se interrumpió la anticoagulación, las tasas de ictus o embolia sistémica por el procedimiento fueron 0,31% y 0,35% en los receptores de apixabán y warfarina, respectivamente. Las tasas de hemorragia grave fueron 1,65% en los que tomaban apixabán y 1,26% en los que tomaron warfarina. En los pacientes que tomaban apixabán, el riesgo de tromboembolismo y hemorragia mayor no fue significativamente diferente entre los que se interrumpió el medicamento y los que no. Del mismo modo, el riesgo de ictus o embolia sistémica en los que tomaban warfarina no fue significativamente diferente, pero el riesgo de hemorragia mayor pareció ser menor en aquellos en los que se interrumpió warfarina.

El Dresden NOAC registra los datos sobre la interrupción de los ACO dirigidos específicos antes de los procedimientos. Este registro comprende más de 2.000 pacientes tratados con un ACO dirigido específico, siendo el más común el rivaroxabán (76%), seguido del dabigatrán (23,5%) y del apixabán (0,5%). En esta cohorte, 595 pacientes fueron sometidos a 863 procedimientos (74,3% clasificados como "menores"). El 1% de los pacientes sometidos a procedimientos presentó eventos cardiovasculares mayores, con tasas de hemorragia no mayor y de hemorragia no mayor clínicamente relevante del 1,2% y 3,4%, respectivamente.

Cada una de estas complicaciones fue significativamente más frecuente en los pacientes sometidos a procedimientos (relación de riesgo de sangrado mayor con un gran procedimiento 16,8; 3,8 a 78,9). El 21,7% de los pacientes continuó con el ACO durante todo el procedimiento; el 48,6%) interrumpió el ACO sin terapia puente; el 7,3% recibió terapia puente con dosis profiláctica y dosis terapéutica en el 22,5% de ellos. Lo más probable es que la terapia puente deba administrarse a los pacientes sometidos a procedimientos mayores. Cuando la terapia puente se comparó con ninguna terapia puente no hubo diferencias en los eventos cardiovasculares. Sin embargo, la razón de probabilidad de sangrado mayor fue de un promedio de 5,0, cuando los pacientes con terapia puente fueron comparados con aquellos sin terapia puente.

Un estudio multicéntrico prospectivo de cohorte evaluó las tasas de tromboembolismo y hemorragias en los pacientes que interrumpieron el dabigatrán antes del procedimiento electivo. Este estudio utilizó una estrategia de manejo del dabigatrán correspondiente a un protocolo recomendado en la última parte del ensayo RE-LY, levemente modificado. La mayoría (97%) de los 541 pacientes de este estudio estaba tomando ACO para la fibrilación auricular y el 60% de los procedimientos realizados tenían un riesgo de de sangrado normal; el 40% tenía un riesgo de sangrado elevado. En el 89% de los casos, el momento para dejar el dabigatrán previo al procedimiento fue el previsto por el protocolo mientras que en el 77%, el momento elegido para la reiniciación post procedimiento siguió las recomendaciones. Solo el 1,7% de los pacientes recibió HBPM o heparina no fraccionada después del procedimiento sin terapia puente. Dentro de los 30 días del procedimiento, 1,8% de los pacientes sufrió hemorragia mayor y 0,2% tromboembolismo. De los 10 pacientes con hemorragia grave, 8 se sometieron a un procedimiento de alto riesgo de sangrado.

En general, la incidencia de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas periprocedimiento en los pacientes que tomaban ACO dirigidos específicos parece ser baja, aunque muchos de los procedimientos descritos en los informes publicados no tienen un riesgo elevado de sangrado. Estos informes iniciales de los resultados de la interrupción de los ACO dirigidos específicos también parecen apoyar un enfoque de ninguna terapia puente periprocedimiento, lo cual es consistente con la farmacocinética de estos agentes.

Recomendaciones y guías para la interrupción electiva de los anticoagulantes orales dirigidos específicos

El fabricante de rivaroxabán recomienda su interrupción al menos 24 horas antes de la cirugía o un procedimiento invasivo, mientras que el fabricante del apixabán recomienda suspenderlo al menos 24 horas antes de un procedimiento electivo con riesgo de sangrado bajo, y por lo menos 48 horas antes de un procedimiento con riesgo de sangrado moderado a elevado. Las recomendaciones establecen que en general no se necesita una terapia puente antes del procedimiento.

El fabricante de dabigatrán presenta más instrucciones detalladas previas al procedimiento, relacionadas con la función renal, debido a que gran parte de este fármaco se elimina por el riñón. Para los pacientes con un clearance de creatinina estimado de ≥50 ml/min, el fabricante recomienda suspender el dabigatrán 1-2 días antes del procedimiento y para un clearance de creatinina <50 ml/min, 3-5 días antes. Para el edoxabán, el fabricante recomienda discontinuarlo al menos 24 horas antes de los procedimientos invasivos o quirúrgicos.

Los fabricantes de rivaroxabán, apixabán y edoxabán sugieren reiniciar el fármaco una vez establecida la hemostasia adecuada. No hay instrucciones explícitas para el dabigatrán pero el principio debe ser lo mismo. Debido a que los ACO dirigidos específicos alcanzan rápidamente su concentración, es vital una adecuada hemostasia para prevenir las complicaciones hemorrágicas.

La European Heart Rhythm Association (EHRA) ha publicado guías para el manejo de los ACO dirigidos específicos durante los procedimientos electivos. Las recomendaciones de la EHRA incorpora el riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento y el estado de la función renal. La Asociación recomienda descontinuar el rivaroxabán y el apixabán al menos 24 y 48 horas antes de los procedimientos con riesgo de sangrado bajo y alto, respectivamente.

Las mismas recomendaciones se aplican para el dabigatrán cuando el clearance de creatinina es >80 ml/min. Para los pacientes que toman dabigatrán y tienen un clearance de creatinina de 50-80 ml/min, la Asociación recomienda interrumpir el ACO al menos 36 y 72 horas antes de los procedimientos de riesgo de sangrado bajo y alto, respectivamente. Por último, para un clearance de creatinina de 30-50 ml/min se recomienda interrumpir el ACO al menos 48 y 96 horas antes de los procedimientos de bajo y alto riesgo. Para los pacientes que toman rivaroxabán o apixabán y un clearance de creatinina de 15-30 ml/min, la Asociación recomienda que el fármaco se interrumpa al menos 36 horas antes de los procedimientos de bajo riesgo de sangrado.

La EHRA no proporciona ninguna recomendación pre procedimiento para el edoxabán pero se recomienda que el ACO dirigido específico se inicie a las 6-8 horas después de un procedimiento, siempre que la hemostasia sea inmediata y completa, y señala que la reanudación del ACO dirigido específico con dosis terapéuticas en las primeras 48-72 horas posteriores al procedimiento puede aumentar el riesgo de hemorragia. Para los pacientes que están inmóviles después de un procedimiento, la Asociación recomienda considerar las dosis profilácticas de HBPM hasta la reanudación del ACO dirigido específico.

Consideraciones especiales

Anticoagulantes orales y la anestesia neuroaxial y los catéteres epidurales

A grandes rasgos, la colocación y retirada de los catéteres para anestesia en pacientes anticoagulados puede provocar un hematoma espinal y parálisis. Los prospectos de los ACO dirigidos específicos contienen advertencias que detallan el uso detallado de estos fármacos en esas circunstancias. La American Society of Regional Anesthesia proporciona recomendaciones detalladas para el manejo de los ACO en estas situaciones.

Manejo de los anticoagulantes orales periprocedimientos urgentes y emergentes

Cuando un paciente que toma un AVK o un ACO dirigido específico necesita un procedimiento de urgencia o de emergencia y sufrió una hemorragia después de la reanudación de la anticoagulación, el enfoque difiere del utilizado en el contexto electivo.

El primer paso del manejo de una persona que está cursando una hemorragia es interrumpir la anticoagulación y brindar tratamiento se sostén. Con los AVK, el RIN indicará el grado de anticoagulación y orientará las decisiones. También es importante saber cuándo el paciente ha tomado su última dosis de ACO dirigido específico porque permitiría identificar a los pacientes cuyo nivel de anticoagulación habitual es mínimo. También se debe evaluar el grado de urgencia del procedimiento requerido.

Si un procedimiento puede retrasarse de manera segura durante 24-48 horas hasta que se normalice la coagulación, no se requiere más intervención ni revertir el efecto anticoagulante de los ACO dirigidos específicos. Para los pacientes que toman estos medicamentos también es importante conocer la función renal debido a que la eliminación del fármaco puede ser parcial o principalmente renal, lo que tendrá un efecto diferente sobre la vida media del fármaco. Por ejemplo, si un paciente tiene insuficiencia renal aguda, la depuración del medicamento puede ser prolongada y el efecto anticoagulante puede persistir durante más tiempo del previsto.

Concentrados del complejo del protrombina

Para los pacientes que toman un AVK y necesitan una cirugía de emergencia o tienen complicaciones hemorrágicas graves, se administra fitomenadiona con el fin de proporcionar la forma reducida de la vitamina K necesaria para la activación de los factores; los factores de la coagulación se complementan con el concentrado del complejo de protrombina.

 El desarrollo de estos concentrados tuvo la finalidad de tratar a los pacientes con hemofilia B y contienen 3 factores (II, IX y X) o 4 factores de la coagulación en su forma inactiva (II, VII, IX y X). Estos preparados proporcionan concentraciones de estos factores más elevadas que las normales y pueden asociarse al riesgo de tromboembolismo.

Un metaanálisis de 27 estudios evaluó las complicaciones de los concentrados utilizados para revertir la anticoagulación con AVK. La tasa de complicaciones tromboembólicas en estos estudios fue 1,4-1,8% en los pacientes tratados con 4 factores y 0,7% en los tratados con 3 factores. La tasa de tromboembolismo fue 1,9% y 0,8% en los pacientes que recibieron el concentrado durante la hemorragia o antes del procedimiento de urgencia, respectivamente. Para mitigar el riesgo de trombosis, la mayoría de los concentrados también contienen proteína C, proteína S, antitrombina o heparina.

Los concentrados tienen varias ventajas sobre el plasma fresco congelado, la forma tradicional de suplementar los factores. Los concentrados se almacenan en forma liofilizada y pueden prepararse y administrarse más rápidamente que el plasma fresco congelado, el cual debe ser descongelado antes de ser administrado. En comparación con el plasma fresco congelado, los concentrados no requieren la adaptación ABO, llevan menos riesgo de infección y lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y se administran en volúmenes más pequeños.

Actualmente, el único concentrado del complejo de protrombina aprobado por la FDA para los pacientes tratados con warfarina que sufren hemorragias graves o requieren una cirugía de urgencia es el Kcentra─un concentrado de 4 factores. Su aprobación está basada en una trabajo que mostró su superioridad para reducir rápidamente el RIN, con cifras no inferiores de hemostasia efectiva al comparar el Kcentra más 10,5 mg de vitamina K intravenoso con el plasma fresco congelado más vitamina K. La guía ACCP 2012 para el manejo de la hemorragia grave en pacientes que toman un AVK recomienda la administración simultánea del un concentrado de 4 factores y la infusión lenta de 5-10 mg de vitamina K intravenosa.
 
Monitoreo

Aunque no es necesario controlar el efecto anticoagulante de los ACO dirigidos específicos en su uso longitudinal, sí es deseable en situaciones de emergencia. Sin embargo, las pruebas de coagulación de uso más común como el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) han demostrado ser problemáticas. Por ejemplo, el tiempo de protrombina es relativamente insensible al dabigatrán mientras que el TPTa puede ser demasiado sensible. El fuerte aumento de la respuesta a las crecientes concentraciones del dabigatrán significa que los niveles aún más bajos del fármaco pueden asociarse a un TPTa prolongado.

Aunque las asociaciones lineales entre las concentraciones de dabigatrán y el tiempo de trombina diluida y el tiempo del coágulo de ecarina hacen que estos ensayos sean potencialmente útiles para estimar los niveles del fármaco, su limitada disponibilidad puede obstaculizar su aplicabilidad.
 
Las pruebas de coagulación para los inhibidores del factor Xa también han mostrado resultados mixtos. El tiempo de protrombina parece ser más sensible que el TPTa para el rivaroxabán, mientras que el tiempo de protrombina es insensible para el apixabán. En su lugar, la prueba cromogénica antifactor Xa muestra una asociación cromogénica con la concentración del fármaco, tanto para el rivaroxabán como para el apixabán, lo que lo convierte en un estudio razonable para estimar los niveles del fármaco. Sin embargo, la disponibilidad de este tipo de ensayo puede ser limitada y resulta problemático si el laboratorio no ha calibrado el ensayo específicamente para el Inhibidor del Xa. En situaciones de emergencia, es posible que las pruebas de coagulación necesarias no estén disponibles.

Anulación del efecto de los anticoagulantes orales dirigidos específicos

Faltan estudios clínicos en seres humanos de los concentrados de factores para revertir el efecto de los ACO dirigidos específicos. Más bien, se han evaluado los concentrados del complejo de protrombina, los concentrados del complejo de protrombina activada y el factor VIIa recombinante, en múltiples estudios animales y en estudios in vitro en seres humanos, y estos estudios han sido utilizados en revisiones posteriores.

El factor VIIa recombinante y los concentrados del complejo de protrombina activada fueron desarrollados para ser usados en el sangrado relacionado con la hemofilia en los pacientes que reciben inhibidores de factores. El concentrado del complejo de protrombina activada contiene los factores II, VII, IX, X y en sus formas activadas, producidas durante el proceso de fabricación. Los estudios de estos agentes han mostrado diferentes resultados dependiendo del modelo del sangrado animal, de las dosis del concentrado de factores y del laboratorio utilizado.

Por otra parte, no está claro si los resultados de los modelos animales y los datos in vitro son aplicables a las situaciones clínicas que involucran a los ACO dirigidos específicos. Sin embargo, sobre la base de los datos preclínicos, algunos especialistas han sugerido que los concentrados del complejo de protrombina pueden estar indicados para la hemorragia grave o potencialmente mortal en pacientes que toman un ACO dirigido específico. Este podría ser un uso fuera de etiqueta de los concentrados de factores, pero no es razonable utilizarlos en circunstancias extremas.

Para las hemorragias de menor gravedad y para los pacientes que no están sangrando pero necesitan una intervención quirúrgica, se debe considerarse el riesgo trombótico de administrar estos productos. En los pacientes que tomaban dabigatrán, otra posibilidad es la hemodiálisis; en 4 horas de hemodiálisis se elimina aproximadamente el 50% del dabigatrán.

Actualmente se están desarrollando antídotos para los ACO dirigidos específicos, para ser utilizados en situaciones de emergencia. El andexanet (PRT 064445), una forma recombinante modificada del factor Xa que se une directamente a los inhibidores de factor Xa, el rivaroxabán y el apixabán, ha mostrado resultados prometedores en animales y en pruebas in vitro. Del mismo modo, el idarucizumab (BI 655075) se une directamente al dabigatrán y se está evaluando su capacidad para revertir los efectos de este fármaco. Finalmente, la aripazina (PER977, ciraparantag) es una molécula pequeña en desarrollo que se une tanto al dabigatrán como a los inhibidores orales del l factor Xa.

Conclusiones

Ya están disponibles muchas opciones de ACO. A pesar de la larga experiencia con los AVK, el enfoque óptimo del manejo periprocedimiento, específicamente el papel de la terapia puente, sigue siendo incierto. Para reducir el sangrado y los costos se debe evitar la terapia puente en los pacientes con bajo riesgo de trombosis. Los ensayos clínicos tienen como objetivo establecer las estrategias para el manejo de los pacientes con mayor riesgo.

El manejo periprocedimiento de los ACO dirigidos específicos también está evolucionando; la farmacología de estos fármacos debería dar lugar a lapsos más cortos sin anticoagulación sin terapia puente, pero todavía falta establecer cuáles son las mejores estrategias. Para los pacientes tratados con ACO que necesitan una cirugía de emergencia o tienen una hemorragia postoperatoria, el manejo para los que toman warfarina es relativamente claro, no así para los que reciben un ACO dirigido específico.

El advenimiento de los antídotos de los ACO dirigidos específicos parece promisorio. Como los enfoques son validados mediante ensayos clínicos, las nuevas investigaciones tendrán que estar destinadas a desarrollar y aplicar guías en un área donde la atención individualizada es vital.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti