Introducción

La hemorragia gastrointestinal baja (HGIB) aguda y masiva, se asocia con tasas significativas de mortalidad: 4% para pacientes hospitalizados por HGIB aguda, alcanzando hasta un 23% para los pacientes que desarrollan una HGIB mientras son admitidos en el hospital por otros motivos [1].

En los últimos 5 años, las mejoras en la adquisición de imagines, fidelidad e interpretación diagnóstico, particularmente en la angiografía por tomografía computada (ATC), han introducido alternativas en el estudio y manejo tradicionales de la HGIB aguda [2]. Por lo tanto, se ha vuelto crítico desarrollar un claro entendimiento de la secuencia correcta de estudios diagnósticos e intervenciones terapéuticas, para optimizar el manejo de los pacientes con HGIB.

Los procedimientos endoscópicos, angiográficos y quirúrgicos, pueden ser usados tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la HGIB; la escintigrafía nuclear empleada en escaneos nucleares para el sangrado (ENS) y, más recientemente, la ATC, pueden ser usadas sólo para diagnóstico. Mientras que las modalidades de imágenes que permiten una intervención terapéutica pueden obviar la necesidad de una intervención quirúrgica, no están exentas de riesgo. Además, la intervención quirúrgica en pacientes con hemorragia sin imágenes preoperatorias de localización, pueden resultar en la resección de un segmento intestinal que, de hecho, no contiene el sitio culpable del sangrado.

En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, se ha incorporado recientemente el uso de la ATC dentro de un protocolo multidisciplinario basado en evidencia, para el manejo de los pacientes con HGIB. Los autores buscaron determinar si la adopción de ese algoritmo podría resultar en un aumento de la eficacia de la angiografía visceral (AV). Además, hipotetizaron que la ATC es superior al ENS cuando se la usa previamente a la AV.

Métodos
Institución y protocolo institucional

Se desarrolló un protocolo institucional para el manejo de la HGIB en el Penn Center for Evidence-Based Practice y se lo implementó en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania el 1 de enero de 2009. El hospital es un centro médico académico terciario que atiende frecuentemente a pacientes con HGIB aguda. El servicio de cirugía de emergencia atiende a pacientes con HGIB y es conducido por un cirujano de emergencia certificado y por un médico intensivista, durante 24 horas, los 7 días de la semana.

Los endoscopistas, radiólogos (radiología intervencionista) y especialistas en medicina nuclear, están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana  y pueden ser llamados para asistir en cualquier momento, de ser necesario.

Los pacientes que se presentan con una HGIB son sometidos primero a un lavado gástrico, para descartar una hemorragia digestiva alta, y son resucitados activamente con cristaloides y productos derivados de la sangre, según lo apropiado, a lo largo de toda su estadía hospitalaria. Según el protocolo de 2009, si los pacientes están estables clínicamente, son enviados a colonoscopía; si no lo están, son sometidos a una ATC. Típicamente, una TC de abdomen y pelvis, sin contraste (120 kVp; 150 mAs; espesor del corte, 3 mm), fue seguida por una TC en fase arterial, después de la inyección de 100 mL de contraste iodado y un retardo fijo de 35 segundos. Cuarenta y cinco segundos después, se realizó una TC de fase venosa (Figura 1).

• FIGURA 1: ATC mostrando imágenes sin contraste (A), fase arterial (B) y venosa (C), de una mujer de 74 años con hemorragia diverticular en el colon ascendente y ángulo hepático. Las puntas de flecha marcan la extravasación del contraste en la fase arterial y la acumulación de contraste endoluminal en la fase venosa. Arteriografía de la arteria mesentérica superior con punta de flecha marcando la extravasación (D). Inyección selectiva en la arteria cólica derecha con punta de flecha señalando el contraste endoluminal (E). Imagen post angiografía y embolización fluoroscópica con punta de flecha señalando los coils colocados adyacentes a los vasos rectos, con cesación del sangrado y preservación de la arcada marginal de  Drummund.

Dependiendo de los resultados de la ATC y de la estabilidad del paciente, los radiólogos intervencionistas y en servicio de cirugía de emergencia discuten el manejo, que puede haber incluido la intervención angiográfica o quirúrgica.

Consulta en la base de datos

Después de obtener la aprobación del University of Pennsylvania Office of Regulatory Affairs Institutional Review Board, se consultó la base de datos de radiología intervencionista del hospital (Hi-IQ, Conexsys), en busca de todos los pacientes con HGIB que fueron sometidos a AV, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2012. No se requirió el consentimiento del paciente porque fue una revisión retrospectiva de los registros médicos.

El período de tiempo de 8 años, abarcó los 4 años previos y los 4 años posteriores a la implementación de la nueva guía institucional. Las palabras claves halladas en el registro radiológico del paciente fueron usadas para identificar a todos los pacientes con HGIB evaluados mediante AV, independientemente del servicio clínico. Esas palabras clave identificaron a 156 pacientes vistos en 161 admisiones hospitalarias separadas.

Extracción de la información del registro médico electrónico

Para todos los pacientes identificados, se empleó la revisión manual del registro médico electrónico, para extraer datos demográficos (sexo, etnicidad, edad e índice de masa corporal), datos de admisión (duración de la estadía hospitalaria, destino al egreso) y de laboratorio (nivel mínimo de hemoglobina en la admisión, como un sustituto de la severidad de la pérdida de sangre, e incremento máximo del nivelo de creatinina desde la admisión, como un sustituto del empeoramiento de la función renal.

Los detalles sobre los estudios por imágenes (número y tipo de estudios realizados [por ej., ENS, ATC y AV]), hallazgos en esos estudios, cantidad de contraste utilizada, tiempo de fluoroscopía y procedimientos terapéuticos (por ej., embolización, intervenciones endoscópicas [inyección de epinefrina, clipado de vasos o cauterización], fueron recolectados separadamente a través de la revisión directa de los registros individuales. Se consultaron los partes operatorios para las intervenciones quirúrgicas (colectomía, hemicolectomía, resección de intestino delgado, etc.).

Análisis de los datos

Los pacientes identificados fueron agrupados primero como antes o después de la implementación de las normas, dependiendo de si fueron admitidos antes o después del algoritmo. Luego se efectuó un segundo análisis de los resultados, comparando específicamente a los pacientes sometidos a ATC o ENS sólo previo a la AV.

Para determinar el efecto de obtener primero una ATC sobre los parámetros (tiempo de fluoroscopía, administración de contraste y tasa de identificación de la hemorragia) de la AV y la intervención quirúrgica (tasa de embolización), los pacientes que fueron sometidos a AV sin ninguna otra modalidad por imágenes previa (excluyendo la endoscopía), fueron comparados también con aquellos que tuvieron una AV precedida por una ATC. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del ENS y la ATC fueron determinados utilizando la identificación por AV del sitio de la hemorragia como el criterio estándar.

Análisis estadístico

La prueba de t y la de 2 de Pearson fueron usadas para comparar los grupos, según lo apropiado. La significación estadística de dos colas fue establecida a una P < 0,05.

Resultados

Uso de las modalidades de imágenes antes y después del lanzamiento del algoritmo institucional
Los datos demográficos básicos fueron similares entre los grupos, antes y después de la implementación del protocolo, así como la duración de la  estadía hospitalaria y el egreso de los pacientes a sus hogares.

La implementación del protocolo resultó en un marcado incremento del uso de la ATC, comparado con el ENS, para la evaluación de los pacientes con HGIB, antes de la AV. Globalmente, el uso del ENS disminuyó en casi la mitad, mientras que el uso de la ATC aumentó 15 veces (P < 0,001). Asimismo, los pacientes sometidos a un solo estudio diagnóstico por imágenes (sea ENS o ATC), previo a la AV, tuvieron una probabilidad mucho mayor de tener su estudio preliminar con el ENS, antes de la implementación del protocolo (94,2%), y con la ATC después de la implementación del protocolo (67,5%) (P < 0,001). Aunque la ATC fue añadida como una opción adicional por imágenes en el algoritmo, el protocolo no resultó en un número más grande de modalidades de diagnóstico por imágenes empleadas.

Resultados de las modalidades por imágenes después del lanzamiento del algoritmo institucional
Hubo poca diferencia en los resultados de imágenes entre los grupos pre y post implementación de las normas. Los parámetros de laboratorio sirvieron como un subrogante de la severidad de la hemorragia (nivel mínimo de hemoglobina) y empeoramiento de la disfunción renal (máximo porcentaje de aumento del nivel de creatinina) y fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes recibieron un 30,5% más de contraste intravenoso total después de la implementación de las guías (P = 0,001), aunque el volumen del contraste específico para la AV y el tiempo de fluoroscopía permaneció constante entre los grupos.

Valor diagnóstico de la ATC y el ENS para predecir resultados positivos de la AV

La especificidad y sensibilidad del ENS y la ATC como pruebas diagnósticas pre-AV, fueron similares. La diferencia más grande entre ambos tipos de pruebas pre-AV fue la habilidad de cada una para localizar específicamente la HGIB. La escintigrafía nuclear con resultados positivos generalmente localizó el sitio de la hemorragia en un cuadrante del abdomen, mientras que los resultados positivos de la ATC localizaron la hemorragia en un segmento específico del colon o del intestino delgado.

La localización de la hemorragia por ATC frecuentemente concuerda con la localización por AV. Los resultados positivos del ENS, por otro lado, estuvieron menos anatómicamente relacionados con el lugar en donde el origen de la hemorragia fue finalmente identificado por la AV.

Adelantando la VA con la ATC

El análisis subsiguiente comparó a los pacientes que fueron sometidos a AV sin pruebas previas, con aquellos que fueron sometidos a ATC antes de la AV. Como se esperaba, los pacientes que recibieron una ATC fueron sometidos a más estudios y recibieron globalmente más contraste, aunque la cantidad de contraste administrado durante la AV fue, nuevamente, similar en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a ATC previo a la AV, mostraron un aumento medio más bajo en el nivel de creatinina que aquellos sometidos sólo a AV. Además, aunque la proporción de identificación de la hemorragia fue similar en ambos grupos, el uso de la ATC antes de la AV se relacionó con más de doble de identificación del sitio de la hemorragia (P < 0,001).

Efecto de preceder la AV con el ENS

Para determinar que modalidad de imágenes predijo mejor los hallazgos de la AV subsiguiente, los pacientes que fueron sometidos a ENS fueron comparados con aquellos que fueron sometidos a ATC previo a la AV. EL grupo de ATC requirió menos estudios generales por imágenes, pero se asoció con casi el doble de estudios de AV positivos. Los pacientes sometidos a ATC recibieron globalmente más contraste y tuvieron un tiempo de fluoroscopía mayor, pero esos hallazgos, al menos en parte, parecen estar relacionados con la proporción más grande de pacientes sometidos a embolización en ese grupo; entre los pacientes que fueron sometidos a embolización, no hubo diferencias en el tiempo de fluoroscopía entre los grupos de ATC y ENS.

Costos generales de las imágenes

Aunque no se obtuvieron datos específicos de la facturación a los pacientes, los siguientes son los costos por estudio de imágenes (en dólares): ATC: $ 406,61; ENS: $ 381,57; AV: $ 1108,51 y AV más embolización: $ 11105,68. Esas cifras representan costos promedio por estudio y variaron mínimamente a través del tiempo de análisis.

Discusión

Se revisó la experiencia de 8 años, en un centro académico, con pacientes sometidos a AV como parte del manejo de una HGIB aguda. Se incorporó una guía institucional basada en evidencia a mitad de camino del período en estudio, y resultó en una desviación marcada hacia el uso de la ATC más que el ENS, como una prueba previa a la AV.

El desvío no cambió los parámetros de la AV (tiempo de fluoroscopía, volumen de contraste suministrado o tasa de embolización exitosa). Como prueba pre-AV, la ATC resultó en la administración de más contraste que con el ENS, pero sin incrementos mayores de la disfunción renal, mientras que tendió a reducir los estudios globales por imágenes usados.

La colonoscopía es frecuentemente la modalidad inicial de diagnóstico usada en casos en donde la hemorragia gastrointestinal alta ha sido excluida. No obstante, la hemorragia activa y la presencia de heces en un intestino no preparado, pueden hacer a la endoscopía incapaz de localizar el origen de la hemorragia, a pesar de un lavado extenso de la superficie mucosa [3,4]. Por esa razón y para excluir a los pacientes con HGIB crónica, los autores no incluyeron a las colonoscopías en su análisis.

La escintigrafía nuclear es considerada sensible, es capaz de visualizar sangrados con tasas de 0,1 a 0,3 mL/min y ofrece también la habilidad para evaluar todo el tracto gastrointestinal, varias horas después de la iniciación de la prueba [5-7]. Mientras que el ENS no localiza con precisión la HGIB [8,9], si se lo usa antes de la AV, un ENS puede aumentar el rendimiento diagnóstico [10] y la precisión [11,12] de la AV. Otros reportes sugieren que el ENS tiene un pobre valor predictivo, tanto para la AV como para las intervenciones quirúrgicas [13,14].

La ATC con multidetección está emergiendo como una técnica por imágenes promisoria, de primera línea, para identificar la localización de la hemorragia intestinal. Los estudios sobre el uso de la ATC en la HGIB masiva, han reportado excelente precisión [15-17], pero permanece desconocido como se compara la ATC con las técnicas tradicionales por imágenes para la HGIB.

Estudios en animales han demostrado que la ATC puede visualizar tasas de pérdida sanguínea tan bajas como de 0,4 mL/min [18], y estudios clínicos pequeños han mostrado que la localización de la hemorragia con la ATC puede ser similar a lo hallado por la AV [19]. La ATC ofrece la ventaja adicional de permitir el triage del paciente para una intervención endovascular [20].

Los autores evaluaron si la ATC era superior al ENS en la predicción de los resultados de la AV y en el éxito terapéutico. Cuando se los vio como un resultado binario (positivo o negativo), la sensibilidad, especificidad y precisión de ambos fueron similares. No obstante, cuando se comparó la habilidad de cada prueba para localizar la hemorragia, la ATC localizó el sitio de la hemorragia más específicamente que el ENS. Estudios previos han reportado rangos amplios de certeza diagnóstica para el ENS, desde el 41% al 94% [10,11,13,14,21], sugiriendo una amplia variabilidad en la interpretación y entre las diferentes poblaciones.

La ATC, por el otro lado, ha mostrado ser altamente precisa en la localización de la HGIB en numerosos estudios [17,19,22]. Marti y col. [17], calcularon la sensibilidad, especificidad y certeza en 100%, 96% y 93%, respectivamente, para la ATC, comparada con los hallazgos de la colonoscopía, angiografía o intervención quirúrgica.

La identificación de un objetivo para la AV, podría habilitar a los radiólogos intervencionistas a enfocarse sobre las imágenes de las arteriolas colónicas más distales, cercanas al sitio conocido de la hemorragia, reduciendo potencialmente la dosis de contraste para la AV y el tiempo de fluoroscopía.

Asimismo, la colectomía segmentaria dirigida por imágenes, se asoció con una mortalidad marcadamente más baja (13-22%) [3-5] y tasas de resangrado (4-14%) [3-6], que la colectomía segmentaria a ciegas (mortalidad hasta 60% [4-9] y resangrado hasta 75% [6-9]). Aunque la tasa de detención de la hemorragia continúa mejorando (hasta 70-100%) [5,10-12,15,16], el resangrado y las complicaciones isquémicas mayores aún ocurren [10,11,15,16].

Grandes cargas de contraste durante la AV pueden llevar a una nefropatía inducida por el contraste [17], y la prueba en sí misma tiene limitada sensibilidad para los pacientes con tasas de pérdida de sangre menores a 0,5 a 1,5 mL/min [18,19]. Por lo tanto, el uso de un algoritmo para la HGIB que incorpora los estudios diagnósticos con valor predictivo negativo antes de la AV, puede minimizar la exposición a los riesgos de la AV.

No se observaron reducciones en el tiempo de fluoroscopía en la AV o en los requerimientos de contraste, cuando la ATC es usada previamente, lo que probablemente se debe a un tamaño relativamente pequeño de la muestra, que no permite la captura de pequeñas diferencias en esos parámetros.

Comparado con los pacientes en los que se procedió directamente con la AV, aquellos que primero recibieron una ATC requirieron globalmente más estudios diagnósticos por imágenes y recibieron una carga más grande de contraste intravenoso. No obstante, los pacientes sometidos a ATC experimentaron un aumento más bajo del nivel de creatinina durante la hospitalización, sugiriendo que la carga adicional de contraste no se asoció con una disfunción renal mayor.

La ATC puede ser usada como una herramienta efectiva para el triage en la HGIB. Un meta-análisis de la ATC para el diagnóstico de la HGIB, encontró valores marcadamente diferentes a los del presente trabajo para la especificidad (90% vs 20%) [23]; vale la pena señalar, no obstante, que los estudios incluidos utilizaron una variedad de estándares de referencia (colonoscopía, intervención quirúrgica) para la localización final de la hemorragia, haciendo difícil la interpretación de esos resultados.

En el presente estudio se evaluó la habilidad del ENS y la ATC para predecir hallazgos de la AV, y no como predictores de la localización de la hemorragia por otros métodos. Los resultados negativos de una ATC en un paciente estable hemodinámicamente, tienen un alto valor predictivo negativo, por la necesidad de una intervención quirúrgica o angiográfica [20]. 

Dado que este estudio se enfocó sólo en pacientes con HGIB que requirieron AV, los autores no evaluaron a los pacientes que fueron sometidos a ATC sin AV y, por lo tanto, no pueden hacer una declaración definitiva sobre la utilidad de los resultados negativos de la ATC en el manejo de la HGIB. Sin embargo, la transición desde el ENS hacia la ATC para detectar la hemorragia antes de la AV no empeoró las mediciones de la AV y no afectó negativamente la función renal, a pesar del contraste añadido. Esos hallazgos pueden haber estado relacionados con el mejoramiento continuo de los microcatéteres, materiales para la embolización y técnicas usadas en la AV superselectiva, durante el período en estudio, todo lo cual resultó en tasas de éxito más grandes de la AV y reducción de las tasas de complicaciones [24-26].

De la mayor importancia fue la comparación del ENS con la ATC en la predicción de los resultados de la AV. Los pacientes que fueron sometidos sólo a ATC antes de la AV, requirieron menos estudios generales por imágenes y tendieron a tener más frecuentemente un origen identificado y embolización de la hemorragia con la AV. La ATC tiene una logística vastamente preferible comparada con el ENS.

Está disponible en la mayoría de las instituciones las 24 horas del día, la adquisición de imágenes toma menos de 3 minutos, y es interpretada fácilmente por la mayoría de los radiólogos de tomografía computada. Por otro lado, un ENS requiere horas de espera para que el radiotrazador sea llevado y para que la sangre sea extraída, mezclada con el radiotrazador y reinyectada en el paciente.

La adquisición de las imágenes del ENS ocurre sólo después de un adicional de 60 a 90 minutos y las mismas son leídas luego por un médico especializado en medicina nuclear. Por lo tanto, los hallazgos de este trabajo junto con las limitaciones logísticas del ENS, sugieren que la ATC es una opción excelente y quizás superior, como un estudio por imágenes pre-AV, en los pacientes con HGIB.

Esta es una comparación de 8 años del ENS con la ATC en la predicción de los hallazgos de la AV en la HGIB, y es un análisis retrospectivo, por lo tanto tiene importantes limitaciones.

Primero, el bajo tamaño de la muestra en algunas categorías, pudo haber limitado la habilidad de los autores para detectar diferencias clínicamente relevantes entre los grupos.

Segundo, el estudio no evaluó la gravedad de la hemorragia y la enfermedad y es imposible determinar si todos los grupos tuvieron HGIB similarmente severas. A pesar de esa falta de evaluación, los representantes de la severidad de la hemorragia (nivel mínimo de hemoglobina a la hospitalización) parecieron similares entre los grupos.

Tercero, las diferencias en los niveles de creatinina sérica son una medida cruda de la función renal. Una comparación mejor podría haber usado las escalas de lesión aguda renal: Acute Kidney Injury Network o RIFLE (risk, injury, failure loss of kidney function and end-stage kidney disease [riesgo, lesión, falla, pérdida de la función renal y enfermedad renal en estadio terminal]).

Cuarto, los registros de radiología intervencionista contienen a menudo escasa información sobre los hallazgos por imágenes previos al procedimiento, haciendo frecuentemente imposible evaluar el rol de las imágenes previas al procedimiento, en la guía de las decisiones radiológicas intervencionistas durante la AV.

Quinto, dado que este estudio es un análisis de tipo pre-post, los hallazgos son susceptibles de tener sesgos por cambios institucionales y de la población de pacientes, que pudieron haber ocurrido en la institución durante el período en estudio, no relacionados con la implementación del protocolo.

Finalmente, dado que sólo se evaluaron a los pacientes que fueron sometidos a AV, aquellos con HGIB evaluados con otras modalidades sin AV no fueron incluidos y, por lo tanto, no se pudo determinar la utilidad específica del ENS o la ATC en el manejo global de la HGIB.

Conclusiones

Preceder la AV con estudios diagnósticos mejora la localización positiva del sitio de sangrado en la HGIB, comparado con la AV solamente. Asimismo, el uso de la ATC antes de la AV no parece incrementar la disfunción renal, comparado con el ENS o la VA solamente, aun cuando eso resulta en un aumento significativo en el volumen del contraste.

La ATC no sólo fue muy efectiva en la localización de la HGIB sino que tendió también a resultar en un número menor de pruebas requeridas y en una frecuencia mayor de resultados positivos en la AV. Serán necesarios más estudios para caracterizar mejor el rol de la ATC en el manejo de la HGIB aguda.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi