Así se ha evidenciado endoscópicamente que cerca de la mitad de los pacientes que reciben crónicamente antiinflamatorias no esteroides (AINEs) presentan erosiones gástricas, y entre un 15% y un 30% de los mismos  presentan úlceras gastroduodenales. Sin embargo, la incidencia de eventos clínicos gastrointestinales (GI) causados por la administración de estas drogas es mucho menor. Así se ha evidenciado la ocurrencia de eventos clínicos GI "altos" en aproximadamente 5% de los pacientes que reciben AINEs, en tanto se han observado complicaciones severas (perforación, obstrucción, sangrado significativo) en cerca del 1,5% de estos pacientes.

Se ha demostrado que existen algunos factores que incrementan el riesgo de presentar complicaciones GI asociadas con la administración de AINEs. Algunas de estas circunstancias son presentadas en la siguiente tabla (Tabla1):

Tabla1: Factores de riesgo relacionados con AINEs

- Edad avanzada;
- Terapéutica anticoagulante;
- Administración concomitante de costicorteroides;
- Dosis elevadas de AINEs:
- Severidad de la patología reumatológica (AR);
- Cardiopatía u otras enfermedades concomitantes;
- Duración de la administración de AINEs.

Debe destacarse que el consumo de ácido acetil salicílico (AAS), aún en las dosis utilizadas para la profilaxis de eventos cardiovasculares, aumenta de manera significativa el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA). De esta manera, el uso concomitante de AINEs es un factor agravante adicional para el desarrollo de sangrado digestivo en pacientes que consumen AAS a bajas dosis.

Con el objetivo de disminuir el riesgo de eventos GI asociados con la administración de AINEs, se han elaborado algunas estrategias que se presentan en la siguiente tabla (Tabla 2):

Tabla2: Estrategias para reducir el riesgo de eventos clínicos GI

- Utilizar, de ser posible, analgésicos como acetaminofeno (paracetamol);
- Emplear las dosis de AINEs más bajas y efectivas;
- Al utilizar AINEs tradicionales, considerar aquellas drogas con menor riesgo potencial;
- Utilizar inhibidores específicos de COX-2 en pacientes con alto riesgo clínico;
- Utilizar coterapia GI (inhibidores de la bomba de protones -IBP- ó misoprostol) en: - pacientes que reciben AINEs tradicionales o AAS a baja dosis,- pacientes que reciben inhibidores de COX-2 con complicación GI anterior.

Los bloqueantes de los receptores H-2, administrados en dosis convencionales, no han demostrado ser efectivos en reducir el riesgo de úlceras gástricas y, por lo tanto, no deberían ser utilizados en la profilaxis de las mismas. Diferentes estudios endoscópicos han evidenciado que los IBP (Lanzoprazol, Omeprazol) administrados una vez por día ó misoprostol 200 ug, 4 veces por día determinan una significativa disminución de la aparición de úlceras gástricas y duodenales.

El uso de los inhibidores específicos de COX-2 ha determinado una disminución significativa de la ocurrencia de úlceras gastroduodenales endoscópicas frente a aquellas relacionadas con la administración crónica de AINEs tradicionales. Diferentes estudios prospectivos han indicado asimismo que estos nuevos fármacos reducen de manera significativa los eventos clínicos GI, incluyendo HDA, comparados con los AINEs "clásicos". Sin embargo, su uso se ve limitado por el elevado costo de los mismos, aunque se considera que la relación costo-efectividad de los inhibidores de COX-2 se halla incrementada en pacientes de "alto riesgo". Debe destacarse que estos individuos presentan tasas elevadas de internaciones por eventos GI severos y utilizan frecuentemente  costosas co-terapias profilácticas (IBP, misoprostol, etc).

Los pacientes con bajo riesgo de eventos clínicos GI podrían recibir AINEs tradicionales en tanto aquellos con situaciones clínicas de "alto riesgo"  se podrían beneficiar con la administración de inhibidores específicos de COX-2. Estos últimos, deberían recibir co-terapia en el caso de requerir AAS para la prevención de eventos cardiovasculares. Generalmente, se utilizan IBP (Lanzoprazol, Omeprazol) dado que el misoprostol requiere varias tomas diarias, origina diferentes efectos adversos GI y no se halla disponible en nuestro medio como monodroga.

Por último, se presenta un algoritmo sugerido para el manejo del riesgo GI asociado con la administración de AINEs:

- Si el paciente presenta alguna indicación para recibir una droga antiinflamatoria, debemos preguntarnos si necesitará del efecto analgésico ó del antiinflamatorio.

- Si este último no es requerido, se puede utilizar acetaminofeno (paracetamol).

- Si se necesita el efecto antiinflamatorio, habrá que preguntarse si existen factores de riesgo.

- Si no los hay, se pueden utilizar AINEs. }

- Si, por el contrario, estos factores están presentes, debe averiguarse si el paciente se hallaba bajo tratamiento con IBPs por alguna otra patología del tracto GI "alto".

- Si el paciente no estuviese recibiendo IBPs, debe evaluarse su administración, de acuerdo a la sintomatología del paciente.

* Departamento de Medicina del Hospital Bonorino Udaondo.