La queratolisis punteada es una dermatosis benigna que ocurre en la piel plantar. Se presenta un hombre con lesiones en talones de los pies de varios meses de duración. Estas lesiones plantares eran asintomáticas sin presencia de mal olor ni hiperhidrosis. El paciente practica natación frecuentemente. El exámen cutáneo de los talones muestra engrosamiento de la piel con grietas y pits en el área central. Las áreas laterales de la piel afectada mostraban pits símil cráter bien delimitados. La parte lateral del talón muestra morfología típica de queratolisis punteada. Se estableció el diagnóstico de queratolisis punteada.

Se prescribió mupirocina al 2% dos veces por día en ungüento como monoterapia. Se observó resolución completa a las tres semanas de tratamiento, y luego discontinuó la medicación. El seguimiento a las 8 semanas luego de la presentación inicial confirmó la resolución completa de la queratolisis punteada en ambos pies.

La queratolisis punteada es una infección superficial de la piel que se presenta más comúnmente en ambientes templados, con oclusión como los pies. Esta enfermedad se presenta en todo el mundo en áreas tropicales donde los altos niveles de humedad son mayores y tienen el hábito de deambular descalzos.
La queratosis punteada no tiene predilección por edad ni raza, es más común en hombres que en mujeres.

El predominio masculino es causado por los factores de riesgo para la queratolisis punteada como hiperhidrosis y ocupaciones o actividades de deporte que requieren el uso de calzado cerrado. La queratolisis punteada generalmente se presenta como pits circulares en plantas.

Las lesiones son superficiales (1-2 mm de profundidad) con un diámentro de 0.5-7 mm, simulando una apariencia perforada de la piel. Pueden observarse collaretes en palmas, que es una localización rara de la queratolisis punteada. La progresión puede ocasionar erosiones y maceración de la piel. Aunque no se asocia con dolor ni disconfort, la queratolisis punteada puede producir una sensación de quemazón, prurito y sensibilidad. Aquellos pacientes que presentan lesiones más sintomáticas típicamente presentan mayor eritema y placas gruesas.

La mayoría de los pacientes reportan mal olor, hiperhidrosis de los pies. La lámpara de Wood no muestra fluorescencia rojo coral. Sin embargo, su presencia puede sumar en el diagnóstico. Se puede realizar cultivo de las lesiones, pero cada organismo involucrado requiere un cultivo en agar especial. Las biopsias no se realizan de rutina. Si se realiza, la tinción con hematoxilina y eosina muestra organismos en el estrato córneo con inflamación dérmica. La microscopía electrónica revela bacterias con un halo entre los espacios del estrato córneo. El diagnóstico diferencial incluye eccema, hiperqueratosis, queratolisis exfoliativa, verruga plantar, poroqueratosis, tinea pedis, tungiasis. La queratolisis punteada es causada por bacterias gram positivas: especie Corinebacterias, Kytococus sedentarius (Micrococo sedentario) y Dermatophilus congolensis.

La presencia de especies de Corinebacterium es muy común en la queratolisis punteada. Sin embargo, todas estas bacterias tienen enzimas queratolíticas que permiten la invasión dentro del espacio córneo, produciendo los pits plantares característicos. El calor, la humedad y el ambiente oclusivo en los que estos organismos viven se piensa que promueven la proliferación bacteriana y degradación de queratina.

Previamente se pensaba que la hiperhidrosis sería el factor predisponerte principal para la infección; por lo que reducir la sudoración es la terapia principal. Sin embargo, investigaciones mas recientes determinaron que la hiperhidrosis en queratolisis punteada resulta de una infección bacteriana que induce hiperfunción de la glándula sudorípara écrina.
El tratamiento de la queratolisis punteada es generalmente dirigido al tipo de microorganismo bacteriano presente.

Se utilizan generalmente antibióticos orales o tópicos o una combinación de ambos (tabla 1). La mupirocina es un antibiótico tópico que generalmente se utiliza para tratar infecciones por Estreptococo y Estafilococo, incluyendo el Estafilococo meticilino resistente. Según el conocimiento de los autores, existen sólo dos reportes en los que se utiliza mupirocina al 2% en ungüento como monoterapia para el tratamiento de queratolisis punteada.

En 1996, Vasquez-Lopez y Perez Olivia reportaron el manejo exitoso de cuatro pacientes con queratolisis punteada severa. Eran trabajadores industriales que usaban calzados cerrados y manifestaban hiperhidrosis, presentándose con queratolisis punteada con erosiones. Los tratamientos tópicos convencionales no mejoraron la enfermedad. Luego de iniciar mupirocina en ungüento, las manifestaciones desaparecieron en los cuatro pacientes.

Varios años posteriores, Argomániz y Castillo reportaron un caso de queratolisis punteada en un hombre de 33 años. Presentaba antecedentes de mal olor e hiperhidrosis en los pies por varios años. Los hallazgos eran compatibles con queratolisis punteada con maceración. El paciente mejoró significativamente luego de dos semanas de tratamiento con mupirocina tópica aplicada dos veces al día.
Los autores decidieron tratar al paciente presentado con mupirocina en ungüento como monoterapia. Las lesiones resolvieron completamente en 3 semanas y no recurrieron durante el seguimiento.
La queratolisis punteada presenta pits símil cráter en plantas y se asocia a infecciones con Corinebacterium, Kytococcus sedentarius, o Dermatophilus congolensis. El manejo típicamente incluye antibióticos tópicos y/u orales.

La mupirocina al 2% en ungüento ocasiona una rápida resolución de la dermatosis; y provee de un emoliente tópico para los pacientes sin hiperhidrosis asociada. Podría ser considerada como tratamiento de primera línea para la queratolisis punteada.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

La queratolisis punteada es una dermatosis benigna que ocurre en la piel plantar. Se describe un hombre con queratolisis punteada tratado exitosamente con mupirocina al 2% en ungüento como monoterapia.
Se observó la resolución completa de la queratolisis punteada luego de la aplicación de dos veces por día de mupirocina al 2% en ungüento por 3 semanas. No hubo recurrencia en la visita de seguimiento a las 6 semanas posteriores. Existen varios tratamientos tópicos y orales disponibles para el tratamiento de la queratolisis punteada. Se debería considerar a la monoterapia con mupirocina al 2% en ungüento como un tratamiento primario alternativo para la queratolisis punteada.

Tabla 1. Antibióticos en queratolisis punteada.

Figura 1. Vistas distantes (a) y cercanas (b) de queratolisis punteada en planta izquierda. La vista lateral muestra la morfología típica de la queratolisis punteada con pits símil cráter bien delimitada. El área central muestra piel amarillenta engrosada con depresiones lineares y redondeadas.

Figura 2. Vistas distantes (a) y cercanas (b) de talón izquierdo en la misma persona luego de 3 semanas de tratamiento con mupirocina al 2% en ungüento. Existe una resolución completa de la queratolisis punteada.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello