Staphylococcus aureus (SA) es una de las principales bacterias causantes de queratitis en el mundo. Está considerada como la especie de staphylococcus más virulenta. Casi un tercio de la población está colonizada por SA, lo que aumenta el riesgo de infecciones oculares asociadas. Cualquier violación de la barrera epitelial como uso de lentes de contacto y otros traumas que puedan provocar una lesión corneal, necesitan un tratamiento agresivo con antibióticos tópicos.

SA se ha convertido en una amenaza importante para la salud pública debido a la tendencia a desarrollar resistencia a los antibióticos. Por definición, SARM es resistente a todos los antibióticos betalactámicos como oxacilina, nafcilina, dicloxacilina y cefazolina. Se ha informado aumento de las infecciones oculares por SARM con consecuencia como perforación de córnea, desintegración del colgajo luego de cirugía refractiva, celulitis y endoftalmitis. Los estudios publicados han indicado que la mayoría de las manifestaciones oculares de SARM no suelen afectar la visión.

Generalmente, se comienza con un tratamiento empírico de la queratitis bacteriana antes de obtener el resultado de cultivos en laboratorio. Para úlceras de menos de 2 mm, los profesionales no suelen realizar cultivos antes de comenzar con un antibiótico de amplio espectro. Dado que los patrones de resistencia microbiana pueden variar de un año a otro y según la región geográfica, es importante la realización de estudios anuales locales como guía para el tratamiento de la queratitis bacteriana.

La finalidad del presente análisis fue comparar la prevalencia, distribución y patrones de resistencia in vitro de aislados de queratitis por SARM y SASM con los antibióticos oftálmicos comúnmente utilizados en una retrospectiva de 20 años. Nuestra hipótesis fue que SARM y SASM diferirán en los patrones de resistencia y que SARM habrá aumentado significativamente la resistencia a todos los antibióticos probados excepto a la vancomicina.

Paciente y métodos:
Se realizó una revisión de los resultados de susceptibilidad de 122 aislados de queratitis por SARM y 276 aislados de queratitis por SASM, entre enero de 1993 y noviembre de 2012. La prueba de susceptibilidad para cada aislado de SA fue realizada utilizando método de Kirby-Bauer para cefoxitina, bacitracina, cefazolina, ciprofloxacina, gatifloxacina, gentamicina, moxifloxacina, ofloxacina, polimixin B, sulfametoxazol, tobramicina y trimetoprima.

La cuestión sobre la mayor virulencia que la resistencia a la meticilina podría conferir a SA se ha convertido en un tema de álgido debate en la literatura médica. Sin embargo, consideramos que la virulencia de SARM está exagerada en la literatura ya que solo en las infecciones más graves se pide cultivo y se informan.

La vancomicina está considerada como la regla de oro en el tratamiento de la queratitis por SARM. Sin embargo, como antibiótico fortificado, dicha droga está lejos de ser lo ideal por su costo, toxicidad, corta vida media y la necesidad de refrigeración. Asimismo, la vancomicina es menos bactericida que los betalactámicos, lo que podría ser importante con respecto a la aparición de SARM con menos susceptibilidad a glucopeptidos. Aunque el riesgo de resistencia sistémica a partir de antibióticos tópicos es mínimo, se ha informado mayor resistencia extraocular con el uso de tetraciclina tópica para tratar tracoma. Afortunadamente, no se ha informado ningún caso de cultivo de SA resistente a la vancomicina hasta ahora.

En el presente estudio, la prevalencia de queratitis por SARM ha ido aumentando durante el periodo del estudio, como lo informan reportes en todo el mundo. SARM mantuvo una mejor susceptibilidad in vitro a sulfametoxasol, bacitracina, gentamicina y trimetoprima que a las fluoroquinolonas. Sorprendentemente, SARM mostró menor susceptibilidad a la gentamicina que la esperada (85,94%) dado que un estudio de 1993 a 2010, en la misma institución mostró 100% de susceptibilidad. Aunque estos resultados difieren con los de algunos otros estudios, creemos que las diferencias reflejan las variaciones regionales y de población.

Se ha informado una mayor resistencia microbiana a las fluoroquinolonas, el tratamiento monodroga más utilizado contra la queratitis bacteriana. En este estudio la susceptibilidad de las fluoroquinolonas también fue mala. La resistencia, en general, se mantuvo más elevada en las fluoroquinolonas más “antiguas” (ciprofloxacina y ofloxacina) que en las más nuevas (moxifloxacina y gatifloxacina).

Nuestros resultados reflejaron el aumento en la popularidad de moxifloxacina y gatifloxacina, desde 2003, para el tratamiento de queratitis bacteriana. Creemos que los antibióticos como trimetoprima, sulfametoxasol, bacitracina y gentamicina tienen mejor susceptibilidad debido a que son menos populares que las fluoroquinolonas.

Los bajos niveles de resistencia in vitro contra un antibiótico no necesariamente coinciden con una mala eficacia clínica. La concentración de los antibióticos es mayor en el tejido ocular que en los tratamientos sistémicos. Además los estudios in vitro no toman en cuenta la farmacocinética como la excelente penetración en la cornea de las fluoroquinolonas de cuarta generación. Es probable que haya una sobreestimación de los índices de resistencia en laboratorio.

Tampoco se tienen en cuenta en un estudio in vitro, las dosis, inmunidad local y cumplimiento con el tratamiento por parte del paciente. No obstante, los estudios in vitro son la regla para determinar la resistencia a los antibióticos.

Con la aparición de antibióticos de amplio espectro, como las fluoroquinolonas, los oftalmólogos se sienten más cómodos al indicar antibióticos para pequeñas úlceras sin el apoyo de laboratorio.

Conclusiones:

La selección empírica de antibióticos debe guiarse por estadísticas regionales y el tratamiento debe optimizarse mediante susceptibilidades de laboratorio y respuesta al tratamiento contra la queratitis bacteriana. Los datos obtenidos avalan la hipótesis de que SARM y SASM difieren en los patrones de resistencia. Los aislados de SARM han incrementado significativamente la resistencia a todos los antibióticos con respecto a SASM, con la excepción de polimixina B y vancomicina. Finalmente, aunque la vancomicina es la primera opción de tratamiento en casos de queratitis por SARM, estos resultados sugieren que otros antibióticos tópicos comúnmente utilizados como sulfametoxasol, trimetoprima, gentamicina y bacitracina podrían ser considerados con el apoyo de laboratorio. Debe evitarse el uso empírico de fluoroquinolonas de segunda generación en el tratamiento de queratitis por SARM.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea