Introducción
A pesar de los avances en el tratamiento para el salvamiento de la extremidad, las amputaciones de la extremidad inferior continúan siendo un desafío sustancial en la atención de la salud. En los Estados Unidos, por ejemplo, hay más de 1.6 millones de amputados y se proyecta que ese número será el doble para el año 2050 [1]. Existe una gran variabilidad en la incidencia global de amputaciones, que varía entre 0,4 y 115 amputaciones por cada 10.000 habitantes [2]. No obstante, tranquilizadoramente, las tasas de amputación no han aumentado en varias décadas, debido posiblemente a mejores estrategias preventivas, quirúrgicas y médicas [3].
De los numerosos factores de riesgo que resultan en un requerimiento de amputación en un paciente, la diabetes es el más prominente y afecta a 1 de cada 3 británicos y casi a la mitad de los amputados australianos [4]. Los amputados diabéticos tienen un mayor riesgo de falla cardíaca, amputación adicional y muerte que los amputados no diabéticos [5].
Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no se han publicado previamente reportes caracterizando las amputaciones de la extremidad inferior en Canadá. El objetivo de este estudio fue investigar las tendencias en las amputaciones de la extremidad inferior entre los pacientes canadienses y describir los resultados clínicos asociados.
Métodos
Se analizó la base de datos del Canadian Institute for Health Information (CIHI) Discharge Abstract Database para los años 2006-2009, para identificar todas las amputaciones de la extremidad inferior.
Criterios de inclusión y exclusión
El análisis incluyó los registros de pacientes adultos agudos (edad ≥ 18 años) internados, que tuvieron una amputación por arriba o por debajo de la rodilla por isquemia o enfermedad maligna, en un hospital canadiense (excluyendo la provincia de Quebec, que no participa en la base de datos del CIHI). Sólo se incluyeron las admisiones primarias por amputación en el análisis. El análisis excluyó a los pacientes pediátricos y de trauma, y a los encuentros ambulatorios.
Identificación de los pacientes
Para identificar a los pacientes se consultaron en la base de datos del CIHI los códigos “1.VC.93” (amputaciones femorales, que incluye a todas las amputaciones por arriba de la rodilla) y “1.VQ.93” (amputaciones tibiales y peroneas, que incluye a todas las amputaciones por debajo de la rodilla, pie y dedos) de la Canadian Classification of Health Interventions (CCI), en cualquier posición dentro de los campos de intervención, y los códigos “E.10-E.14” (diabetes mellitus) o “C00-C97” (neoplasias malignas) de la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems¸10º revisión canadiense (ICD-10-CA), en cualquier posición dentro de los campos de diagnóstico.
Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas fueron generadas para las variables continuas y categóricas. En donde fue apropiado, se estratificó el análisis por el tipo de cirujano que realizó la amputación inicial: vascular, ortopédico, general u “otro”. La categoría “otro” comprendió principalmente a cirujanos plásticos y podólogos.
Se desarrollaron modelos multivariables de regresión logística para identificar los factores asociados con estadía hospitalaria prolongada (> 7 días) después de la amputación primaria, el egreso al hogar y la muerte en el hospital.
Los modelos de regresión fueron controlados por: tipo de cirujano que efectuó la amputación inicial (categoría de referencia: cirujano vascular); sexo femenino, tipo de hospital (académico vs comunitario); provincia (referencia: provincia de Ontario); tipo de amputación (categoría de referencia: amputación por debajo de la rodilla); diabetes mellitus; hipertensión; enfermedad cardíaca isquémica (ECI); insuficiencia cardíaca congestiva (ICC); hiperlipidemia; y si el paciente fue sometido a reamputación en la misma admisión. Debido a los números relativamente pequeños, se analizaron pacientes de Yukon, Territorios del Noroeste y Nunavut, como parte de una única categoría de “territorios del norte”. Se consideraron los resultados como significativos con una p < 0,05.
Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa estadístico SAS versión 9.3 (SAS Institute Inc.). Se obtuvo la aprobación para el estudio del CIHI´s Privacy, Confidentiality and Security Committee y del comité de ética investigativa de la University Health Network de la Universidad de Toronto. La investigación se llevó a cabo utilizando una base de datos hecha anónima sobre miles de amputados y, por lo tanto, la obtención del consentimiento individual de los pacientes no se consideró necesaria.
Resultados
Un total de 5.342 amputaciones primarias del miembro inferior fueron identificadas en el conjunto de datos. De ellas, 1.382 amputaciones fueron realizadas en 2006, 1.382 en 2007, 1.288 en 2008 y 1.290 en 2009. Los pacientes fueron tratados en 207 hospitales diferentes a través de Canadá. La mayoría de las amputaciones (53%) tuvo lugar en Ontario, la provincia más populosa de Canadá, seguida por la Columbia Británica (12%) y Alberta (10%). La mayoría de los pacientes fueron hombres y mayores de 85 años de edad. La mayoría (96%) fueron diabéticos y la mayor parte (65%) fue sometida a amputaciones por debajo de la rodilla. Las amputaciones se llevaron a cabo a una mediana de 3 días después de la admisión del paciente en el hospital.
Las complicaciones diabéticas incluyeron úlceras isquémicas y neuropáticas secundarias a diabetes tipo 2 en el 81% de los pacientes, seguidas por úlceras diabéticas “inespecíficas” en diabetes de tipo 1 en el resto de los pacientes. Mientras que los tumores de la extremidad inferior fueron responsables por sólo el 3% de todas las amputaciones de la extremidad inferior, la mayoría de aquellas (88%) fue realizada por cirujanos ortopédicos.
Los pacientes que requirieron una reamputación fueron sometidos más frecuentemente a una amputación por debajo de la rodilla (61%). La amputación por encima de la rodilla fue efectuada en el 22% y la del pie en el 14% de los pacientes con reamputaciones. Amputaciones adicionales en la misma admisión fueron requeridas en 537 (19%) pacientes.
La mediana de la duración de la estadía hospitalaria varió con el tipo de cirujano que realizó el procedimiento. Los pacientes de cirugía vascular fueron admitidos por una mediana de 16 días, los de ortopedia 17 días, los de cirugía general 19 días y los de otros cirujanos 21 días. Los pacientes que requirieron reamputación pasaron una mediana de 37 días en el hospital.
Una gran proporción de los pacientes (44%) fue enviada a una institución con cuidados médicos a largo plazo, mientras que el 21% fue internado en otra institución y el 27% fue egresado a su hogar. La mortalidad global hospitalaria fue del 9%. Los pacientes que requirieron una reamputación y los que no la requirieron, tuvieron ambos un 9% de mortalidad.
Los factores asociados con una estadía hospitalaria prolongada (> 7 días) fueron: amputación realizada por un cirujano general; amputación realizada en las provincias de Newfoundland y Labrador, New Brunswick o Columbia Británica; antecedentes de diabetes, hipertensión, ECI, ICC o hiperlipidemia; y reamputación en la misma admisión. Los factores que protegieron en contra de una estadía hospitalaria prolongada incluyeron la realización del procedimiento en la provincia de Saskatchewan y la amputación por encima de la rodilla.
Los factores asociados con el egreso al hogar en lugar de a otra institución de atención médica después de una amputación de la extremidad inferior incluyeron: ser paciente de un cirujano general (odds ratio [OR]: 1,2; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,02-1,5); amputación realizada en las provincias de Newfoundland y Labrador (OR: 3; 95% IC: 2,2-4,2), Nueva Escocia (OR: 1,5; 95% IC: 1,2-2,1), New Brunswick (OR: 1,5), Manitoba (OR: 1,7; 95% IC: 1,3-2,1), Saskatchewan (OR: 1,6; 95% IC: 1,2-2,1), o Columbia Británica (OR: 2,7; 95% IC: 2,3-3,3); duración prolongada de la estadía hospitalaria (OR: 1,7; 95% IC: 1,5-2); y antecedentes de diabetes (OR: 1,2; 95% IC: 1,4-2,8).
Los factores asociados con la muerte en el hospital después de una amputación de la extremidad inferior incluyeron: ser paciente de un cirujano ortopédico (OR: 1,4; 95% IC: 1,1-1,8); edad avanzada (OR: 1,02; 95% IC: 1,01-1,03); ser sometido a una amputación en las provincias de Newfoundland y Labrador (OR: 1,7; 95% IC: 1-2,8), Isla del Príncipe Eduardo (OR: 2,7; 95% IC: 1,1-6,9); Nueva Escocia (OR: 1,7; 95% IC: 1,1-2,6), New Brunswick (OR: 2; 95% IC: 1,2-3,3), o Columbia Británica (OR: 1,6; 95% IC: 1,2-2,1); amputación por arriba de la rodilla (OR: 2,1: 95% IC: 1,7-2,6); y antecedentes de ECI (OR: 3; 95% IC: 2,4-3,7) e ICC (OR: 2,5; 95% IC: 1,9-3,2).
Discusión
El 81% de los pacientes fue sometido a una amputación de la extremidad inferior por complicaciones diabéticas
Los resultados de este trabajo demuestran una variabilidad dependiente del cirujano y de la región en la obtención de resultados asociados con las amputaciones de la extremidad inferior en Canadá.
Indicaciones para la amputación
El 81% de los pacientes, en el conjunto de datos analizado, fue sometido a una amputación de la extremidad inferior durante una admisión hospitalaria por complicaciones diabéticas. Sin embargo, el número real es probablemente más alto, dado que otros diagnósticos de ingreso, tales como enfermedad de la piel, infección y enfermedad cardiovascular, pueden también haber sido secundarios a la diabetes.
Los hallazgos de este trabajo son consistentes con las proporciones previamente reportadas de amputaciones debidas a complicaciones diabéticas, con un rango entre el 25% y el 90%, globalmente [6]. En consecuencia, la importancia de un apropiado apoyo externo para esos pacientes no se puede exagerar.
Un reporte reciente de Brooke y col. [7], demostró que los pacientes que recibieron un manejo externo de alta calidad para su diabetes tuvieron un mayor salvamiento de la extremidad y bajas tasas de readmisión post amputación.
Aproximadamente el 3% de los pacientes fue sometido a amputación por enfermedad maligna de la extremidad inferior. Los diagnósticos de admisión más frecuentemente relacionados con malignidad fueron: “neoplasia maligna del tejido conectivo y blando de la extremidad inferior, incluyendo cadera” (34%), “neoplasia maligna de huesos largos de la extremidad inferior” (21%), “neoplasia maligna de la piel de la extremidad inferior, incluyendo cadera” (10%) y “neoplasia maligna secundaria de hueso y médula ósea” (10%).
Sin embargo, el número real de amputaciones de la extremidad inferior realizadas por enfermedad maligna es probablemente más alto, dado que la base de datos utilizada por los autores no incluye las amputaciones pediátricas. Los tumores malignos del hueso, tales como el osteosarcoma y el sarcoma de Edwing, son responsables por el 6% de todas las enfermedades malignas diagnosticadas en pacientes menores de 20 años, y dos tercios de ellos ocurren en las extremidades inferiores [8].
La mayoría de las amputaciones realizadas por cirujanos generales (81%) y ortopedistas (58%) fueron hechas en hospitales comunitarios, mientras que la mayoría de las amputaciones realizadas por cirujanos generales (67%) fueron realizadas en centros académicos. Eso se debe probablemente a que la cirugía vascular en Canadá está concentrada cada vez más en hospitales terciarios y centros grandes de referencia, muchos de los cuales están afiliados a universidades. En consecuencia, en los hospitales de comunidad, sin un apoyo rápidamente disponible de cirugía vascular, las amputaciones son realizadas más probablemente por cirujanos generales y ortopedistas.
Reamputaciones en la misma admisión
Aproximadamente el 10% de los pacientes requirió otras amputaciones en la misma admisión. De ellos, 41% fueron pacientes de cirugía vascular, mientras que los pacientes de ortopedia y cirugía general fueron responsables, cada uno, por el 28% de las reamputaciones. En ausencia de puntajes de morbilidad de los pacientes, dentro del conjunto de datos utilizado por los autores, los mismos hipotetizaron que ello es probablemente un reflejo del peor estado de salud entre los amputados de cirugía vascular, más que por diferencias significativas en los resultados técnicos entre las distintas especialidades quirúrgicas.
Los resultados de los autores son levemente inferiores a la tasa de reoperaciones del 13% reportada por Aulivola y col. [9], en una población de amputados de la extremidad inferior. Los predictores previamente descritos del fallo del muñón en la amputación por debajo de la rodilla, incluyen la ausencia de pulso poplíteo y la presencia de dolor de reposo en la pantorrilla, la pérdida de tejido en el pie, el trauma postoperatorio del muñón y la infección de la herida [10]. Similarmente, los antecedentes de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y deterioro de la deambulación, predicen también una falta de éxito después de la amputación por debajo de la rodilla [11].
Duración de la estadía hospitalaria
Numerosos factores predicen una estadía hospitalaria prolongada (> 7 días) después de la amputación de la extremidad inferior. Los pacientes de cirugía general tuvieron 1,5 veces más probabilidad de permanecer por más tiempo en el hospital que los pacientes de cirugía vascular. Los autores hipotetizaron que eso se debe a que las amputaciones comprenden una proporción más pequeña en la práctica de un cirujano general en Canadá, que en la práctica de los cirujanos vasculares y ortopédicos.
En consecuencia, los equipos de cirugía general tienen probablemente menos experiencia con los complejos requerimientos de egreso de los amputados, lo que puede explicar porqué sus pacientes pasan más tiempo postoperatorio en el hospital. Asimismo, los cirujanos generales pueden estar haciendo las amputaciones en hospitales más pequeños sin acceso a los recursos de egreso disponibles en los centros más grandes.
Las amputaciones efectuadas en ciertas provincias fueron predictivas de estadías hospitalarias más largas y más cortas que las realizadas en Ontario. Esa tendencia puede ser explicada por las variaciones regionales en el acceso al hospital y los recursos post egreso, tales como facilidades para rehabilitación y apoyo comunitario post egreso, dado que la provisión de atención de la salud es primariamente responsabilidad de las provincias en Canadá.
La tendencia puede ser explicada también por las diferencias en las características demográficas y socioeconómicas a través del país. Las First Nations Canadians, por ejemplo, forman una gran proporción de la población en las provincias del centro y del oeste y tienen una carga desproporcionada de cuestiones sociales y problemas de salud, comparado con el resto de la población [12]. Contrariamente, los inmigrantes más recientes en Canadá se han asentado en Ontario y provenían del sudeste asiático y de la India, en donde la incidencia de diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular difiere de la del resto de la población canadiense [13].
Como era de esperar, los pacientes en el presente estudio con antecedentes de diabetes, hipertensión, ECI, ICC o hiperlipidemia, tuvieron la mayor probabilidad de tener una estadía prolongada en el hospital que los otros pacientes. Esos factores de riesgo son probablemente marcadores de la salud más mala de los pacientes que predicen los peores resultados post amputación. Un estudio de Hasanadka y col. [14], encontró que las comorbilidades médicas, tales como antecedentes de infarto de miocardio, ICC, apnea obstructiva crónica del sueño y uso de diálisis, predijeron complicaciones postoperatorias y mortalidad después de las amputaciones por encima y por debajo de la rodilla.
Interesantemente, los amputados por encima de la rodilla tuvieron mayor probabilidad de egresar más temprano del hospital que los amputados por debajo de la rodilla. Eso puede deberse en parte a que esos pacientes tienen una menor probabilidad de tener complicaciones postoperatorias de la herida impactando en la duración de su estadía hospitalaria. Varios estudios han mostrado que las amputaciones por arriba de la rodilla están asociadas con menores cuestiones en la cicatrización de la herida que las amputaciones por debajo de la rodilla [15-17].
Destino al egreso
La mayoría de los pacientes (65%) fue enviada a una institución para cuidados a largo plazo o internada en otra institución, mientras que una minoría fue enviada a su hogar (27%). Un estudio multicéntrico americano reportó similarmente que aproximadamente el 76% de los amputados fueron internados en una institución de rehabilitación o un centro con cuidados de enfermería, mientras que aproximadamente el 24% fueron enviados al hogar [18].
Los autores hallaron que mientras que la raza y sexo del paciente no impacta en el destino al egreso, los predictores de egreso al hogar versus instituciones con atención a largo plazo, incluyeron una edad más joven, estar casado, no haber residido previamente en un lugar con atención de enfermería y no haber experimentado ninguna complicación postoperatoria mientras estaba en el hospital.
Los autores del presente trabajo encontraron que los amputados de cirugía general tuvieron mayor probabilidad de ser enviados a su hogar que los otros pacientes. Hipotetizaron que ello se debe a la carga más baja de enfermedad en esos pacientes comparado con los amputados de cirugía vascular, aunque eso no pudo ser demostrado utilizando la base de datos que emplearon. Comparado con los pacientes en Ontario, los pacientes en varias otras provincias tuvieron también mayor probabilidad de ser enviados al hogar.
Las razones para ello no son claras y son probablemente secundarias a varios factores sistémicos que merecen una futura investigación. Finalmente, los pacientes que pasaron más de 7 días en el hospital tuvieron una mayor probabilidad de ser enviados a su hogar que a una institución de rehabilitación. Eso puede deberse a que algunos hospitales rehabilitan a los amputados mientras están internados más que transfiriéndolos a otra institución y luego son enviados al hogar después de haber completado su rehabilitación.
Mortalidad
El 9% de los pacientes falleció intrahospitalariamente en la misma admisión después de ser sometidos a una amputación de la extremidad inferior. No fue posible determinar las razones de la muerte en la base de datos, pero estudios previos han reportado una mortalidad del 6%-10% a los 30 días en esa población de pacientes [19-21]. Se ha demostrado que la mortalidad entre los amputados de la extremidad inferior aumenta con el grado de disfunción renal y es mayor en los pacientes dependientes de diálisis, en quienes se ha reportado una mortalidad a 30 días del 16% [22]. Los pacientes con diabetes han demostrado también tener el doble de riesgo de mortalidad postoperatoria después de una amputación de la extremidad inferior, comparado con los pacientes no diabéticos [5].
Los autores de este trabajo encontraron que los amputados por cirujanos ortopédicos tuvieron mayor probabilidad de morir en el hospital que los otros pacientes. Desafortunadamente, no es posible explicar adecuadamente ese hallazgo dada la falta de comorbilidad detallada del paciente y detalles hospitalarios de admisión, tales como las complicaciones postoperatorias.
Como era de esperar, los pacientes más añosos tuvieron una probabilidad mayor de morir en el hospital que los pacientes más jóvenes. Se encontró una mortalidad más alta en varias provincias comparadas con Ontario, lo que no puede ser explicado por el conjunto de datos empleado. El tener una amputación por encima de la rodilla también se asoció con un mayor riesgo de muerte, probablemente debido a la progresión de la aterosclerosis y de la diabetes en esos pacientes vulnerables.
Limitaciones
Varias consideraciones limitan la generalización de esos hallazgos. La base de datos empleada por los autores no incluye las amputaciones por traumatismo romo o penetrante y las pediátricas. Tampoco se tuvieron datos sobre las amputaciones menores, tales como las del hallux, que fueron realizadas de manera ambulatoria o en los consultorios de los médicos. El número anual de amputaciones menores a través de Canadá es ciertamente mayor que lo que fue reportado en este estudio, porque sólo se capturaron las amputaciones menores cuando un paciente fue admitido primariamente en un hospital de agudos para ser sometido a ese procedimiento, lo que excluyó del análisis a un gran número de pacientes que fueron sometidos al procedimiento de manera ambulatoria.
Asimismo, los pacientes de Quebec, la segunda provincia más populosa de Canadá, tampoco fueron incluidos. Desafortunadamente, los autores tuvieron datos muy limitados de la evolución hospitalaria de los pacientes, incluyendo los detalles operatorios o las complicaciones que desarrollaron durante la admisión, o si los pacientes habían sido sometidos a intentos previos de revascularización.
Finalmente, el análisis de la duración de la estadía debe ser interpretado con cautela, porque no fue posible determinar si las amputaciones en el conjunto de datos fueron realizadas electivamente o secundariamente a complicaciones que se desarrollaron durante la admisión en el hospital por otra condición, lo que podría haber resultado probablemente en una duración mayor de la estadía hospitalaria.
A pesar de esas limitaciones, este es – según el conocimiento de los autores – el primer reporte de las amputaciones de la extremidad inferior a través de Canadá y los resultados pueden ser de ayuda para brindar una dirección futura para estudios más detallados a los fines de explicar mejor las variables dependientes de la región y del cirujano en los resultados después de las amputaciones de la extremidad inferior.
Trabajo futuro
En el clima político actual en los Estados Unidos y Canadá, en donde el desempeño de los sistemas de atención de la salud está sujeto a un escrutinio cada vez mayor por agencias gubernamentales, aseguradores privados y público general, varios factores – tales como la mortalidad intrahospitalaria y la duración de la estadía – han emergido como indicadores importantes del desempeño para medir la calidad de las prestaciones médicas.
Este estudio ha identificado varios caminos para investigación futura de los pacientes sometidos a amputaciones de la extremidad inferior. Desde el punto de vista de los sistemas que brindan atención de la salud, podría ser útil analizar los hospitales con el desempeño más alto, en donde los pacientes experimentan las menores complicaciones postoperatorias y en donde son egresados de manera oportuna, para recoger las lecciones que sean generalizables a otras instituciones. Un estudio británico demostró que factores tales como el tipo de admisión del paciente, destino al egreso, tipo de hospital, especialidad del médico de admisión y región geográfica, fueron todos ellos predictores significativos de la duración de la estadía hospitalaria [23].
Conclusión
La mayoría de las amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior en Canadá es realizada por complicaciones diabéticas, pero la práctica y los resultados después de la amputación varían de acuerdo con la región y el tipo de cirujano realizando el procedimiemto. Es necesario un trabajo futuro para investigar las razones de esa variabilidad y para desarrollar iniciativas para mejorar la calidad de la atención médica a esa población vulnerable de pacientes.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi