Afortunadamente, hoy existen métodos para determinar la gravedad de los flotadores tanto estructuralmente (medición cuantitativa mediante ultrasonografía) como funcionalmente (sensibilidad de contraste). Esto permite tomar decisiones de manera científica y racional. Los últimos estudios indican que los flotadores pueden tener un impacto significativamente negativo sobre la calidad de vida. La dispersión de luz causada por los flotadores puede incrementar los efectos visuales asociados con luz centelleante, se logra una mejora de dicho efecto mediante vitrectomía realizada por flotadores.

La medición de la sensibilidad de contraste puede ser utilizada para complementar la evaluación de la agudeza visual. La probabilidad de que los flotadores del vítreo deterioran la sensibilidad de contraste fue comprobada utilizando el método de evaluación de la sensibilidad de contraste computarizado  Freiburg La sensibilidad de contraste de los pacientes se normalizó después de la vitrectomía y simultáneamente mejoró la calidad de vida de los pacientes.

En general, una vez diagnosticados, a los pacientes que se quejan por los flotadores, se les asegura que con el tiempo se adaptaran a dicho síntoma. En caso de pacientes en los que el síntoma persiste y resulta en deterioro de su calidad de vida existen dos tipos de tratamientos. Por un lado, extracción de flotadores mediante vitrectomía limitada, procedimiento sin suturas, y por el otro la vitreolisis con YAG láser, lo que en un futuro podría realizarse farmacológicamente.

La vitrectomía es definitiva, las opacidades del vítreo son extraídas permanentemente. El tratamiento láser rompe los flotadores dividiéndolos en partes pequeñas y la vitreolisis farmacológica en teoría disuelve los flotadores, pero esto aun no ha sido probado. La eficacia de la vitrectomía en caso de flotadores es altamente positiva. Aunque la agudeza visual no se ve gravemente afectada por la presencia de flotadores, varios estudios informaron una mejora de la agudeza entre 26 y 50% de los participantes en el estudio. Otro parámetro de la eficacia es la sensibilidad de contraste y las luces centelleantes. De acuerdo a las respuestas mediante cuestionarios, entre 85 y 100% de los pacientes están satisfechos con el procedimiento.

Las complicaciones que pueden surgir incluyen desgarros retinianos intra o postoperatorios, desprendimiento de retina, hemorragia coroidal y vetreorretinopatía proliferativa. Sin embargo la complicación más común es el desarrollo de cataratas. El riesgo de desgarros asociados con la vitrectomía podría aumentar cuando se induce el desprendimiento de vítreo posterior durante la cirugía.

La utilización de instrumentos más pequeños pareciera reducir el riesgo de complicaciones, también es importante considerar la opción de no inducir el desprendimiento del vítreo posterior para evitar desgarros retinianos con consecuencias en el largo plazo. Finalmente, algunos desgarros pueden ser persistentes por lo que es importante una meticulosa evaluación preoperatoria para identificar patologías retinianas antes de la cirugía.

La alteración de la presión intraocular es una complicación de la vitrectomía que puede conducir a hipotonía o hipertensión ocular. La hipotonía no es común y la hipertensión es poco frecuente, pero puede tratarse con medicación y generalmente se resuelve a las pocas semanas. Luego de vitrectomía es prudente realizar un monitoreo de la PIO y la morfología del disco óptico durante un largo plazo hasta que pueda descartarse el riesgo de glaucoma. Hasta el momento, los problemas de PIO no son significativos después de vitrectomía por flotadores.

Las cataratas después de vitrectomía en pacientes fáquicos son comunes y suceden en casi 53 a 76% de los casos. Pueden desarrollarse dentro de los dos años posteriores al procedimiento en pacientes de más de 50 años. La extracción dirigida de flotadores podría preservar relativamente el ambiente hipóxico y reducir la incidencia de cataratas.

La endoftalmitis es una complicación grave de cualquier cirugía intraocular, con malos resultados. El riesgo ha ido disminuyendo con el tiempo y es muy reducido (0,018 a 0,04%).

La vitreolisis mediante Yag láser se realiza apuntando el láser sobre las opacidades del vítreo visibles en la lámpara de hendidura. Normalmente solo se tratan las opacidades alejadas de la retina, por lo que no todos los flotadores pueden ser tratados con este procedimiento. A diferencia de la vitrectomía, es un procedimiento a ojo cerrado lo que evita el riesgo de endoftalmitis y no aumenta el riesgo de cataratas.

Como el Yag láser se apunta a las opacidades vítreas de colágeno, el ácido hialurónico no se ve afectado por la energía del láser. No es un procedimiento tan difundido como la vitrectomía, aunque cada vez se está utilizando más. Sin embargo, los estudios existentes sobre el tratamiento de flotadores con Yag láser carecen de una medición objetiva de los resultados, los cuales son variables debido a que refieren a la satisfacción subjetiva de los pacientes. Puede requerir entre una y seis sesiones y también hay distinta potencia utilizada en los láser y variación de la distancia de la retina. La heterogeneidad de los estudios disminuye el valor de los resultados informados.

En cuanto a las complicaciones, en los estudios publicados solo hubo un caso de uveitis y aumento transitorio de la PIO: Es importante la distancia de la retina y si hay un error de cálculo pueden existir problemas.

Hace dos décadas que se estudia un tratamiento no quirúrgico de los problemas vitreorretinianos. La ocriplasmina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de adhesión vitreomacular sintomática y por la Unión Europea para el tratamiento de tracción vitreomacular y agujeros maculares. Aunque existen algunas reservas por el efecto sobre zonulas y fotorreceptores, no se han observado problemas en los ensayos clínicos realizados con gran cantidad de pacientes en los últimos años.

Sería óptimo desarrollar un agente que disuelva o al menos rompa el colágeno, la molécula más ofensiva para la visión dentro del vítreo, especialmente cuando se entrecruza y adhiere. Los estudios deben monitorear cuidadosamente el efecto de la vitreolisis farmacológica ya que existen pruebas de que dicho tratamiento podría inducir flotadores en vez de disolverlos. En ensayos clínicos numerosos la incidencia de flotadores en pacientes tratados con ocriplasmina fue el doble que en los controles.

Conclusiones:

 Los flotadores de vítreo primarios pueden originarse en la miopía o en degeneración del vítreo asociada con la edad, los secundarios generalmente se deben a hemorragia de vítreo o uveítis, pueden ser muy sintomáticos y afectar la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad existen dos opciones de tratamiento la vitrectomía y el tratamiento Yag láser. La vitrectomía tiene buenos resultados con un perfil de riesgo bajo y satisfacción de los pacientes. El tratamiento Yag láser, no ha sido aprobado aún y los resultados informados varían, aunque las complicaciones son mínimas. Finalmente, en el futuro la vitrectomía será cada vez más simple o podría reemplazarse por una vitreolisis farmacológica, tratamiento menos invasivo para pacientes con flotadores.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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