Introducción

El Sistema Estomatognático (SE) es una unidad morfofuncional integrada y coordinada; constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares, dentales y articulares, como lo es la articulación temporomandibular.^{1, 2}

Las primeras referencias de la articulación temporomandibular provienen de Egipto, 3000 años a.n.e., haciendo solamente mención a los trastornos que producía, sin entrar a considerar su etiología. En el siglo V, a.n.e, Hipócrates describió un método para reducir la dislocación de la mandíbula, básicamente igual al que se emplea en la actualidad.³

Pero  no  fue  hasta  principios  de 1930 que las alteraciones patológicas de la ATM  adquirieron  importancia,   cuando  Goodfriend  publica  su trabajo  original  en 1933,  seguido   poco   después  por  el  trabajo   ampliamente  difundido  de Costen en 1934, definiendo el síndrome que lleva su nombre.^4,5

Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) son todas las alteraciones funcionales que pueden aparecer en el sistema masticatorio debido a agresiones a los elementos del mismo, lo cual conlleva a cambios cualitativos y cuantitativos.⁶

Estos trastornos pueden encontrarse en personas de avanzada edad con algún compromiso sistémico, ya que en el momento actual nos encontramos frente al crecimiento más veloz de la población mundial en la historia de la raza humana.

Sin embargo, en América Latina este crecimiento es heterogéneo y con grandes diferencias entre los países de esta región donde han ocurrido importantes avances en materia de salud en las últimas tres décadas. Como un indicador sintético de estos logros está el aumento de la esperanza de vida al nacer, que en las mujeres se ha incrementado; en 1950 era de 53.5 años, se incrementó a 72.4 años en el 2000 y se alcanzará 81.1 años para el 2050.^7,9

La menopausia, entendida como el cese permanente de las menstruaciones, es un evento fisiológico normal, uno más en una serie de modificaciones hormonales producto de la disminución de la actividad folicular ovárica. En este sentido, climaterio y menopausia se relacionan, mas no son sinónimos. Uno es un periodo, mientras que el otro es un evento puntual.^8,11-13

Climaterio es el período de tiempo en el que ocurre la transición de la etapa reproductiva a la no-reproductiva de la mujer. Se inicia alrededor de los 35 años y termina 15 años después.  Se divide en 2 períodos: perimenopausia y postmenopausia. ¹⁴

La Perimenopausia dura aproximadamente entre 1 y 2 años. Es la fase de cambios en el patrón menstrual que antecede y acompaña a la última menstruación o menopausia. ^2,14

La menopausia se define como el día en el que la mujer tiene su última menstruación, lo cual dura 24 horas. Para su diagnóstico se requiere un período de amenorrea mayor de 12 meses. Este término se confunde muchas veces con el climaterio. ^14,15

La Postmenopausia es la etapa de la vida femenina posterior a la menopausia, la que a su vez se subdivide en etapa temprana, precoz o inmediata, que incluye hasta los 5 años posteriores a la menopausia, y en etapa tardía o mediata que incluye el tiempo transcurrido de más de 5 años de la menopausia hasta los 64 años de la vida de la mujer. ^14,16

Síndrome Climatérico es el conjunto de síntomas y signos, de duración y presentación variable que se considera que es resultado de los cambios hormonales consecutivos a la menopausia.¹⁴

La comprensión y el tratamiento de los trastornos climatéricos fueron descritos por Fotengil planteando que es la mujer el único animal sobre la tierra agobiado por la menopausia.^17,19

Diversos estudios han observado que la mayoría de las mujeres experimentan la menopausia natural entre los 47 y 52 años. Sin embargo, investigaciones desarrolladas en distintas poblaciones sugieren que es “ecosensible”, es decir, que algunos factores de orden ecológico pueden intervenir y modular el momento en el que una mujer deja de menstrual de manera permanente.^{20, 21}

El Síndrome Climatérico se presenta con mucha frecuencia, estudios realizados en Cuba y España reportan una incidencia del 41 al 80%.^{22, 23}

Durante la transición menopáusica se presentan con frecuencia una serie de síntomas y transformaciones corporales, que se han asociado al desarrollo de distintas afecciones de salud.^13,24 Se señala que las mujeres también sufren con mucha más frecuencia Trastornos Temporomandibulares que los hombres en una relación de tres a uno a pesar de su origen multifactorial.^25-27

En cuanto a u etiología, clásicamente se han descrito causas locales  como maloclusiones, tratamientos ortodóncicos, desarmonías oclusales, hábitos parafuncionales o causas generales como enfermedades sistémicas, estrés emocional, trastornos del sueño, e inclusive factores genéticos; dándosele mayor significación a los factores oclusales, psicológicos y las combinaciones de los mismos.^28-31

Los factores psicológicos ansiedad y depresión pueden jugar un significativo papel en la etiología y mantenimiento de los TTM. ^{7, 8,32-34}

Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia no son muy exactos, pues varían dependiendo de las muestras elegidas y del método de valoración de los   TTM seleccionados.^35-39

Algunos estudios señalan que este trastorno es experimentado por al menos un tercio de la población mundial y más de dos millones de americanos presentan algún síntoma de esta alteración.^40,41

En Cuba los resultados también han sido muy variables: En la población de Matanzas (2006) una investigación reveló una prevalencia de los TTM de un 38,7%. Así mismo, otro realizado en Ciudad de La Habana en el 2007 con personas de 15 años y más mostró que los trastornos se presentaron en el 31,89 % de los examinados como síntoma y en el 47,33 % como signo.⁴²

Castillo en el 2008 reportó una prevalencia en la provincia Villa Clara que osciló entre 37,9 y 88,4%.¹⁶

En el 2010 se reportó en una investigación que muchos de los estudiados, con maloclusiones presentaron Trastornos Temporomandibulares.⁴³

Diversas investigaciones sugieren que hay diferencias en cuanto a la aparición de los Trastornos Temporomandibulares de acuerdo al sexo y la edad señalándose las mujeres como más susceptibles al dolor orofacial.^{26, 27, 44, 45}

La prevención de la disfunción temporomandibilar (DTM)  y el rápido mejoramiento de los individuos afectados tienen un notable impacto económico para el paciente al reducir el consumo de medicamentos, la utilización de determinados procedimientos terapéuticos (ultrasonido y laserterapia, entre otros), y además, por permitir la rápida incorporación del paciente a su puesto laboral.

Tomando gran importancia nuestro trabajo ya que al considerar la alta frecuencia de pacientes con TTM en nuestra consulta, donde los factores psicológicos y hormonales desempeñan un importante rol, entonces, durante el climaterio, las mujeres podrían ser más susceptibles a estos trastornos, pues el Síndrome Climatérico puede manifestarse de formas muy diversas, influyendo en las estructuras mio-articulares como la Articulación Temporomandibular. Partiendo así de la siguiente interrogante antes de realizar la investigación ¿Cuáles serán las características de los trastornos de la Articulación Temporomandibular en las mujeres climatéricas de edad mediana del consultorio #11 del Policlínico Docente Universitario “Vedado”?

Objetivo General:

♦ Caracterizar los Trastornos Temporomandibulares en las mujeres climatéricas de edad mediana del consultorio #11 del Policlínico Docente Universitario “Vedado”.

Objetivos Específicos:

♦ Identificar los signos y síntomas de los Trastornos Temporomandibulares.
♦ Identificar valores determinantes de la disfunción temporomandibilar (DTM)
♦ Determinar la clasificación del test de Krogh-Paulsen según patrón menstrual, periodo climatérico y severidad del Síndrome Climatérico.
♦ Identificar la asociación del test de Krogh-Paulsen con patrón menstrual y periodo climatérico.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en mujeres con Síndrome Climatérico pertenecientes al consultorio #11 del Policlínico Docente Universitario “Vedado”, perteneciente al municipio Plaza de La Revolución, La Habana. En el periodo comprendido de enero 2014 a enero 2015.

Universo:

Estuvo constituido por 200 mujeres climatéricas de edad mediana. Se trabajó con todo el Universo. Cumpliendo con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

 ♦ Todas las mujeres climatéricas que se encuentren en la vivienda con edad comprendida entre 45 y 59 años que deseen participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

♦ Antecedentes de traumas faciales y/o de la ATM.

♦ Enfermedades sistémicas y/o articulares diagnosticadas.

♦ Tratamiento con medicamentos analgésicos y/o antiinflamatorios.

♦ Presenten brechas de más de un diente.

♦ Presenten afectada la Dimensión Vertical Oclusiva.

♦ Presenten afectada la Guía Anterior.

► Métodos e instrumentos de recolección de datos.

La información necesaria se obtuvo mediante el interrogatorio y el examen físico y los datos fueron vaciados en un modelo de recolección de datos primarios confeccionado por los investigadores (Anexo 2). El examen físico se realizó en una silla, bajo luz natural y auxiliándonos de un espejo bucal.

Para determinar la severidad del Síndrome Climatérico se utilizó la escala de Pérez Piñero (Anexo 3), valorando los síntomas circulatorios, psicológicos, genitourinarios y los síntomas generales. Brindado un puntaje a cada síntoma para su posterior suma. El resultado se llevó a una escala individual para cada síntoma y otra escala general para todos.

Para determinar la presencia de signos y síntomas de Trastornos Temporomandibulares se aplicó el Test de Krogh-Paulsen (Anexo 4).

► Técnicas y procedimientos:

Se creó una base de datos en SPSS 11.5, con el estadígrafo X². El nivel de significación escogido es de 0.05, lo que determina una confiabilidad del 95%.  Para dar salida a los objetivos específicos se confeccionaron tablas de distribución de frecuencia absoluta y relativa.

► Parámetros éticos:

Para preservar los principios éticos de la investigación y por tratarse de un estudio de acción directa sobre el ser humano, las pacientes examinadas tuvieron la autonomía para decidir si participaban en la investigación o no mediante la firma del modelo de consentimiento informado (Anexo 1) y los TTM fueron tratados en la consulta para TTM en la Facultad de Estomatología.

► Variables:

• Patrón menstrual: Se consideró ciclos regulares cuando menstrúe todos los meses, sino serán irregulares y amenorrea cuando no lo haga.

• Período climatérico: Si está en la Perimenopausia, Menopausia o Posmenopausia.

• Severidad del síndrome climatérico: De acuerdo al puntaje obtenido en la Escala de Pérez Piñero.

• Clasificación del test de Krogh- Paulsen: Se considerará sano cuando no tiene ningún ítem del test de Krogh- Paulsen positivo, perturbación con un aspecto positivo, riesgo dos aspectos positivos y disfunción tres.

► Resultados

Se muestra en la (Tabla # 1) que no existieron irregularidades en el movimiento de abertura y cierre ni inestabilidad en RC y PMI, por lo que no se incluyeron. El chasquido o crujido fue el signo que más predominó.
 

X²: 36.8983                             GL: 6                                             p: 0.000
Tabla 2: Distribución de la clasificación del test de Krogh-Paulsen según patrón menstrual.

Se muestra en la (Tabla # 2) que el 48.8% de las examinadas con ciclos menstruales irregulares fueron clasificadas con disfunción. También es llamativo el hecho de que el 96% de las mujeres presentara algún indicio de Trastorno Temporomandibular. Siendo muy significativo el análisis ya que si tiene que ver el patrón menstrual con las categorías del test de Krogh- Paulsen.
 

Se muestra en la (Tabla # 3) que la mayoría de las mujeres se encontraban en la postmenopausia temprana para un 53.5% y en la postmenopausia tardía fue donde se identificó el mayor porcentaje de sanas. Siendo no significativo el análisis.

Se muestra en la (Tabla # 4) que las mujeres con un síndrome muy severo en el 73.5% presentaron disfunción y a su vez las clasificadas como sanas solo tuvieron una severidad leve o fueron asintomáticas. 

► Discusión de los Resultados

La mujer por su sexo va a tener un "condicionamiento de género", histórico y económico, en que concomitan responsabilidades biológicas y sociales que pueden producir una sobrecarga física y mental siendo un indicador socioeconómico.²¹

En los estudiados (Tabla 1) no existieron irregularidades en el movimiento de abertura y cierre ni inestabilidad en RC y PMI. El chasquido o crujido fue el signo que más predominó. Coincidiendo nuestros resultados con estudios realizados por Evis y Egid ^46,47 y Loprinzi ⁴⁸ donde afirman la presencia de signos y síntomas de TTM.

Existen reportes que vinculan la pérdida de estrógenos al pico de la menopausia con el desarrollo de osteoartritis, una enfermedad con alta prevalencia en mujeres que usualmente la desarrollan entre los 40 y 50 años.  Bajos niveles de estradiol y de uno de sus metabolitos, 2-hydroxyestrona estuvieron asociados con la osteoartritis a nivel de las rodillas.^{48, 49} Contribuyendo a la justificación del por qué hay signos y síntomas como el dolor en aquellas mujeres que se encuentran en el momento más alto de los cambios hormonales.

En cuanto a la clasificación del test de Krogh- Paulsen según patrón menstrual (tabla 2). Observamos que casi la mitad de las examinadas con ciclos menstruales irregulares fueron clasificadas con disfunción. También es muy llamativo el hecho de que casi todas las mujeres presentaran algún indicio de Trastorno Temporomandibular, afirmamos que esto puede ser debido al aumento del estrés en esa edad y a la disminución de las hormonas protectoras en el organismo de las estudiadas. Lo que nos incita a profundizar en el tema. De cualquier modo, los estudios en humanos de cambios de la tolerancia de la mujer y la sensibilidad al estímulo doloroso debido a cambios hormonales han mostrado resultados muy variables. El incremento del estrés aparentemente afecta los síntomas perimenopáusicos, aunque el mecanismo permanece desconocido.

Se obtuvo en la prueba de significación un resultado muy positivo, ya que si tiene que ver el patrón menstrual con las categorías del Test de Krogh- Paulsen.  Retomando el resultado de que casi la mitad de las mujeres con ciclos menstruales irregulares presentó la clasificación más grave, podemos entonces afirmar que a mayor irregularidad en la menstruación en esta etapa de vida más probabilidades tienen estas mujeres de ser clasificadas con la categoría más grave del test de Krogh- Paulsen.

Sumándose a todo este análisis, en la mayoría de las mujeres estudiadas que se encontraban en la posmenopausia temprana y en la posmenopausia tardía fue donde se identificó el mayor porcentaje de sanas (Tabla # 3). Pero en la prueba de significación no fue significativo el resultado. Por lo que se infiere que las diferencias observadas pueden ser debidas al azar o casualidad o características propias de los estudiados. Sumándose la ausencia de estudios publicados donde evalúen los mismos aspectos. 

Nuestros resultados muestran que la cantidad de mujeres con disfunción era mayor cuando el Síndrome Climatérico era muy severo (Tabla 4). Correspondiendo con un estudio similar realizado por Montero³¹ y colaboradores en el que concluyen que al aumentar la severidad del Síndrome Climatérico disminuyen las mujeres sanas. Diversos mecanismos se han propuesto para vincular el estrógeno y el estatus de la menopausia al dolor y las artralgias. Estos incluyen el impacto del estrógeno en el metabolismo araquidónico, el impacto en las uniones alteradas de los receptores y en las proteínas estructurales como el colágeno.⁵⁰

Por lo tanto se puede afirmar que si tienen trastornos de la Articulación Temporomandibulares las mujeres climatéricas estudiadas. Teniendo mayor o menor predilección por el patrón menstrual y severidad del Síndrome Climatérico.

► Conclusiones

♦ Los signos y síntomas que predominaron fueron el Chasquido o crujido seguido en cantidad del deslizamiento lateral, el dolor y el deslizamiento anterior.

♦ Casi todas las mujeres estudiadas presentaron algún indicio de Trastorno Temporomandibular. La mitad de las que tenían ciclos menstruales irregulares fueron clasificadas con disfunción, siendo muy significativos los resultados.

♦ La mayoría de las mujeres se encontraban en la postmenopausia temprana. En la postmenopausia tardía fue donde se identificó la mayoría de las sanas, siendo los resultados poco significativos.

♦ Las mujeres con un Síndrome Climatérico muy severo presentaron grandes signos de disfunción en su gran mayoría y a su vez las que solo tuvieron una severidad leve o fueron asintomáticas se clasificaron como sanas. 

♦Este trabajo fue publicado en IntraMed Journal Vol V, Nº1