INTRODUCCIÓN
En recién nacidos, niños y adolescentes la hipoxemia se asocia con un mayor riesgo de muerte, y es una complicación común de la bronquiolitis, neumonía, asma y otras enfermedades graves (por ejemplo sepsis) 1-4 La oximetría de pulso es una intervención de bajo costo que podría reducir la mortalidad infantil, de acuerdo con los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4, al permitir la detección temprana de la hipoxemia y mejorar el diagnóstico preciso, lo que aumenta la probabilidad de implementar rápidamente tratamiento efectivo.
A pesar del potencial de mejorar los resultados de salud, los oxímetros de pulso menudo no están disponibles, especialmente en entornos de bajos ingresos. Por ejemplo, sólo 38% de los hospitales terciarios de Nigeria y 3 de 22 hospitales de Kenia que proporcionan entrenamiento de prácticas médicas de tuvieron oxímetros de pulso en 2011 y 2012, respectivamente 5,6
Para promover el acceso, se han diseñado oxímetros de pulso para entornos de bajos ingresos, como el Lifebox, un oxímetro de bajo costo, portátil y resistente, que funciona con baterías.7 Otros diseños entregan resultados de oxímetros de pulso para teléfonos inteligentes, usando su propagación a las iniciativas de apoyo a las áreas de captación remotas. 8 Las iniciativas de apoyo a la captación de oxímetro de pulso incluyen el Proyecto Global de la OMS de oximetría de pulso, las donaciones de LifeBox, y la apelación de navidad de. 7 9 10
Los oxímetros de pulso identifican 20-30% adicional de los niños con hipoxia en comparación con el uso de los signos clínicos solamente
La evidencia sugiere que los oxímetros de pulso identifican 20-30% adicional de los niños con hipoxia en comparación con el uso de los signos clínicos solamente, por ejemplo, quejidos y depresión de la conciencia, que puede ser impreciso.1 11 Sin embargo, la evidencia de una asociación entre la hipoxemia y la mortalidad no es necesariamente evidencia de que la aplicación de la oximetría de pulso mejora los resultados, sobre todo teniendo una perspectiva amplia del sistema de salud, cuando las acciones del personal de salud, las características de los niños y las instalaciones de salud y los recursos adicionales, todos interactúan afectando los resultados.
En el complejo mundo de los sistemas de salud, la oximetría de pulso podría conducir a mejores resultados de salud y la eficiencia del sistema, y el uso reducido de recursos, ayudando a los trabajadores de la salud a diagnosticar oportunamente a los niños e iniciar el tratamiento, y a mejorar la precisión diagnóstica, evitando de este modo las admisiones y tratamientos innecesarios. Como alternativa, la oximetría de pulso podría dar lugar a ingresos innecesarios, tratamiento, derivaciones y / o retrasos en el alta, si los umbrales de admisión, derivación o intervención no son apropiadas.
A medida que aumenta la disponibilidad de la oximetría de pulso en los niveles de atención primaria y comunitaria en los países de bajos ingresos, la comprensión de las implicaciones del sistema de salud es cada vez más importante, particularmente, cómo impacta en los recursos el uso de la oximetría de pulso. En los países de altos ingresos, la guía para la detección de rutina con oximetría de pulso es inconsistente, y algunos sugirieron que no es util.12-17 El debate también se mantiene sobre las definiciones óptimas de hipoxemia, especialmente en la altura.2, 18-22
Por lo tanto, se revisó la evidencia sobre cómo impactaron los resultados con la introducción de la oximetría de pulso en la salud y uso de de servicios.
MÉTODOS
Los autores han abordado la pregunta "¿los recién nacidos, niños y adolescentes hasta 19 años tienen tasas más bajas de mortalidad, menor morbilidad y menor duración de la internación cuando se utilizan los oxímetros de pulso para informar el diagnóstico y el tratamiento (con exclusión de la atención quirúrgica operatoria) en comparación con el lugar donde los oxímetros de pulso no se utilizan?"
La pregunta de investigación secundaria fue: "¿Qué proporción de recién nacidos, niños y adolescentes se administra oxigenoterapia, donde se utilizan los oxímetros de pulso en comparación con las que no utilizan los oxímetros de pulso."
Se incluyeron los estudios que reclutaron a recién nacidos, niños y / o adolescentes de hasta 19 años, que se presentaron por primera vez a un hospital, departamento de emergencias (DE), o centro de atención primaria, independientemente del escenario. Se excluyeron los estudios que evaluaron los oxímetros de pulso en el cribado de los recién nacidos sanos antes del alta, o monitoreo, por ejemplo, durante la cirugía.
Se incluyeron estudios con al menos un grupo de intervención en la que se tomó una lectura de oxímetro de pulso y al menos un grupo de control en el que no se utilizó oximetría de pulso. Se incluyeron estudios que informaron la mortalidad, morbilidad (gravedad de la enfermedad, es decir, las puntuaciones de gravedad de la neumonía, la discapacidad al alta) y la duración de la internación. Se excluyeron los estudios descriptivos.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en la base de datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos, Cochrane, Medion, PubMed, Web of Science, Embase, Salud Global, CINAHL y Biblioteca de la OMS de Salud Global, sin restricciones de idioma. Se verificaron las referencias de los estudios. Los sitios web de las organizaciones no gubernamentales, organizaciones de salud y organizaciones de desarrollo se realizaron búsquedas de informes no publicados que utilizaron los términos 'oxímetro de pulso" y "oximetría de pulso'.
Se contactaron expertos en el tema para obtener materiales adicionales. Se excluyeron los estudios que no fueron relevantes en función de título / resumen. Se leyeron los textos completos de los estudios restantes y se excluyeron aquellos que no cumplieron los criterios de inclusión. Los textos completos fueron leídos por una segunda persona, y si la inclusión era incierta, fueron leídos por una tercera. Se extrajeron los datos utilizando un formulario de Cochrane de recolección de datos a medida y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta ACROBAT de Cochrane.23, 24
Los autores tuvieron la intención de calcular los coeficientes de riesgo, las diferencias de medias y el IC, y si fuera posible agrupar los datos dentro de los subgrupos y llevar a cabo un meta-análisis. Sin embargo, debido al número de centros de estudios y la variabilidad del diseño de diseño / resultado que no era posible. En su lugar se describió de forma narrativa la evidencia usando un enfoque estructurado mientras que cuando fue posible se realizó un bosquejo de ideas, una estrategia habitual en este tipo de situaciones.
RESULTADOS
► Resultados de la búsqueda
Se encontraron 7992 informes después de la eliminación de duplicados y se seleccionaron todos los títulos y resúmenes y los textos completos de 17 estudios potencialmente relevantes. Fueron incluidos cinco estudios25-29, no controlados de tipo antes y después (sin grupos de comparación independientes).
► Efectos de la intervención
Sólo se incluyeron cinco estudios elegibles, todos los estudios no controlados de tipo antes y después con alto riesgo de sesgo; Por lo tanto, la confianza en las estimaciones del efecto se limita con un alto nivel de incertidumbre.
► Tasas de mortalidad
Duke y colaboradores, 27 informaron que las tasas de mortalidad de los niños con neumonía en cinco hospitales de Papúa Nueva Guinea disminuyó en un 35% después de que los servicios se reorganizaron y se introdujeron oxímetros de pulso, concentradores de oxígeno y entrenamiento. No es posible determinar cuanta de la mejoría de la mortalidad se debía a la oximetría de pulso frente a la prestación de la formación, los sistemas de oxígeno y otros cambios.
► Morbilidad
Tres estudios evaluaron si los oxímetros de pulso influenciaron la toma de decisiones clínicas. Los médicos pediatras evaluaron a los niños que acudieron a un DE y decidieron su tratamiento antes y después de la obtención de los resultados de la oximetría de pulso.25 28 29 Los estudios definieron la hipoxemia de manera diferente y sus médicos utilizaron diferente los umbrales de saturación de oxígeno (SaO2) para indicar la necesidad de tratamiento. No se incluyeron controles independientes, que aumentan el riesgo de sesgo, así como el valor del diseño de estudio de la 'acentuación de la oximetría de pulso' en el proceso mediante la presentación de los resultados de la oximetría a los médicos después de sus evaluaciones iniciales.
Ningún estudio midió directamente la morbilidad; sin embargo, dos analizaron si los oxímetros de pulso facilitaron la medición de la morbilidad (puntuaciones de gravedad de la enfermedad y el diagnóstico). Anderson y colaboradores realizaron preguntas a los médicos 25 para registrar las evaluaciones de gravedad de la enfermedad, en una escala de 5 puntos, para los niños enfermos que se presentaban en la sala de pediatría, con exclusión de aquellos con lesiones ortopédicas/quirúrgicas menores, antes y después de obtener los resultados de los oxímetros de pulso. Los médicos cambiaron en el 53% de las puntuaciones de los niños y se redujeron dos tercios de estas puntuaciones.
► Duración de la internación e influencia en las tasas de ingreso
En Choi and Claudius, 26 el tiempo medio de permanencia en un triage del DE pediátrico cuando se utilizaron los oxímetros de pulso fue 17% menos que en el mismo DE un año antes, cuando los oxímetros de pulso no se utilizaban.
Maneker y colaboradores 28, informaron que 46/69 niños (67%) que tenían baja SaO2 (SaO2 <92%) para los cuales no es esperaba clínicamente que tuvieran SaO2 baja, mientras que 23 (33%) se esperaba que tuvieran baja SaO2.
Manwer y colaboradores, 29 encontraron que después de recibir los resultados del oxímetro de pulso, los médicos admitieron 5 niños adicionales de los 305 que tenían la SaO2 <95% (2%) y 5 niños adicionales de 1822 que tenían SaO2 ≥ 95% (0,3%). 29
► Pregunta de investigación secundaria
Los planes de manejo cambiaron para el 19% de los niños en Anderson et al; 25 la mayoría de estos planes se hizo menos intenso. En Maneker y colaboradores, 28 los planes de manejo cambiaron para el 91%de los niños que tenían una SaO2 inesperadamente baja (SaO2 <92%); 90% de ellos se inició el tratamiento con oxígeno. Los planes de manejo también cambiaron en el 43% de los niños que como era de esperar tenían SaO2 baja; en 90% de ellos se inició oxigenoterapia. En Manwer y colaboradores 29 después de recibir los resultados del oxímetro de pulso, los médicos indicaron nuevas pruebas diagnósticas para el 20% de los niños con SaO2 <95% y el 0,5% de los niños con SaO2 ≥95%; indicaron nuevos tratamientos para el 11% de los niños con SaO2 <95% y el 1% de los niños con SaO2 ≥95%.
DISCUSIÓN
Los oxímetros de pulso se utilizan rutinariamente en los países de ingresos altos pero se implementan sin pautas consistentes de cuándo / cómo usarlos y hay poca investigación sobre cómo impactan sus resultados o su uso en los recursos de salud de rutina. Los nuevos programas que fomentan el uso del oxímetro de pulso en los países de bajos ingresos deberían abordar estas deficiencias en la base a pruebas y promover la toma de decisiones basadas en la evidencia.
Sólo se identificaron cinco estudios, todos de tipo antes y después con alto riesgo de sesgo. Las diferencias potenciales en las características del paciente / ubicación existían entre los períodos de tiempo en los dos estudios; 26 27 no hubo controles independientes en tres, 25 28 29 y en estos, los médicos tal vez se inclinaban más a responder a la oximetría de pulso, porque los resultados fueron dados después, no durante, las evaluaciones iniciales (a diferencia de la configuración fuera del estudio).
En el estudio que proporcionó datos de mortalidad, concentradores de oxígeno, entrenamiento y otras mejoras se introdujeron oxímetros de pulso; 27 si bien este estudio apunta a importantes mejoras en los efectos de los sistemas de terapia de oxígeno, desde la identificación del manejo, que proporciona información indirecta sobre los posibles efectos de la adopción de la oximetría de pulso a gran escala, por ejemplo, centros de atención primaria para la remisión de guía.
Otros desafíos en la generalización de las conclusiones son que los estudios se llevaron a cabo en los EE.UU. y Papúa Nueva Guinea y ninguno se llevó a cabo en los centros de atención primaria. A pesar de que los datos provienen de estudios en Estados Unidos y aquellos llevados a cabo hace más de 15 años, los resultados disponibles tienen algún valor, ya que sugieren la forma en que la toma de decisiones de los médicos impacta en la introducción del oxímetro de pulso, el mecanismo clave por el cual las influencias de la oximetría de pulso practican limitaciones de diseño del estudio a reducir la confianza en las estimaciones del efecto de los estudios incluidos”.
Sin embargo, existe cierta evidencia que indica que la oximetría de pulso puede conducir a mejores resultados de salud, con tasas de mortalidad más bajas (cuando se combina con la mejoría de la administración de oxígeno adecuada) y el tiempo de triage reducido; la oximetría de pulso puede cambiar las decisiones de los médicos con respecto a la gravedad de la enfermedad, e incrementar los ingresos hospitalarios relacionados con la hipoxemia no reconocida previamente (nota: las definiciones hipoxemia variaron de <92% a 95%).
La oximetría de pulso podría facilitar el diagnóstico rápido, por lo que un tratamiento efectivo se inicia antes y aumenta la probabilidad de recuperación
La oximetría de pulso de rutina también puede influir en las pruebas de diagnóstico y tratamientos administrados. Mower y colaboradores29 argumentaron que los médicos juzgaron generalmente con precisión cuando la SaO2 está muy alta o baja, pero no hicieron más cambios de manejo cuando es moderadamente baja. No está claro a partir de la literatura cómo impacta la utilización del recurso de la oximetría de pulso, a pesar de que las campañas de oximetría de pulso se centran en los entornos de bajos ingresos, donde la relación costo-eficacia es crucial. En Maneker y colaboradores 28, y Mower y colaboradores, 29 la oximetría de pulso aumentó el uso de los recursos a través del aumento de las internaciones y administración de oxigenoterapia para niños con hipoxemia que no hubiera sido detectada.
La oximetría de pulso condujo a la utilización de recursos reducida en dos estudios: en Anderson y colaboradores 25 dos tercios de los niños cuyas puntuaciones de severidad de enfermedad había cambiado luego fueron considerados menos gravemente enfermos, y dos tercios de los niños cuyos planes de manejo cambiaron, entonces fueron tratados de forma menos agresiva; en Choi y Claudius, 26 la oximetría de pulso dio lugar a un menor tiempo de triage.
La oximetría de pulso podría facilitar el diagnóstico rápido, por lo que un tratamiento efectivo se inicia antes y aumenta la probabilidad de recuperación, reduciendo el futuro uso de los recursos. La oximetría puede reducir el desperdicio de recursos mediante la indicación de cuándo terminar el tratamiento, y por disminuir los falsos positivos. Sin embargo, Schroeder y colaboradores, 30 señalaron que el tiempo de internación fue en promedio de 1,6 días más largo debido a la oximetría de pulso, ya que el 26% de los niños cumplían con los criterios de alta, excepto por necesitar oxígeno de acuerdo con los oxímetros de pulso.
Si el tratamiento adicional no fuera necesario (por ejemplo, si se utilizan umbrales inapropiados), en consecuencia, se desperdician recursos (como asumen los autores). Sin embargo, si la oximetría de pulso activa la detección de los niños con hipoxia, que de otro modo no recibirían tratamiento, entonces se justificaban los recursos adicionales. Aunque no se discute aquí, la oximetría de pulso también tiene importantes consecuencias para los recursos en centros de atención ambulatoria, donde la prevalencia de hipoxemia en los niños, a pesar que es más baja que en los hospitales, es aún considerable (por ejemplo, 4-12%), 2 y donde la oximetría de pulso podría facilitar el reconocimiento oportuno de cuidados necesarios o derivación al hospital.
Asignar aleatoriamente a los establecimientos de salud la introducción de oximetría de pulso (con entrenamiento) o no asignar oximetría de pulso podría proporcionar datos fiables sobre el uso de recursos (admisiones, herramientas de diagnóstico, tratamientos, derivaciones, duración de la estadía), los resultados de salud (mortalidad, morbilidad, re-internaciones), y cuyos umbrales, en su caso, sería más eficaz para el inicio del tratamiento, si los estudios fueran lo suficientemente grandes. Tales estudios pragmáticos podrían hacerse junto con los programas de aplicación y podrían dilucidar el impacto de la oximetría de pulso en el uso de recursos y los resultados de salud dentro del análisis de costo-efectividad.
Si la evidencia sugiere que la oximetría de pulso incrementa la utilización de recursos a continuación, los trabajadores de la salud, administradores de instalaciones y los profesionales de la salud pública tendrían que sopesar las comparaciones costo-beneficio y las compensaciones entre el uso de los escasos recursos en la oximetría de pulso o en otras intervenciones.
Los análisis de costo-efectividad formales específicos del contexto se podrían realizar para ayudar a resolver estos problemas, pero rara vez se realizan cuando las tecnologías se introducen en los sistemas de salud de los países de bajos ingresos. Esta investigación debe someterse a evaluaciones independientes y transparentes que desemboquen en resultados más amplios, procesos inclusivos para la toma de decisiones sobre la asignación de recursos dentro de los sistemas de salud basados en la evidencia.
Es necesaria más investigación acerca de las mejores maneras de utilizar los oxímetros de pulso, especialmente en relación con los umbrales de SaO2.
En entornos de ingresos altos, las directrices de manejo de enfermedades raramente recomiendan los umbrales de SaO2 para diagnosticar, evaluar o monitorizar niños.12 13 Cuando se recomiendan los umbrales de SaO2 específicos, difieren entre organizaciones, a pesar de que las Recomendaciones de la OMS de 2012 para el manejo de las condiciones comunes de los niños proporcionan una orientación clara de administrar oxígeno si la SaO2 <90% (para los niños en ≤2500 m) 14 15
Por el contrario, la Sociedad Canadiense de Pediatría advierte que "es importante reconocer que la fijación de umbrales arbitrarios para la terapia de oxígeno influirá en las tasas de admisión."16 Los umbrales de ajuste son complicados ya que los resultados del oxímetro de pulso no pueden considerarse aisladamente de los hallazgos clínicos, la SaO2 puede fluctuar de forma natural más de un día, y los estudios muestran que en niños "sanos" la SaO2 difiere según la edad y la altitud.20-22 32
Pocos estudios han investigado si los resultados son comparables cuando se utilizan umbrales más altos que <90% como recomienda la OMS: Cunningham y colaboradores 33, encontraron que la resolución de la tos en niños con bronquiolitis fue equivalente a cuando el umbral era <94% o cuando <90 % se utilizó para la terapia de oxígeno, mientras que Lazzerini y colaboradores 34 encontraron que la hipoxemia predijo elevado riesgo de mortalidad en niños con infección respiratoria aguda baja cuando <92% o <90 % se utilizó como umbral hipoxemia. Por lo tanto, es quizás inesperado que ningún estudio ha examinado las consecuencias del sistema de salud de la aplicación de la guía de la OMS al utilizar umbrales SaO2 <90%.
En ausencia de guías claras, la opinión difiere de cuales umbrales deben indicar la hipoxemia y el ingreso hospitalario, la remisión, la terapia de oxígeno u otros tratamientos. Cuando se encuestaron a los médicos de emergencia, hubo una considerable variabilidad en la SaO2 más baja para el alta a 2 años de edad con neumonía y 10 meses de edad con bronquiolitis.18
Maneker y colaboradores 28 y Mower y colaboradores 29 definen SaO2 baja como ≤92% y <95%, respectivamente, reduciendo de este modo los resultados de la comparación. La elección del umbral puede afectar sustancialmente los resultados del sistema de salud; así, en el ensayo clínico aleatorizado de lactantes de Schuh y colaboradores 35 (excluido de esta revisión porque todos los niños recibieron lecturas del oxímetro de pulso), las tasas de ingreso fueron sensibles a pequeñas diferencias de saturación: 41% de los niños del grupo de control fueron admitidos dentro de las 72 hs en comparación con el 25% de los niños cuyas SaO2s mostradas se aumentaron artificialmente por 3 %.
CONCLUSIONES
Los oxímetros de pulso se utilizan rutinariamente en los países de altos ingresos y las organizaciones internacionales están invirtiendo en programas de promoción de la oximetría de pulso en los países de bajos ingresos, pero hay poca evidencia de cualquier región o entorno, sobre el impacto o la utilización óptima de los oxímetros de pulso cuando los niños se presentan a un centro de salud.
Se necesita más investigación sobre la forma en que los resultados de la oximetría de pulso impacta en los servicios de salud, y cómo el conocimiento de la SaO2 debe integrarse con otros hallazgos clínicos, si la definición de umbrales de "talla única" es posible o incluso útil, por hipoxemia y en el diagnóstico / monitoreo específico de enfermedades, y como la oximetría de pulso afecta a la utilización de recursos. Este tipo de investigación pragmática podría acompañar los esfuerzos de implementación del oxímetro de pulso y proporcionaría mucha evidencia necesaria.
► Comentario:
El uso de los oxímetros de pulso se ha generalizado bastante en los últimos tiempos, sin embargo su impacto en los resultados de la salud es aún desconocido.
Este estudio, basado en una revisión sistemática de la literatura intenta abarcar todos los aspectos relacionados al uso de la oximetría de pulso y muestra como las organizaciones internacionales tienden a invertir en programas para aumentar el uso del oxímetro de pulso especialmente en países de menores recursos, dado que son una intervención de bajo costo que podría ayudar a reducir la mortalidad permitiendo un inicio más precoz del tratamiento y evitando, en algunas oportunidades, derivaciones o internaciones innecesarias.
A pesar de no haber guías claras de manejo y no existir un consenso claro en los umbrales de saturación lo más importante sería considerar a la oximetría de pulso como una herramienta complementaria de valor aun indefinido que puede apoyar en la mayoría de los casos a la evaluación clínica.
Deberían aumentarse los esfuerzos por normatizar el uso sistemático de este elemento sumado al criterio clínico y la evaluación médica.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo