Introducción

Cada año unos 400000 niños menores de 15 años asisten al servicio de urgencias con traumatismo de cráneo y 35000 niños son ingresados en el hospital (Clasificación Internacional de Enfermedades, Revisión 10:S00-02, S06-09) en Inglaterra. A pesar de que la mayoría de estas lesiones en la cabeza son menores, se estima que el 5% de los que ingresan ​​en el hospital sufren lesiones intracraneales (LICs).

La TAC de cráneo precoz tiene alta especificidad diagnóstica para LIC y hay varias reglas de decisión clínica para determinar qué niños deberían ser sometidos a imágenes. El Algoritmo de Lesiones Craneales en Niños para la Predicción de Eventos Clínicos Importantes (CHALICE) sustenta las Guías 2007 de Traumatismo de Cráneo del Instituto Nacional de Excelencia de la Salud y el Cuidado (NICE) (actualizado en 2014), cuyo objetivo es identificar clínicamente las lesiones cerebrales importantes para garantizar la intervención temprana, mientras que permite que los que presenten bajo riesgo sean dados de alta sin estudios, evitando la exposición innecesaria a la radiación y el costo para el servicio de salud (Figura 1).

Figura 1 Guías NICE 2007: recomendaciones para este estudio poblacional, indicando cuando debería realizarse una TAC en un niño con lesión en la cabeza

En 2009, como parte del programa de investigación confidencial de salud infantil, el Departamento de Salud y los organismos de financiación de Gales, Irlanda del Norte, Islas del Canal y la Isla de Man encargaron al Centro de Consultas Materno Infantiles (CCMI) que revisara la morbilidad y mortalidad en los niños ingresados ​​en el hospital con lesiones en la cabeza, para revisar el efecto del manejo inicial sobre la evolución y para identificar factores evitables asociados con resultados adversos. El objetivo de este análisis fue investigar el grado en que los niños con lesión en la cabeza fueron estudiados con TAC de cráneo, para identificar los factores que influyeron en la tasa de realización y el rendimiento de la TAC y para comparar la práctica con las guías clínicas del NICE.

Métodos

Se recolectaron datos para este estudio transversal de los niños menores de 15 años que fueron admitidos por más de 4 hs con una lesión en la cabeza en el 90% de los hospitales de Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte y las Islas del Canal desde septiembre de 2009 a febrero de 2010. Se incluyeron niños que recibieron cualquier tratamiento u observación en un área de internación hospitalaria, y se excluyeron los que tenían lesiones superficiales o faciales.

Los datos fueron recolectados a través de formularios completados por un coordinador local designado y recogidos mensualmente de cada hospital participante. Los formularios con menos de del 75% de los campos de datos completados fueron excluidos del análisis.

Los datos registrados incluían datos demográficos, información clínica, tipo y región del hospital donde se realizó la admisión. Los hospitales se clasificaron de acuerdo con los servicios especializados ofrecidos y la designación de los principales centros de trauma introducidos en abril de 2012: Hospital General (HG); Hospital de Niños con unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP); Centro Principal de Trauma de Adultos; Centro Principal de Trauma de Adultos y Niños y el Centro Principal de Trauma de niños.

Se codificaron las descripciones de los mecanismos de lesión y se documentaron los casos de sospecha de abuso físico. El nivel de conciencia se registró de acuerdo con la Escala de Coma de Glasgow (GCS en inglés) informada en el servicio de emergencias. Cuando faltaba la GCS, los puntajes de Alerta, Voz, Dolor, No Responde (AVPU en inglés) a menudo estaban disponibles. Estos datos se combinaron para crear cuatro categorías, `GCS=15/Alerta', 'GCS=13-14', 'GCS = 9-12 / respuesta a la voz' y 'GCS ≤8 / respuesta al dolor o no responde', basado en un estudio de equivalencia de Mackay y colaboradores.

Las LICs y/o fracturas de cráneo fueron documentadas a partir de los informes de radiología. Los resultados de las TACs se agruparon en cuatro categorías: normal; LIC (lesión en el cerebro o las estructuras extra-axiales cercanas, con o sin fracturas de cráneo) o fractura con hundimiento; fractura de cráneo simple (una fractura lineal no deprimida sin LIC subyacente) y "otros" (hallazgos incidentales (por ejemplo, quistes subaracnoideos, anomalías congénitas)).

► Análisis de datos

Se describe la proporción de niños (con su IC del 95%) con cada uno de los siguientes cuatro indicadores de la guía NICE que tenía una TAC: GCS <15 para aquellos <1 año, y de <14 para los >1 de un año, pérdida de conciencia, sospecha de lesiones no accidentales (LNA), mecanismo peligroso de lesiones (accidentes de vehículo con motor (AVM), caída de altura). Se calculó la medida en que los indicadores individuales fueron predictores de TACs anormales. Se identificó a los niños que tenían al menos uno de estos indicadores y los observados: las tasas esperadas (en base a la guía NICE 2007) de TAC se representaron en gráficos de embudo según la edad del niño, el tipo de hospital y la Junta de Salud de Inglaterra y de las regiones de Gales e Irlanda del Norte. Se describieron los tiempos hasta la realización de la TAC, la duración de la internación y el número de niños que fueron readmitidos con lesiones en la cabeza. Se utilizaron los IC del 95% para comparar proporciones.

El CCMI obtuvo la aprobación de la sección 251 para reunir información del paciente sin consentimiento y el proyecto fue aprobado. Se renovaron las aprobaciones éticas y de la sección 251 cuando el proyecto fue transferido a la Universidad de Cardiff para el análisis por el Comité Central de Ética de Investigación de Manchester antes del estudio y fueron actualizados en julio de 2012 (Ref 09/H1008/74).

Resultados

Se incluyó en el estudio un total de 5700 niños (mediana de edad 49 meses). El pico de prevalencia fue en los lactantes menores de 1 año. La mayoría de los niños, un 84% ​​(4768), fueron admitidos en un HG, un 3,4% (191) en un hospital equivalente a un centro principal de trauma de niños, un 7,3% (417) en un Centro Principal de Trauma de Adultos y Niños, un 3,3% (160) en un hospital designado como Centro Principal de Trauma de Adultos y un 3,3% (164) en un Hospital de Niños con UCIP.

En general, el 30% (1734) de los niños tenía una TAC de cráneo. Esta fue realizada en un tiempo medio de 1,5 h (rango de 0 a 35,8 h) después de la primera evaluación clínica en el servicio de emergencias, el 33% (297) se realizó dentro de una hora. El tiempo hasta la realización de la TAC fue más corto en los pacientes con GCS <15 (mediana de tiempo: GCS 15 = 100 min, GCS 13-14 = 69 min, GCS 9-12 = 72 min, GCS ≤8 = 65 min). Todos excepto 10 de los 385 niños que fueron trasladados a un segundo hospital tenían una TAC en el primer hospital. Dos tercios (64% (1109/1734)) de las TACs se informaron como normales, 15% (269) tenían LIC o fractura con hundimiento, 8,5% (148) tenían fractura simple y 2,8% (48) tenían otros hallazgos (se perdieron los resultados en el 9% (160)).

La proporción de niños que tenía una TAC varió según el mecanismo de la lesión y fue mayor en los niños que experimentaron un AVM. Estos niños fueron más propensos a tener una TAC anormal. Los niños que tuvieron caídas de poca altura fueron menos propensos a tener una TAC o una TAC anormal. Se sospechó abuso infantil en 256 casos; 48% (122) tenía una TAC, 36% (44/122) de los cuales tenía LIC o fractura con hundimiento y 15% (18/122) tenía una fractura de cráneo simple. La mayoría de estos los niños (82% (36/44)) eran menores de 1 año.

Se registró la puntuación GCS / AVPU en el servicio de emergencias en 5168 niños (91%) (GCS en 4182 niños y AVPU en 986 niños). La mayoría, el 79% de los niños (4522) tenía un 'GCS 15 / Alerta'. Hubo más probabilidades de que la TAC se realizara en niños mayores y en niños con un mayor nivel de alteración de la conciencia. De los 70 infantes (<1 año) que tenían un GCS <15 / Alerta y que fueron elegibles para TAC, sólo el 50% (35/70) tenían el estudio, de los cuales 72% (IC 95% 55% a 84%) (25/35) fueron anormales. De los lactantes que tenían un 'GCS 15 / Alerta', el 20,7% (181/876) tenían TAC y el 53% (IC 95% 46% a 60%) (96/181) tenía registrada una anormalidad. Entre los niños mayores de 1 año, un total de 293 niños tenían un GCS <14 (o AVPU de V, P o U), el 77% (225/293) tenía una TAC y en el 47% (IC 95% 41% a 54%) (106/225) se detectó una anormalidad; de los niños con un GCS de 14-15 o 'Alerta', el 30% (1170/3922) tenía una TAC y el rendimiento positivo fue del 23% (IC 95% 20% a 25%) (264/1170).

Se informó pérdida de la conciencia en el momento del incidente en el 18% de los niños (1018/5700); sin embargo, no se constató la duración. De estos niños, el 47% (474/1018) tenía una TAC, el 37% (177/474) fueron anormales, el 37% (66/177) tenían LIC o una fractura con hundimiento, el 39% (70/177) tenía una fractura simple, el 7-9% (14/177) tenían otros hallazgos y el 15% (27/177) tuvieron resultados anormales pero los detalles no fueron registrados.

Al menos uno de los siguientes cuatro indicadores (guías NICE) para una TAC estaba presente en 2437 niños; GCS <15 para un niño <1 año o <14 para un niño mayor, pérdida de conciencia, mecanismo peligroso de lesión o una sospecha de LNA. De estos niños, el 40% (984) tenía TAC; el 68% (666) eran normales, el 20% (201/984) mostraba una LIC o fractura con hundimiento, el 8,9% (88/984) tenían una fractura simple y el 3% (29) mostraron otros hallazgos. Se demostró que los niños mayores de 3 años fueron significativamente más propensos que los niños más pequeños a tener una TAC (OR 2,3 (IC 95%: 2,1% a 2,6%)). Aquellos admitidos a HGs eran significativamente menos propensos a tener una TAC que los ingresados ​​en hospitales de niños o en los centros principales de trauma (OR 0,5 (IC 95%: 0,4 a 0,6)). Entre los niños admitidos en un HG, hubo una variación considerable en las tasas de TAC a través de las Juntas de Servicio y las regiones de cuidado de la salud; sólo los HGs con sede en Londres tuvieron una tasa de TAC que cumplió con los indicadores de la guía NICE 2007 que fueron evaluados. La razón por la que no se realizó la TAC en los 1453 niños que tenían una indicación de hacerla no está registrada. Un total de 903 declaró que la TAC no estaba clínicamente indicada; no se registró una razón en las anotaciones en 507; otras razones incluyeron el hecho de que los rayos X de cráneo fueron considerados suficiente (cuatro), el niño no colaboró (ocho), la maquinaria no funcionaba (cuatro), el niño murió o estaba inestable (cuatro), se internó para su observación (seis), tenía TAC previa (tres), el radiólogo se negó a realizar la TAC (cuatro) y por múltiples razones (10).

► Vías clínicas y resultados

Los niños que tenían una TAC normal pasaron períodos significativamente más largos (media: 23,9h (DE = 37,6 h)) en el hospital bajo observación que aquellos que no tenían TAC (media de 14,7 h (DE = 29,2 h)) (p ≤0,05). Los niños con LIC o fractura con hundimiento pasaron una media de 88,5 h (DE 120,9 h) en el hospital; aquellos con una fractura simple pasaron 45,2 h (DE 40,6 h) y los que tuvieron otros hallazgos pasaron 63,5 h (DE 142,6 h). Cerca del 1% (57) de los niños fueron admitidos para el tratamiento en las unidades de neurocirugía. Veinticuatro niños murieron (0,4%). Catorce muertes fueron por AVM, 11 murieron en el lugar del incidente o en el servicio de emergencias antes de tener una TAC. La tasa de mortalidad entre los que tenían una TAC fue del 7,5% (13/1734).

En total, el 4,6% de los niños (265) fueron readmitidos dentro de las 72 hs de su primera presentación por la misma lesión en la cabeza (mediana de edad de 5 años). De estos, seis tenían una TAC en la primera admisión, todas eran normales salvo la de un niño que tenía una fractura facial, cuatro de los seis niños fueron estudiados de nuevo con ningún cambio en los resultados. Noventa niños (34%) tuvieron una TAC por primera vez en su segunda admisión, 34% (32/90) fueron anormales (seis fracturas simples, 21 LIC con o sin fractura de cráneo o fracturas con hundimiento, cinco tenían otros hallazgos). No hubo diferencia significativa en la distribución de edad de estos casos y el conjunto de datos global. La tasa de re atención fue significativamente mayor en los niños que no tuvieron una TAC en su primera consulta (6,5% (259/3966)) que los que la tuvieron (0,3% (6/1734)) (OR 20 (IC 95% 8,9 a 45)).

Discusión 

Un tercio de los niños ingresados ​​en el hospital con lesiones en la cabeza tenía una TAC, el 15,5% de los cuales tenía una lesión cerebral traumática o una fractura con hundimiento. Sin embargo, el 60% de los niños que tenían al menos uno de los cuatro indicadores de las guías NICE no tenía ninguna neuroimagen; las guías NICE, por tanto, no se siguieron en la mayoría de los casos. Las tasas de realización de TAC fueron especialmente bajas en los niños menores de 3 años y en los admitidos en los HGs. Esto último mostró una fuerte variación regional.

Este es el mayor conjunto de datos nacional para evaluar la adhesión a las guías NICE sobre lesión en la cabeza para realizar una neuroimagen. El estudio tiene varias limitaciones. Los datos fueron recolectados a partir de múltiples centros. Sin embargo, se utilizó el mismo formulario en todos los centros y los datos se extrajeron en cada centro por un coordinador local dedicado a garantizar un enfoque estandarizado. La recolección de datos sólo incluyó una proporción de los indicadores para TAC citados en las guías NICE 2007 y los autores no fueron capaces de analizar cómo las convulsiones, la amnesia, más de tres episodios discretos de vómitos, los signos neurológicos focales o los hematomas faciales influenciaron las tasas de TAC.

Un tercio de los niños ingresados ​​en el hospital con lesiones en la cabeza tenía una TAC, el 15,5% de los cuales tenía una lesión cerebral traumática o una fractura con hundimiento. Sin embargo, el 60% de los niños que tenían al menos uno de los cuatro indicadores de las guías NICE no tenía ninguna neuroimagen; las guías NICE, por tanto, no se siguieron en la mayoría de los casos.

Hubo datos faltantes e inconsistencias en los datos que debieron tenerse en cuenta. Los principales campos de datos analizados estuvieron completos en más del 90% y es poco probable que afectara la significación estadística de los resultados proporcionados. La población de este estudio estuvo restringida a los ingresos hospitalarios de más de 4 hs de duración. Debe apreciarse que esta población representa una proporción del gran número de niños que acuden a los servicios de emergencia cada año con lesiones leves en la cabeza, todos los cuales deben ser evaluados por gravedad de la lesión y están sujetos a las guías NICE sobre lesiones en la cabeza.

La prueba definitiva de la guía sobre TAC es si se identifica lesión cerebral clínicamente importante para asegurar la intervención temprana y mejorar el resultado clínico. Uno de cada 100 niños fue identificado con necesidad de neurocirugía. Este fue el doble del número reportado por Marlow y colaboradores que identificó una tasa constante de neurocirugía (0,4%) a partir de su análisis de la recolección rutinaria de datos de los episodios hospitalarios desde 2000 hasta 2011; sin embargo, en los niños este estudio representa un subconjunto (admisiones >4 h) de la población dentro de su estudio. Mientras que la tasa de mortalidad fue mayor en aquellos con TAC que en aquellos que no se la hicieron, esto debe haber equilibrado contra la gravedad del traumatismo que provocó la realización del estudio y no puede ser un marcador de intervención tardía. La TAC se asoció con una tasa reducida de reingreso, pero la duración de la hospitalización fue mayor en los que tenían una TAC normal que en aquellos que no tenía una TAC, lo que sugiere que los médicos no siempre se quedaban tranquilos con una neuroimagen normal. Debe tenerse precaución para interpretar estos resultados como marcadores de eficacia de una guía que no se aplica de manera uniforme.

La tasa general de TAC fue mayor que la propuesta por Dunning y colaboradores cuando desarrollaron la norma CHALICE (2000- 2002). Ellos y otros predijeron que una tasa de TAC de alrededor del 14% se requeriría para captar el 98% de las lesiones de la cabeza clínicamente significativas. La comparación de las tasas de TAC entre estudios es difícil debido a la variación de los criterios de inclusión de la población de estudio, los rangos de edad, la gravedad de la lesión y el punto a lo largo de la vía clínica donde se recolectaron los datos. Las tasas de TAC variaron de 12,8% a 58%. La mayor tasa de TAC en niños mayores que en niños más pequeños es consistente con un estudio estadounidense de los niños con lesiones leves en la cabeza y puede estar influida por la facilidad de la evaluación de la GCS, la mayor prevalencia de "mecanismos peligrosos de daño" o porque la realización de TAC es técnicamente más fácil.

Si bien se demostró la mejora del cumplimiento de la TAC de cráneo en el adulto luego de la introducción de las guías NICE, se identificó una renuencia a adherirse a las recomendaciones NICE para los niños. Los datos recolectados en 2008 mostraron que el 68,7% de los niños en un hospital escuela y el 77,1% en un HG de un distrito con mucha población con indicadores para TAC de la cabeza no tenía una. El bajo cumplimiento de las guías NICE en los niños pequeños (<3 años) sería consistente con una preferencia de admitir a estos niños al hospital durante un período de observación en lugar de realizar la TAC. Es posible que los médicos fueran reacios a arriesgarse a exponer a niños muy pequeños a la irradiación craneal. Investigaciones recientes estiman 'un exceso de 1 caso de leucemia y un exceso de 1 caso de tumor cerebral por cada 10000 pacientes´ que tengan una TAC dentro de los 10 años en niños <10 años y un exceso de riesgo de por vida de cáncer de 1 cáncer por cada 1000 TACs de cráneo para los niños menores de 5 años (un cáncer por cada 2000 exploraciones para la exposición a la edad de 15 años). Estos riesgos van a influir siempre en las decisiones clínicas pero deben ser equilibrados frente a los beneficios inmediatos y la exactitud diagnóstica de la TAC a la hora de evaluar a un niño con lesión en la cabeza potencialmente grave.

Si bien se demostró la mejora del cumplimiento de la TAC de cráneo en el adulto luego de la introducción de las guías NICE, se identificó una renuencia a adherirse a las recomendaciones NICE para los niños. 

Si bien hubo una baja captación de TAC en los niños más pequeños, hubo un rendimiento significativamente mayor de anormalidades craneales y LIC que en los niños mayores, especialmente entre los lactantes. Podría argumentarse que el potencial de pérdida de lesiones craneales y LICs en este joven grupo de edad es alto. Sin embargo, el argumento contrario es que en la práctica clínica y en la observación cuando se equilibra contra los riesgos de la dosis de sedación o la radiación asociados con la TAC en estos niños pequeños es más apropiado y una mayor proporción de los niños correctos están recibiendo una TAC.

Para el grupo de mayor edad, la TAC es potencialmente sobre utilizada. Un considerable número de TACs se realizaron en niños mayores de un año con un GCS de 14-15 con un rendimiento de LICs o fractura con hundimiento de poco más de 10%. Este patrón de TAC sugiere que una modificación de las guías NICE en este grupo de edad podría asegurar que se investigaran los niños correctos y reduciría el número de niños que recibirían TACs innecesarias. Es posible que esto suceda una vez que los cambios en las guías NICE 2014 de lesiones craneales se introduzcan en la práctica clínica, donde la pérdida de la conciencia y el mecanismo peligroso de la lesión deben estar presentes juntos o en asociación con al menos otra característica antes de indicar la TAC.

Las guías NICE 2007 recomiendan una TAC inmediata si está presente una de las recomendaciones de la lista (figura 1) y mientras no hubo una escala de tiempo explícita en las guías 2007 para niños, se asumió que se aplicaba la norma de los adultos y la TAC se debería hacer dentro de una hora. Estos datos muestran que esta norma no estaba siendo cumplida en la mayoría de los casos. Las guías 2014 estratificaron los indicadores clínicos para identificar a los niños de alto riesgo donde una TAC debe tener lugar dentro de una hora y tiene el potencial de mejorar el pronóstico.

Estos datos confirman que cuando los niños tenían una TAC el rendimiento diagnóstico de LICs era tan alto como del 72% en los lactantes con GCS <15 y del 47% en los niños mayores con GCS <14. Sin embargo, el debate continúa en cuanto a cuando los niños con deterioro leve (GCS 13-15) deberían tener una TAC. Muchas de las reglas de decisiones clínicas están diseñadas para informar esta decisión específica, por ejemplo, PECARN y CATCH. Un estudio reciente de validación de 1009 casos mostró que PECARN tuvo la mayor sensibilidad e identificó el 100% de los 21 casos de lesión cerebral traumática en niños que se presentaron con una lesión leve en la cabeza; CHALICE perdió casos, teniendo una sensibilidad del 84% y una especificidad del 85% para la misma muestra. Sin embargo, las respuestas definitivas a estas preguntas podrían ser proporcionadas por el trabajo prospectivo en curso de la Red Colaborativa Internacional de Investigación Pediátrica en Servicios de Emergencia.

La baja tasa de TAC en HGS puede reflejar la cobertura de anestesia pediátrica, una renuencia a sedar a los niños para realizar imágenes, el acceso limitado a la TAC fuera de horas o la falta de experiencia en urgencias pediátricas, la formación más pobre y por lo tanto menor adherencia a las guías clínicas nacionales. Estudios recientes mostraron una variación sustancial en el uso de la TAC a través de diferentes escenarios hospitalarios.

En resumen, los autores demostraron que el cumplimiento de las guías NICE 2007 sobre lesiones en la cabeza fue variable y generalmente fue pobre. Las guías 2014 más recientes incluyen un segundo grupo de indicadores que permiten una observación de 4 h, seguido de TAC si el niño se deteriora; este enfoque estratificado es potencialmente más complicado de aplicar, pero es apoyado por los datos que presentaron los autores. Es importante que la aplicación y los efectos de las guías revisadas sean estudiados para que los bebés y los niños con lesiones en la cabeza puedan beneficiarse plenamente a partir de un enfoque basado en la evidencia para su cuidado.

► Comentario:
Este estudio de corte transversal determinó que aproximadamente a un tercio de los niños que ingresan a un hospital con lesión en la cabeza se les realiza una TAC de cráneo. El rendimiento diagnóstico fue dos veces mayor en los niños menores de un año que en los niños mayores. Aunque se determinó que existió una menor tasa de realización de TAC en niños menores de 3 años o que concurrieron a hospitales generales, aunque cumplieran con al menos 1 de las 4 indicaciones de TAC de las guías NICE. Se postula que esto se debería a la menor predisposición a anestesiar a niños pequeños y a exponerlos a la radiación. Sería útil continuar con las evaluaciones en diferentes escenarios de consulta para generalizar estos resultados.

♦​ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa