► INTRODUCCIÓN
La cardiopatía congénita (CC) es un serio problema en la etapa prenatal y en neonatos y es la enfermedad del corazón más común en niños. Se considera una de las principales causas de mortalidad entre los recién nacidos a término. La CC es la anormalidad del corazón o de los grandes vasos intratorácicos que puede tener gran importancia en la funcionalidad cardiovascular. La incidencia de CC se ha reportado entre 6 y 10 por 1000 nacidos vivos, y es de gran importancia detectar estas anomalías durante la infancia. La mayoría de los niños con CC suelen ser diagnosticados por primera vez en los exámenes neonatales de rutina.
Uno de los medios más importantes para diagnosticar CC es la auscultación del corazón en el examen neonatal de rutina que lleva al diagnóstico de CC en lactantes en el 50% de los casos. Por lo tanto, se utiliza como prueba de rutina para detectar una CC. Los soplos cardíacos ocurren debido a la turbulencia en el flujo sanguíneo causada por el paso de sangre a alta velocidad por un orificio estrecho. Los soplos cardíacos se escuchan en el 0,6% de los niños en el examen de rutina del recién nacido. Aproximadamente la mitad de estos soplos son patológicos y los restantes son inocentes. Es posible diferenciar entre soplos patológicos e inocentes, pero es muy difícil y depende de la intensidad, el tiempo, el tipo y la existencia de otras complicaciones cardiovasculares.
El diagnóstico precoz de una cardiopatía congénica puede reducir la morbilidad y la mortalidad en lactantes y recién nacidos.
Aunque la mayoría de los soplos cardíacos son inocentes, esta es la razón más común de las derivaciones a un cardiólogo pediátrico. En la evaluación de los soplos, a menudo se incluyen el electrocardiograma y el ecocardiograma. Los soplos inocentes generalmente se escuchan en el borde esternal izquierdo, son por lo general suaves (Grado I/VI a II/VI), y no tienen ningún clic audible, y el lactante tiene pulso normal.
Por otro lado, los soplos patológicos son pansistólicos, fuertes (≥ Grado III/VI), ásperos, se escuchan mejor en la parte superior del borde esternal izquierdo y tienen segundos ruidos cardíacos anormales. Incluso cuando están presentes las distinciones mencionadas, discernir entre los soplos patológicos e inocentes es una tarea complicada y el estándar de oro para diferenciarlos es el uso de la ecocardiografía.
El diagnóstico precoz de la CC puede reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad entre los lactantes y los recién nacidos. Identificar la causa de los soplos cardíacos puede eliminar el estrés y la ansiedad de los padres sobre la salud de sus hijos. El presente estudio fue realizado para evaluar la prevalencia de los soplos cardíacos y la capacidad del examen clínico para diferenciar entre soplos inocentes y patológicos en los recién nacidos.
► MATERIALES Y MÉTODOS
La presente investigación es un estudio transversal de un importante centro cardíaco en Imam Khomeini Medical, Educational and Research Center, Ahvaz Jundishapur Universidad de Ciencias Médicas, en el suroeste de Irán, desde marzo de 2013 a marzo de 2014. Fueron examinados un total de 5178 recién nacidos admitidos en la maternidad y 1935 pacientes admitidos en la sala de neonatología y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) por dos neonatólogos. Los exámenes se realizaron en una tranquila habitación especial con temperatura adecuada utilizando un estetoscopio neonatal Littman.
Los recién nacidos en la maternidad fueron examinados dentro de las 48hs del nacimiento y los recién nacidos admitidos fueron examinados inmediatamente después de ser ingresados en la sala neonatal y en la UCIN. Los neonatos que se sometieron a ecocardiografía fetal y se les diagnosticó un defecto cardíaco fueron excluidos del estudio debido al sesgo de que ya conocían el diagnóstico, y también los recién nacidos con malformaciones mayores tales como trastornos musculo esqueléticos, caras sindrómicas y trastornos gastrointestinales debido a la alta probabilidad de defectos cardiacos no estuvieron inscritos en este estudio. No se incluyeron los neonatos con hallazgos clínicos para evaluar que estaban cianóticos o no cianóticos a partir del examen físico (evaluación de la lengua, labios y lecho ungueal), y oxímetro de pulso.
Se auscultaron las áreas aórtica, tricúspide, pulmonar y mitral. Se registraron S1, S2, y la presencia de sonidos anormales, S3, S4, clic y soplos cardíacos. Cuando se encontraron soplos cardíacos, también se registraron la intensidad del soplo y el tiempo (sistólico temprano, holosistólico, diastólico y continuo). Se completó un cuestionario utilizando el expediente del paciente (sexo, edad gestacional, edad materna, cianosis central y latidos cardíacos anormales).
Los casos en que se auscultaban soplos eran categorizados como "probablemente patológico" o "probablemente inocente" y el neonato era derivado a un cardiólogo pediátrico que examinaba a los pacientes con un ecocardiógrafo Vivid 3 con una sonda de 7 s y los resultados se añadieron al cuestionario del paciente. Los defectos transitorios como el foramen oval permeable y el ductus arterioso permeable (DAP) sin trastornos hemodinámicos significativos y la estenosis pulmonar periférica fueron categorizados como defectos fisiológicos del corazón.
Todos los padres fueron informados sobre el estudio. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Ahvaz Jundishapur.
► RESULTADOS
De los 7113 recién nacidos examinados, 137 (1,92%) tenían soplos cardíacos. Esto muestra una prevalencia de 19,26 por cada 1000 nacidos vivos. De éstos, nueve neonatos fueron excluidos del estudio debido a que se les realizó una ecocardiografía y otros ocho pacientes fueron excluidos porque se les diagnosticó una malformación mayor.
De acuerdo con los resultados del examen clínico, los soplos fueron inocentes en 66 casos (55%) y en 54 casos (45%) fueron patológicos. La ecocardiografía (el patrón oro para el diagnóstico de CC) mostró que 61 neonatos (50,8%) fueron normales o presentaban defectos fisiológicos y 59 recién nacidos (49,2%) tenían CC.
El área bajo la curva característica del funcionamiento del receptor (que muestra la probabilidad de una identificación positiva) se encontró que era del 84,1%. Además, se obtuvo una sensibilidad del 79,7%, una especificidad del 88,5%, un valor predictivo positivo del 87%, un valor predictivo negativo del 81,8%, un recuento de falsos positivos del 11,5%, y un recuento de falsos negativos del 20,3% para detección de CC en los exámenes clínicos.
De los siete casos falso positivos, se encontró que seis pacientes tenían DAP sin trastorno hemodinámico significativo y uno tenía resultados ecocardiográficos normales. Además, de los 12 casos falsos negativos, se encontró que diez pacientes tenían una comunicación interauricular (CIA) aislada, uno tenía una CIA + hipertrofia ventricular izquierda, y el último tenía una CIA + una comunicación interventricular (CIV) + DAP.
De todos los casos, 56 (53,3%) fueron de la maternidad y 64 (46,7%) de la sala de neonatología y de la UCIN. De los 59 recién nacidos que tenían CC de acuerdo con la ecocardiografía, 42 eran de las salas, y de los 61 recién nacidos que se consideraron normales o que tenían defectos fisiológicos, 39 fueron de la maternidad. El valor P de estos casos fue <0,001 lo que muestra una diferencia significativa entre la prevalencia de CC entre neonatos en la maternidad y neonatos en la sala neonatal y en la UCIN.
De los 120 casos con soplo cardíaco, el 51,7% eran varones y el 48,3% mujeres y no hubo relación significativa entre el sexo y la prevalencia de CC (P=0,588). El rango de edad gestacional fue de 35-42 semanas. Treinta y tres (27,5%) neonatos nacieron prematuros (antes de las 37 semanas) y el resto fueron de término, y no hubo una relación significativa entre la edad gestacional y la prevalencia de CC (P=0,98).
Los rangos de edad materna fueron entre 16 y 42 años, dos de las madres eran menores de 18 años, 111 tenían entre 18 y 35 años y 7 fueron mayores de 35, y no hubo relación significativa entre la edad de la madre y la prevalencia de CC (P=0,731). La intensidad del soplo cardíaco en 15 casos (12,5%) fue de I/VI, en 81 (67,5%) fue de II/VI, en 24 (20%) fue de III/VI. No se identificaron soplos con intensidad superior a III/VI. Dado que en los 61 casos cuyos resultados ecocardiográficos mostraron corazones normales o defectos fisiológicos estructurales, el soplo fue ≤II/VI, la P fue ≤0,001, y hubo una relación entre la intensidad del soplo auscultado y la falta de prevalencia de una CC verdadera.
De los soplos auscultados, 42 (35%) fueron holosistólicos, 50 (41,7%) fueron sistólicos tempranos y 28 (23,3%) fueron continuos. Ninguno de los soplos fue diastólico. De los 42 neonatos, en 41 recién nacidos cuyo examen mostró soplos holosistólicos se encontró que tenían una CC después de la ecocardiografía que muestra claramente una relación significativa entre el momento del soplo y la prevalencia de CC (P<0,001).
La cianosis central (lengua, labios y lecho ungueal azulado) se encontró en 8 (6,7%) de los neonatos examinados. La ecocardiografía demostró que todos tenían una CC y que existe una relación significativa entre la cianosis central y la prevalencia de CC (P=0,003).
Se observó pulso anormal en 15 (12,5%) casos. Los autores consideraron al pulso débil, saltón, pulsus bisferiens, pulsus alternans, pulsus bigeminus y pulsus paradoxus como pulso anormal Este resultado muestra una relación no significativa entre pulso anormal y prevalencia de CC (P=0,370). Los resultados de la ecocardiografía mostraron que la CC más prevalente en este estudio fue la CIV (25,42%).
► DISCUSIÓN
La prevalencia de soplos cardíacos en neonatos en el presente estudio fue de 19,26/1000 nacidos vivos. El examen cardíaco y la ecocardiografía mostraron que el 50,8% de los soplos cardíacos fueron patológicos. Estos números confirman los resultados obtenidos por Bansal y Jain en el Hospital de Delhi de la India que fue de 23,81 por cada 1000 nacidos vivos y el 45% de ellos tenían una CC. Lardhi mostró que la prevalencia de soplo cardíaco fue de 13,7/1000 recién nacidos. Si se escucha un soplo, hay un 42,5% de probabilidad de tener un defecto estructural subyacente.
Ainsworth y colaboradores mostraron en un estudio prospectivo de 2 años que de 7204 recién nacidos que se sometieron a un examen de rutina se detectaron soplos en 46 bebés (0,6%), de los cuales 25 tenían una malformación cardíaca. Si se oye un soplo, hay un 54% de probabilidad de que exista una cardiopatía subyacente. De acuerdo con los resultados de este estudio, la CIV fue la CC más común, lo que fue similar a otros estudios. En el presente estudio se obtuvo una sensibilidad del 79,7%, una especificidad del 88,5%, un valor predictivo positivo del 87%, un valor predictivo negativo del 81,8%, un recuento de falsos positivos del 11,5% y de falsos negativos del 20,3% para la detección de CC en exámenes clínicos.
Estos valores son similares a los resultados obtenidos por Mackie y colaboradores en la Universidad McGill (Canadá), que obtuvo 80,5%, 90,9%, 91,9% y 78,4% para los mismos parámetros. El presente estudio mostró una relación significativa entre el soplo auscultado y la prevalencia de CC. Además, Arlettaz y colaboradores encontraron una relación significativa entre intensidades de soplo ≥III/VI y la ocurrencia de CC. Hay una relación significativa entre la cianosis central y la prevalencia de CC (P=0,003). Esto contrasta con un estudio de Mackie y colaboradores, que no encontraron ninguna relación significativa entre estos dos parámetros. Se observó pulso anormal en 15 (12,5%) casos.
Este resultado muestra una relación no significativa entre pulso anormal y prevalencia de CC (P=0,370). Al igual que el estudio actual, Mackie y colaboradores observaron una relación no significativa entre la calidad del pulso y la CC. La ecocardiografía proporciona un diagnóstico definitivo y se recomienda para la evaluación de cualquier soplo potencialmente patológico y la evaluación de los soplos cardíacos neonatales porque son más propensos a ser manifestaciones de enfermedad cardíaca estructural. Aunque la mayoría de los DAPs en neonatos cierran cerca de las 72hs después del nacimiento, los autores incluyeron aquellos con alteraciones hemodinámicas significativas. Esta fue una de las limitaciones del estudio.
► CONCLUSIÓN
En el examen neonatal la tasa de falsos positivos fue de 11,5% y la tasa de falsos negativos fue de 20,3%
Aunque el examen neonatal de rutina por neonatólogos puede, en una medida razonable, diferenciar entre soplos inocentes y soplos patológicos, la tasa de falsos positivos fue de 11,5% y la tasa de falsos negativos fue de 20,3%. Se hace hincapié en que todos los recién nacidos con soplos cardíacos fueron examinados por ecocardiografía para identificar la causa del soplo y para diagnosticar adecuadamente la CC. No hacerlo causará una gran ansiedad en los padres cuyos hijos han sido falsamente diagnosticados con CC y los casos falsos negativos pueden llevar a complicaciones graves e incluso provocar la muerte del niño.
⇒ Comentario
El presente estudio destaca la importancia de realizar ecocardiograma precoz en todos los neonatos con soplo cardíaco. Este estudio tiene limitaciones a tener en cuenta. Las evaluaciones fueron realizadas en un único centro asistencial, por dos operadores y no se describen las condiciones de realización de los estudios pertinentes. Las características del soplo y los datos clínicos pueden ayudar a realizar un diagnóstico presuntivo de soplo patológico o inocente pero debe ser confirmado por ecocardiograma.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa