► Introducción
La prevalencia de la diabetes mellitus (DM) está en aumento en todo el mundo [1]. La DM es un factor de riesgo conocido para la aterosclerosis y, por lo tanto, para la enfermedad arterial periférica (EAP) [2]. Las formas en las que la DM influencia sobre la enfermedad vascular son múltiples. La DM se asocia con una actividad inflamatoria aumentada y activación de células endoteliales, causando remodelación constrictiva [3-5].
Por otra parte, la DM ocasiona hipercoagulabilidad, la que juega un rol en el crecimiento de la placa y en su rotura, e incrementa el riesgo de oclusión intravascular o trombosis repentinas [6]. Los pacientes con DM y EAP tienen más del doble de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, comparados con los pacientes con DM sin EAP [7-9]. Además, la duración de la DM se asocia con una prevalencia más alta de EAP [9]. Dado que la prevalencia de la DM se está expandiendo dramáticamente y la enfermedad ocurre cada vez más en gente más joven [10], el número de pacientes con DM afectados con EAP en su vida posterior aumentará, incrementando consecuentemente la carga financiera sobre los sistemas de atención de la salud mundialmente [3,11].
Las características de la placa de los pacientes con DM han sido previamente examinadas histológicamente, predominantemente en las arterias carótidas y coronarias, pero se han obtenido resultados conflictivos, presumiblemente a causa del pequeño número de pacientes [3]. Un estudio grande realizado en pacientes carotídeos con DM no mostró diferencias en las características de la placa entre los pacientes con y sin DM [12]. Las imágenes de las placas en pacientes con EAP revelaron que la aterosclerosis inducida por la DM se localizaba principalmente en las arterias por debajo de la rodilla en lugar de los segmentos iliofemorales [13,14].
Asimismo, se asoció con calcificación de la capa media de las arterias en lugar de la íntima, conocido como esclerosis de Mönckerberg [15,16]. Las características histológicas que tienen las placas periféricas, hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, no han sido investigadas nunca en una cohorte grande de pacientes con EAP y DM, una comorbilidad prevalente. Por otra parte, no queda en claro si la DM es un predictor independiente y causativo para la enfermedad cardiovascular secundaria o para la disminución de las tasas de permeabilidad, en pacientes con EAP sometidos a revascularización quirúrgica [5,17,20].
Para este estudio, los autores analizaron una cohorte grande de pacientes sometidos a la remoción de la placa de las arterias iliofemorales, para determinar el impacto de la DM sobre las características de la placa. Además, se evaluó el resultado clínico en los pacientes con DM y EAP después de la endarterectomía. Se partió de la hipótesis de que la composición de la placa de las arterias iliofemorales, en pacientes con DM, podría ser diferente comparado con los pacientes sin DM, y que los pacientes con DM podrían tener peores resultados clínicos y una mayor necesidad de revascularización de vasos específicos (RVE).
► Métodos
♦ Población de pacientes
El bio-banco “Athero Express” en un estudio prospectivo en curso, que incluye especímenes de sangre y placas de pacientes sometidos a cirugía de endarterectomía carotídea o iliofemoral, en dos grandes hospitales terciarios de derivación en Holanda, el St. Antonius Hospital en Nieuwegein y el University Medical Center en Ultrecht [21]. La remoción de las placas es efectuada de acuerdo con normativas locales e internacionales, ya sea por tromboendarterectomía directa o por endarterectomía remota [22]. El uso de parche fue a discreción del cirujano. Los datos clínicos fueron recolectados prospectivamente de los archivos de los pacientes y de cuestionarios estandarizados.
Para este estudio, se incluyó la primera entrada de endarterectomía ilíaca o femoral para cada paciente único, sin ningún criterio de exclusión. Eso les permitió a los autores investigar el efecto de una de las comorbilidades más prevalentes en la EAP sobre la histología de la placa, y comparar eso con la literatura existente sobre otros dominios de la placa, tales como las placas carotídeas y coronarias.
La presencia de DM fue definida como la presencia de una de las siguientes: (1) DM en los antecedentes médicos extraídos del archivo del paciente; (2) uso de insulina o de inhibidores orales de la glucosa extraído del archivo del paciente; o (3) DM auto-reportada en el cuestionario por el paciente. La duración de la enfermedad fue extraída del cuestionario del paciente. Una arteria re-estenosada a nivel basal fue definida como cirugía sobre una arteria ya tratada en el pasado, ya sea mediante intervención percutánea o cirugía.
Los datos del seguimiento alejado durante un período de 3 años fueron obtenidos a través de cuestionarios enviados a los pacientes. Los eventos cardiovasculares secundarios fueron validados usando los registros médicos conservados por los médicos generalistas. Los eventos cardiovasculares compuestos secundarios fueron definidos como: infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV), muerte cardiovascular o intervención periférica.
La muerte cardiovascular fue definida como una de las siguientes: IM fatal, ACV fatal (ya sea hemorrágico o isquémico), rotura aneurismática abdominal fatal, falla cardíaca o muerte súbita. El ACV fue definido como síntomas neurológicos durando > 24 horas y diagnosticados por un neurólogo como ACV. Los antecedentes de enfermedad arterial coronaria fueron definidos como alguno de los siguientes: IM o intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass coronario con injerto.
Las intervenciones periféricas consistieron en cirugía o eventos percutáneos, incluyendo trombolisis, en cualquier arteria distinta de las coronarias y la aorta. Los pacientes pudieron haber tenido más de un evento, pero sólo la primera ocurrencia, de cualquiera de los objetivos finales secundarios, fue usada para los análisis de sobrevida en los objetivos finales compuestos. Para determinar una medida de la permeabilidad, la RVE fue definida, durante el seguimiento de 3 años, como reintervención periférica sobre el mismo lado y arteria operada, como en la cirugía de entrada. Si los pacientes eran sometidos a más de una RVE, la primera fue la usada como un objetivo final para el análisis de supervivencia de la sobrevida libre de RVE.
Este estudio fue aprobado por los respectivos comités de ética médica de ambos hospitales. El estudio fue realizado de acuerdo con la declaración de Helsinki. Todos los pacientes brindaron un consentimiento informado por escrito antes de participar en el estudio.
♦ Recolección de la muestra
Una descripción detallada de la recolección de las muestras dentro del bio-banco Athero-Express pude encontrarse en otro artículo [21]. De manera resumida: la sangre es recolectada preoperatoriamente de la arteria radial y seguidamente guardada a -80º. La placa es procesada inmediatamente después de la remoción quirúrgica. La lesión culpable es identificada y almacenada en formaldehido al 4%, decalcificada (ablandamiento de la calcificación en la placa para propósitos de manipulación, sin disolución completa), y embebida en parafina para el análisis histológico. El resto de la placa es cortado en piezas de 5 mm y almacenado a -80º.
♦ Evaluación histológica
Las secciones transversales de la placa son usadas para la evaluación histológica [23]. Los especímenes fueron teñidos para macrófagos (CD68), células de músculo liso (α-actina), colágeno (rojo picrosirio), extensión de la calcificación (hematoxilina-eosina) y microvasos (CD34). La presencia de trombosis en la placa fue determinada usando una combinación de trombos luminales, hemorragia intraplaca, tinción con hematoxilina-eosina, y presencia de fibrina en la tinción con ácido fosfotúngstico-hematoxilina de Mallory.
La presencia de trombosis luminal, hemorragia intraplaca, o ambas, fue considerada como positiva para trombosis de la placa. Se usaron análisis computarizados para cuantificar los macrófagos y las células de músculo liso como porcentaje del área de la placa. Los microvasos fueron contados en 3 puntos después de la identificación morfológica y promediados por preparado [24]. El colágeno y la calcificación fueron categorizados semi-cuantitativamente en: no (ausencia), menor, moderada y alta tinción, con magnificación de 40x. Esas categorías fueron agrupadas en grupos (no/menor y moderada/alta) para los análisis, en donde no/menor representa ausencia de tinción o tinción con unas pocas células agrupadas, y moderada/alta representa áreas más grandes de tinción positiva.
El tamaño del núcleo lipídico fue evaluado utilizando luz polarizada y cortando un área del 10% de la placa. La microscopía de imagen digital (AnalySIS, versión 3.2, Soft Imaging GmbH, Munster, Alemania) fue usada para cuantificar las características de la placa y para determinar el área de la placa mediante el trazado de la lámina elástica interna, como fuera descrito anteriormente [25]. Todos los preparados histológicos fueron evaluados por el mismo técnico, sin conocimiento del caso [23].
♦ Análisis estadístico
Se compararon las características basales entre los pacientes con y sin DM utilizando las pruebas U de Mann-Whitney para las variables continuas distribuidas no normalmente, y las pruebas de c2 para las variables categóricas. Los datos fueron imputados utilizando imputación simple. Todas las variables con un valor de P < 0,1 fueron consideradas como posibles factores de confusión para la asociación entre DM y características de la placa o resultados.
Los posibles factores de confusión fueron testeados univariablemente contra las características de la placa o los resultados y, si una asociación era encontrada (punto de corte P < 0,1), la variable era añadida en el modelo final de la asociación entre DM y características de la placa o resultados. Si en el análisis univariable se había identificado un posible factor de confusión con cualquiera de las características de la placa, el mismo fue añadido en los modelos finales de la asociación entre DM y características de la placa.
Los posibles factores de confusión que fueron identificados fueron: índice de masa corporal, hipercolesterolemia, fumador actual, hipertensión, antecedentes de enfermedad coronaria, niveles de colesterol total, niveles de lipoproteína de baja densidad y uso de estatinas. Si en el análisis univariable un posible factor de confusión estaba asociado significativamente con el objetivo final compuesto, fue añadido en el modelo final de la asociación entre DM y resultados. Los posibles factores de confusión determinados de esa manera fueron: hipercolesterolemia, antecedentes de enfermedad coronaria, amputación previa de la pierna, clasificación de Fontaine y uso de estatinas.
Se emplearon modelos de regresión logística para determinar la diferencia entre pacientes con y sin DM sobre diferentes características binarias de la placa. Los modelos lineales fueron utilizados para determinar esa diferencia entre características de la placa transformadas en logaritmo continuo. Un modelo de riesgos proporcionales de Cox fue usado para determinar la diferencia entre los pacientes con y sin DM sobre los eventos compuestos cardiovasculares y la RVE durante el seguimiento de 3 años.
Se utilizaron las estimaciones de sobrevida de Kaplan-Meier para los análisis sobre el efecto de la DM en subgrupos, en los que se compararon los estratos con pruebas de log rank. Los valores con una P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. La imputación simple fue llevada a cabo con la plataforma de computación R, versión 3.0.2. Todos los otros análisis fueron realizados con el programa SPSS, versión 21.0 (IBM Corp, Armonk, NY).
► Resultados
♦ Características basales
Se incluyó un total de 651 pacientes en este estudio, de los que 168 (30,4%) fueron diagnosticados con DM al momento de la inclusión. De esos pacientes con DM, 64 (32,3%) estaban usando insulina. Los factores de riesgo cardiovascular, tales como un índice alto de masa corporal, presión arterial elevada e hipercolesterolemia auto-reportada, fueron más prevalentes en los pacientes con DM.
Los pacientes con DM fumaban menos y estuvieron más frecuentemente tratados con estatinas, posiblemente como estrategias de prevención secundaria, resultando en niveles más bajos de colesterol, comparados con los pacientes sin DM. Los pacientes con DM presentaron una duración más prolongada de los síntomas de la EAP y tenían una indicación clínica más severa para la cirugía, incluyendo pérdida de tejidos (34,1% vs 16%) y dolor de reposo (26,3% vs 21,6%), entre pacientes con y sin DM, respectivamente. Los pacientes con DM tuvieron más a menudo antecedentes de eventos vasculares, incluyendo amputación (parcial) de la pierna contralateral.
♦ Fenotipo de la placa
Para determinar el impacto de la DM sobre los fenotipos de las placas periféricas, se compararon siete fenotipos de placas entre los pacientes con y sin DM. Después de la corrección por posibles factores de confusión utilizando un modelo multivariable de regresión logística, los pacientes con DM tenían significativamente más calcificación en sus placas, comparado con los pacientes sin DM (odds ratio [OR]: 2,1; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,43-3,12; P < 0,01). Ninguna otra característica histológica de la placa difirió significativamente entre los dos grupos.
♦ Resultados clínicos
Para evaluar si la DM influencia los resultados clínicos en los pacientes con EAP se analizó la incidencia de la tasa de resultados compuestos secundarios cardiovasculares durante el seguimiento de 3 años. La información del seguimiento a los 3 años estuvo disponible en 635 de 651 pacientes (97,5%).
Después de la corrección por posibles factores de confusión con el uso de un modelo multivariable de regresión logística de Cox, la DM fue un predictor independiente para manifestaciones secundarias de enfermedad cardiovascular (tasa de riesgo [TR] para la DM: 1,36; 95% IC: 1,07-1,72; P = 0,01). En los pacientes sometidos a reintervención periférica, no se observó diferencia en la RVE entre los pacientes con DM (31,5%) y sin DM (30,0%) (estimación Kaplan-Meier de la sobrevida media: 2,16 años [1,88-2,43] en los pacientes con DM vs 2,16 años [1,97-2,35] en los pacientes sin DM; P log-rank = 0,86).
♦ Efecto de la re-estenosis
Dado que las placas re-estenosadas muestran características histológicas significativamente diferentes [26,27], se efectuó un sub-análisis de los pacientes con re-estenosis. Los datos sobre la incidencia de la intervención previa sobre la misma arteria (sea percutánea o quirúrgica), estuvieron disponibles en 582 pacientes (89,4%). De esos, 83 (14,3%) fueron reintervenciones. Se observó la misma dirección del efecto de la DM sobre la calcificación tanto en las placas re-estenosadas (70,8% vs 48,3% de calcificación moderada/alta en pacientes con y sin DM, respectivamente; P = 0,06), como en las operadas de novo (74,5% vs 55,7% de calcificación moderada/alta en pacientes con y sin DM, respectivamente; P < 0,01).
Asimismo, el análisis mostró un efecto similar de la DM sobre la sobrevida libre de evento compuesto, en pacientes con re-estenosis (tiempo medio estimado de sobrevida: 1,5 [95% IC: 1,0-2,0] vs 1,9 [95% IC: 1,6-2,2] años, para los pacientes con y sin DM, respectivamente, prueba de log-rank P = 0,17). Los pacientes con DM que fueron operados por lesiones de novo tuvieron una disminución de la sobrevida libre de evento compuesto (sobrevida media estimada: 1,8 [95% IC: 1,7-2,0] vs 2,2 [95% IC: 2,1-2,3] años, para pacientes con y sin DM, respectivamente; prueba de log-rank P < 0,01).
♦ Efecto de la duración de la DM
Los efectos vasculares más perjudiciales de la DM surgen después de años de exposición a la hiperglucemia y se hipotetizó que podría existir una asociación entre la duración del sufrimiento por la DM antes de la cirugía y las características de la placa. Dentro de la cohorte de pacientes con DM (n = 198), estuvieron disponibles los datos sobre la duración de la DM en 130 pacientes (66%). No se observó asociación entre la severidad de la calcificación de la placa y la duración de la DM (mediana de 10 años (rango intercuartilar [RIC]: 5,25-15) vs mediana de 8 años [RIC: 3,5-15,5] para calcificación no/menor vs moderada/alta, respectivamente.
Por otra parte, cuando se estratificó sobre la mediana de los años de padecimiento de la DM (9,5 años) no se encontró asociación de una duración mayor de la DM con la sobrevida libre de eventos compuestos (tiempo medio de sobrevida estimado: 1,9 [95% IC: 1,6-2,1] vs 1,7 [95% IC: 1,4-2,0] para diagnóstico de DM > 9,5 años vs ≤ 9,5 años atrás, respectivamente; prueba de log-rank P = 0,57).
► Discusión
En 651 pacientes consecutivos con endarterectomía ilíaca y femoral, se encontró significativamente más calcificación en la placa aterosclerótica (OR: 2,11; 95% IC: 1,43-3,12; P < 0,01) y una alta ocurrencia de eventos cardiovasculares secundarios, durante el seguimiento de 3 años (TR DM: 1,36; 95% IC: 1,07-1,72; P = 0,01), en aquellos pacientes con DM, comparado con los pacientes sin DM.
Aunque se podría esperar una relación entre la duración de los síntomas y la calcificación de la placa, como una medida de la maduración de la misma, esa asociación no fue observada en estos datos. Los pacientes con DM tuvieron una duración más prolongada de los síntomas que los pacientes sin DM, pero eso no se asoció con una mayor calcificación. Tampoco se observó una asociación entre la duración de la DM y la calcificación de la placa.
Eso podría implicar que el tiempo de exposición a la hiperglucemia no aumenta la carga de calcificación en las placas de los pacientes con DM operados por EAP. Estos resultados se asemejan a los estudios por imágenes de pacientes con DM que también mostraron una placa con mayor calcificación en las lesiones de EAP [14-16]. No obstante, no todos los estudios por imágenes hallaron esa asociación [28]. La calcificación puede llevar a eventos trombóticos en pacientes que ya sufren de hipercoagulabilidad [16,29]. Aunque análisis previos no mostraron un efecto de la calcificación aumentada sobre los resultados clínicos secundarios en las arterias carótidas [24], se necesita una mayor investigación del efecto de las características de la placa sobre los resultados clínicos secundarios en los pacientes con EAP.
Cuando se comparan los hallazgos de este trabajo en la placa, con los análisis histológicos de placas en diferentes arterias publicados previamente, pueden observarse llamativas diferencias. En una cohorte grande (n = 1455) del estudio del bio-banco Athero Express, no se encontraron diferencias en las placas de endarterectomía carotídea entre los pacientes con y sin DM [12].
Esa diferencia bien podría deberse a la intervención en un estadio más tardío en la estenosis de la arteria iliofemoral, donde los pacientes fueron sometidos primero a ejercicios de caminatas, siendo más probable que ocurra una remodelación gradual de una lesión inestable en una lesión fibrosa estable.
Esas intervenciones en estadios tardíos contrastan agudamente con la cirugía carotídea, que es realizada cada vez más dentro de días o semanas después de un evento cerebrovascular. Asimismo, los autores de este trabajo no pudieron replicar el gran núcleo necrótico y la mayor inflamación hallados previamente en las placas coronarias de pacientes con muerte cardíaca súbita, aunque esas placas derivan también de eventos agudos, lo que también podría reflejar un etapa diferente de remodelación [5,30,31].
El resultado clínico fue peor en los pacientes con DM, incluyendo un total de 10,7% de muertes cardiovasculares en 3 años, lo que concuerda con la literatura actual [9]. Se observó un aumento 3 veces mayor en la amputación de la pierna en pacientes con DM dentro de los 3 años de la inclusión inicial (12,2% vs 4,3%), aunque la literatura ha reportado tasas aún mayores de amputación, de hasta el 30% [9]. Sorprendentemente, no se observaron diferencias en el IM y el ACV. Eso podría ser un reflejo del pronóstico globalmente malo a 3 años de toda la cohorte, independientemente de la DM. Otra posibilidad es que los programas de prevención secundaria en pacientes con DM lleven a la prevención de una enfermedad más aguda en la macro musculatura.
Se podría especular que esos programas son menos capaces de prevenir las alteraciones micro vasculares periféricas vistas en los pacientes con DM, lo que es reflejado por las tasas altas de intervenciones periféricas y de amputación observadas dentro de esa cohorte. Otra explicación para las mayores tasas de amputación podría ser la disminución de la sensibilidad en las heridas o úlceras de los miembros inferiores como resultado de la neuropatía diabética [4,8].
Por otra parte, es conocido que la DM lleva a una remodelación constrictiva de la placa [3]. Sorprendentemente, la comparación de la RVE entre pacientes con y sin DM operados por una enfermedad iliofemoral, no mostró un riesgo aumentado de lesiones re-estenosadas en pacientes con DM que requirieron reintervención. Eso indica que otros eventos secundarios son responsables de la tasa significativamente más alta de eventos compuestos cardiovasculares en pacientes con DM.
Un análisis previo de la cohorte del presente estudio mostró que los pacientes con un área mayor de placa en el examen histológico eran más propensos a los eventos cardiovasculares secundarios [25]. El área de la placa, como un potencial factor de confusión en la relación de la DM y los resultados secundarios, fue examinada, pero no se encontró evidencia de ninguna asociación.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por EAP, el que es frecuentemente precedido por un período de terapia conservadora. Por lo tanto, muy probablemente se observó la fase de remodelación de la placa periférica y no se pueden hacer declaraciones sobre la iniciación de la placa. En efecto, este estudio observa aún grandes diferencias entre pacientes con DM y sin DM señalando incluso tal vez que una placa más calcificada en los pacientes con DM es un mero reflejo de la remodelación alterada de la placa, debida a la disfunción endotelial en ese grupo de pacientes [8,9].
Ese mecanismo podría también explicar la ausencia de características específicas de la DM en las placas obtenidas en pacientes operados semi-agudamente con enfermedad de la arteria carótida [3]. Segundo, la RVE se usó como un agente para las tasas de permeabilidad, que generalmente son empleadas para medir la durabilidad de la reconstrucción vascular. Desafortunadamente, el protocolo del presente estudio y la aprobación ética permitieron sólo la recolección prospectiva de los datos de los eventos durante el seguimiento alejado mediante el uso de cuestionarios.
Asimismo, dado que el University Medical Center Utrecht y el St. Antonius Hospital Nieuwegein son centros terciarios de derivación, muchos de los pacientes retornaron a sus hospitales periféricos después de la cirugía, para el seguimiento postoperatorio. Como resultado de ello, no está disponible un seguimiento sistemático con ecografía dúplex de los pacientes, y la permeabilidad – incluyendo las tasas de permeabilidad – es difícil de definir en esa cohorte.
El uso de la RVE podría ser una medición incompleta. Por lo tanto, los resultados presentados podrían subestimar la re-estenosis. No obstante, ese efecto muy probablemente está dividido equitativamente entre los pacientes con y sin DM. Similarmente, los datos relacionados con procedimientos endovasculares concomitantes, que podrían haber tenido un efecto positivo sobre la cantidad de procedimientos periféricos secundarios, no estaba disponibles en el estudio del bio-banco Athero Express, por lo que no se pudo corregir por ese efecto. Sin embargo, los autores de este trabajo no creen que ese efecto difiera entre los pacientes con y sin DM y, en consecuencia, no puede confundir el efecto observado. Además, el estudio del bio-banco Athero Express desafortunadamente no contiene información sobre el tipo de DM que sufren los pacientes.
Eso impidió que los autores hicieran cualquier tipo de afirmación sobre qué cantidad de pacientes con DM tipo 1 difiere de los pacientes con DM tipo 2. Además, las arterias por debajo de la rodilla no son cubiertas por el bio-banco porque son tratadas conservadoramente o mediante procedimientos percutáneos o endovasculares. El mayor efecto de la DM sobre las arterias por debajo de la rodilla podría explicar la tasa aumentada de amputaciones de la pierna [4.11]. Asimismo, el estudio del bio-banco Athero Express no recolecta información sobre radioterapia previa para neoplasias malignas pelvianas o inguinales.
Aunque los autores de este trabajo creen que la ocurrencia de esas terapias se distribuye uniformemente entre los pacientes con y sin DM, los pacientes con DM tienen una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad maligna y, dado que la radioterapia da lugar a la enfermedad arterial oclusiva, eso podría generar confusión en la relación entre más DM y placas más calcificadas.
Por último, aunque el bio-banco ha estado recolectando material de placas desde 2002, la cantidad de 198 pacientes con DM sigue siendo modesta. Sin embargo el presente análisis contiene, hasta donde llega el conocimiento de los autores, la primera comparación de la caracterización de las placas en una cohorte de pacientes sometidos a endarterectomía iliofemoral. Dado que la búsqueda de predictores causales modificables de los resultados cardiovasculares secundarios está en marcha, los autores alientan a otros investigadores para analizar grupos grandes de pacientes con una variedad de factores de riesgo cardiovascular y a recolectar datos del seguimiento a largo plazo.
Globalmente, los pacientes con DM que presentan EAP que requiere revascularización quirúrgica, pertenecen a un subgrupo vulnerable de pacientes ya amenazados. Los pacientes con EAP presentan frecuentemente otras múltiples comorbilidades y, a menudo, no alcanzan un control adecuado del factor de riesgo como lo hacen otros pacientes cardiovasculares [32]. En este estudio se observaron más eventos cardiovasculares secundarios durante el seguimiento alejado en los pacientes con DM y EAP, lo que lleva a un incremento en la carga de la enfermedad. En consecuencia, esos pacientes necesitan estar bajo estrecha vigilancia para optimizar el control de la enfermedad y el tratamiento temprano de las posibles comorbilidades [3,8].
► Conclusiones
Los pacientes con DM que fueron sometidos a revascularización quirúrgica por EAP, con el uso de tromboendarterectomía o endarterectomía remota, tienen una placa aterosclerótica más calcificada y una incidencia aumentada de eventos cardiovasculares compuestos, pero no un incremento en la RVE.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi