► Introducción
Para los estudiantes de medicina que aplican a programas de residencia, elegir una especialidad médica es un proceso complejo y crítico. Para la mayoría de los aspirantes, esa elección establece la trayectoria de sus carreras. ¿Cómo navegan los estudiantes de medicina actuales por las opciones de especialidad disponibles para ellos, y qué factores tienden a asociarse con el interés en una determinada especialidad?
Se han realizado unos pocos estudios evaluando los factores asociados con la elección de una carrera de especialista en los estudiantes. De los estudios publicados, los más frecuentes son los de diseño transversal [1-4], y son predominantemente específicos para una especialidad [5-10]. Aunque esos estudios brindan información valiosa sobre las relaciones entre los factores que afectan su decisión y la preferencia de una especialidad, esos estudios no han sido capaces de identificar o controlar otros factores de confusión. Asimismo, muchos de los estudios fueron observacionales o raramente basados sobre un marco conceptual o teórico [11].
A pesar de sus limitaciones, muchos de esos estudios son impulsados por la escasez prevista y la mala distribución geográfica de los médicos, en el contexto de una disminución de graduados de escuelas médicas ingresando a especialidades de atención primaria [12,13]. En un esfuerzo para elucidar los factores que influencian a los estudiantes de medicina a seguir una determinada especialidad, los investigadores esperan determinar cuáles de los factores que afectan esa decisión pueden ser dirigidos o modificados mediante una intervención.
Por ejemplo, algunos estudios han concluido que las escuelas médicas deberían reclutar estudiantes para el ámbito rural, porque tienen mayor probabilidad de seguir atención primaria en medicina rural [5,6]. Algunos investigadores abogan por realizar esfuerzos para incluir programas educacionales que hablen positivamente sobre las oportunidades disponibles para los médicos de atención primaria [10].
La mayoría de los estudios disponibles reportan ciertos factores asociados significativamente con la elección de una carrera en especialidades específicas, pero la literatura médica publicada carece de estudios longitudinales. Una evaluación longitudinal proporcionaría una comprensión más matizada de cómo los estudiantes de medicina desarrollan un interés en un área específica y qué factores afectan esa decisión y preferencia de cambio de especialidad con el tiempo. Asimismo, determinar los factores asociados más fuertemente con el seguimiento de una determinada especialidad, puede elucidar factores modificables y las oportunidades de reclutamiento.
Los autores de este trabajo desarrollaron un estudio longitudinal, multi-cohorte, basado en encuestas, para recolectar la preferencia de especialidad y la información relacionada con los factores que afectan esa decisión, a intervalos fijos, a lo largo de toda la escuela de medicina. El objetivo de este estudio fue permitir un análisis de las tendencias generales, así como el seguimiento individual de los estudiantes. La meta fue determinar qué factores tienen la mayor influencia sobre las preferencias de los estudiantes de medicina que los llevan a competir por una residencia nacional.
► Métodos
Se obtuvo la aprobación del Comité de Revisión Institucional antes de realizar esta investigación. Se diseñaron conjuntos de cuestionarios individualmente identificables para conducir un estudio longitudinal en estudiantes de medicina. Las encuestas fueron administradas durante las sesiones de orientación al comienzo del primer año, del segundo año y de las prácticas clínicas. Las encuestas fueron tituladas basado en el año cursado en la escuela de medicina (M1 = primer año, M2 = segundo año, etc.).
La información incluida en las encuestas se basó en las discusiones informales con estudiantes de medicina y residentes, en relación con los factores que ellos consideraban que habían influenciado su preferencia por una especialidad, así como referencias a encuestas similares que habían sido usadas en el pasado [1,2,14]. Los estudiantes involucrados en la creación de las encuestas no participaron en el estudio.
Además de una lista de opciones de especialidad, las encuestas incluyeron preguntas relacionadas con demografía, finanzas, antecedentes académicos, actividades extracurriculares, antecedentes de mentoría médica, y una escala Likert de preferencias personales y de estilo de vida. Las respuestas a una encuesta de un estudiante determinado fueron vinculadas con las encuestas previas y futuras del mismo estudiante, permitiendo un análisis longitudinal.
Previo al análisis, los datos derivados de la encuesta fueron examinados para detectar la existencia de datos aislados faltantes y errores de codificación. Las estadísticas descriptivas, como las distribuciones de frecuencia, porcentajes, medias y desviaciones estándar (DE), fueron usadas para describir las características básicas del conjunto de datos. Para facilitar el análisis posterior, la variable de selección de la especialidad fue dicotomizada para indicar la opción por una especialidad quirúrgica o no quirúrgica en cada período del estudio.
Las especialidades quirúrgicas fueron: cirugía general, neurocirugía, obstetricia/ginecología, oftalmología, otorrinolaringología, cirugía plástica y urología. Se les permitió a los estudiantes asignar múltiples preferencias de especialidad, si lo deseaban. Los estudiantes fueron dicotomizados como “quirúrgicos” si una o más de las especialidades preferidas eran quirúrgicas.
Luego, las pruebas de c2 de independencia y las odds ratios (OR) no ajustadas fueron computadas, para evaluar la probabilidad de la elección de una especialidad quirúrgica versus no quirúrgica por parte del estudiante. Cuando fue apropiado, se emplearon las pruebas exactas de Fisher para contabilizar las células de pequeño tamaño. Se usaron análisis de regresión logística paso a paso para averiguar qué variables demográficas, experimentales y de preferencia se asociaron significativamente con las preferencias del estudiante para una o más especialidades quirúrgicas en la encuesta M3.
Específicamente, los factores estadísticamente significativos fueron determinados ingresando los factores en el modelo de regresión, removiendo iterativamente los factores “menos significativos” y seguidamente re-recorriendo el modelo. Una vez identificados los factores de estilo de vida/personal significativos, se usó una regresión logística jerárquica para evaluar el impacto individual de factores específicos sobre la elección de una especialidad quirúrgica en la encuesta M3. Todas las pruebas fueron de 2 lados. Todos los datos fueron analizados usando el programa SPSS, versión 23 (IBM Corp., Armonk, NY).
► Resultados
Las primeras 3 encuestas (M1, M2 y M3) fueron recolectadas en los matriculados durante 2013 y 2014 en el University of Iowa Carver College of Medicine. Las tasas combinadas de respuestas para ambas cohortes (n = 314), para las encuestas M1, M2 y M3, fueron del 78% (n = 215), 86% (n = 270) y 94% (n = 295), respectivamente. La encuesta “M3” para los matriculados de 2014 fue realizada en enero del año M2, debido al despliegue de un nuevo currículo con transición de los estudiantes a las prácticas clínicas a medio camino durante el año M2.
Se le dio a cada estudiante participante la oportunidad de designar una preferencia de especialidad o marcar “no decidida”. Se proveyó a los estudiantes de las opciones de especialidad para su elección y luego fueron clasificados como quirúrgicos o no quirúrgicos. Sesenta y nueve (28,2%), 37 (13,7%) y 49 (16,6%) estudiantes marcaron como “no decidida” la elección de especialidad en las encuestas M1, M2 y M3, respectivamente. La mediana de edad de la matriculación fue de 23 años (rango 20 a 35 años).
Aproximadamente el 15% de los estudiantes estaba casado al momento de ingresar en la escuela de medicina, mientras que el 19,4% estaba casado en el año M3. En la encuesta M1, el 4,5% de los estudiantes reportó tener niños, lo que aumentó al 6,1% en la encuesta M3. Aproximadamente el 26% de los estudiantes reportó tener médicos en su familia inmediata; 35% de esos médicos practicaba una especialidad quirúrgica.
Aproximadamente el 40% de los estudiantes reportó deudas de su educación para no graduados. Adicionalmente, el 84% de los estudiantes reportó acumular deuda para su educación en la escuela de medicina; esa prevalencia permaneció esencialmente constante a través de los años. En la encuesta M1, el 33,6% de los estudiantes reportó que su deuda podría probablemente influir en su elección de una especialidad. En la encuesta M3, un porcentaje similar (38,6%) reportó lo mismo.
El análisis de los estudiantes que realizaban investigación durante la escuela de medicina, que mantenían también una relación con un mentor médico, elucidó varias asociaciones complejas. Ampliamente hablando, los estudiantes con cualquier mentoría y experiencia en investigación, independientemente de la especialidad, tuvieron una probabilidad 3,4 veces mayor (95% intervalo de confianza [IC]: 1,86-6,19; P < 0,001) de expresar un interés en cirugía en su año M3.
Las experiencias en investigación quirúrgica y mentoría con cirujanos, durante los primeros 2 años de la escuela de medicina, fueron predictivas de expresar un interés en especialidades quirúrgicas en la encuesta M3. Longitudinalmente, los estudiantes que reportaron realizar investigación quirúrgica en sus encuestas M1 y M2, tuvieron 39 veces (95% IC: 7,5-205,2) y 10 veces (95% IC: 4,3-24,9) una mayor probabilidad, respectivamente, de reportar una preferencia por una especialidad quirúrgica en sus encuestas M3. Similarmente, los estudiantes que tuvieron un mentor cirujano en sus encuestas M1 y M2 tuvieron 4 veces (95% IC: 1,2-14,4) y 13 veces (95% IC: 4,6-34,4) una mayor probabilidad, respectivamente, de indicar preferencia por una especialidad quirúrgica en sus encuestas M3.
El diseño del estudio longitudinal permitió determinar las relaciones entre investigación, mentoría y probabilidades de cambiar las preferencias desde una especialidad no quirúrgica a una quirúrgica. Los estudiantes que realizaron investigación quirúrgica al comienzo de su año M2 tuvieron 11,7 veces (95% IC: 2,36-57,5) una mayor probabilidad de cambiar su preferencia de una especialidad no quirúrgica en su encuesta M1, a una especialidad quirúrgica en su encuesta M2.
Los estudiantes con mentores cirujanos al comienzo de su año M2 no tuvieron una probabilidad mayor de cambiar su preferencia de una especialidad no quirúrgica en su encuesta M1, a una especialidad quirúrgica en su encuesta M2 (95% IC: 0,59-9,78; P = 0,276). Independientemente de que los estudiantes tuvieran cirujanos mentores o que realizaran investigación quirúrgica en sus encuestas M2, no tuvieron una probabilidad significativamente mayor de cambiar la especialidad elegida de no quirúrgica a quirúrgica en sus encuestas M3 (95% IC: 0,06-6,26; P = 1,000: y 95% IC: 0,43-16,53; P = 0,358, respectivamente).
Se usó una escala Likert para clasificar varios factores personales y de estilo de vida. De esos factores, los estudiantes con preferencia por una especialidad quirúrgica tuvieron 2,6 veces (95% IC: 1,7-4,2; P = 0,002) una mayor probabilidad de clasificar en “habilidades técnicas necesarias” y 1,8 veces (95% IC: 1,2-2,6; P = 0,044) una mayor probabilidad de clasificar en “salario potencial”, como extremadamente importante. Factores que fueron menos importantes en los estudiantes interesados en especialidades quirúrgicas fueron “carrera del cónyuge/pareja” (P = 0,004), “horas laborales esperadas” (P = 0,007) y “estímulo intelectual” (P = 0,024).
► Discusión
Los estudiantes con preferencia por una especialidad quirúrgica valoran significativamente las habilidades técnicas como importantes y los requerimientos de horas laborales como menos importante.
Las admisiones a la escuela de medicina han utilizado evaluaciones de rasgos de personalidad como un aspecto del proceso de admisión durante muchos años [15,16]. No obstante, una limitada investigación ha explorado los factores que afectan las decisiones de carrera asociadas con la transición desde la escuela médica a la residencia. Dada la importancia de elegir una especialidad compatible con la personalidad y las expectativas de la persona, la literatura médica se podría beneficiar con datos prospectivos identificando cómo cambian las preferencias de los estudiantes a lo largo de la escuela de medicina y el grado que juegan esos cambios de preferencia en su definición final de una especialidad.
Ya existe una investigación sustancial para determinar mejor cómo pueden ser reclutados los estudiantes para especialidades específicas. Algunos estudios describen simplemente una variable asociada con la eventual elección de una especialidad. Por ejemplo, Goldin y col., concluyeron que los estudiantes con un interés en la cirugía previo a sus prácticas quirúrgicas, tienen una mayor probabilidad de seguir una residencia quirúrgica [14]. Contrariamente, alguna investigación es más causal, mostrando el beneficio de la intervención de programas educativos específicos de especialidad.
Haggerty y col., reportaron que el 52% de los estudiantes de medicina que completaron un curso quirúrgico de 8 semanas durante el primer año de la escuela de medicina, siguieron eventualmente cirugía, comparado con el estándar del 22% de la misma institución [7]. Rohan-Minjares y col., reportaron que los programas educacionales que discutían positivamente las opciones de carrera disponibles para los médicos de atención primaria, pueden ser usados como una herramienta de reclutamiento [10].
Contrariamente, otros estudios han resaltado el efecto de los comentarios negativos sobre la elección de una especialidad. Ajaz y col., encontraron que el 27% de los estudiantes de medicina encuestados cambió su interés por una especialidad, como resultado directo de comentarios negativos hechos por médicos de planta/residentes que eran sus supervisores [17]. Observar la negatividad puede contribuir también a la disminución reportada en la preferencia de una especialidad basado en el “idealismo”, a medida que los estudiantes progresan en la escuela de medicina; un hallazgo de uno de los pocos estudios longitudinales sobre las preferencias de especialidad por los estudiantes de medicina [18].
Los cambios observados en la preferencia de una especialidad basados en cambios personales y de estilo de vida, a medida que los estudiantes progresan en la escuela de medicina, es otra área de estudio. Cleland y col., muestrearon estudiantes en 4 instituciones médicas diferentes y hallaron que la escuela de medicina juega, en sí misma, un rol influyente en las preferencias de especialidad [2]. Esos hallazgos sugieren que factores conocidos al momento de la matriculación son insuficientes para predecir adecuadamente la elección futura de una especialidad. Esos autores reportaron que la seguridad laboral, el repago de deuda y el estatus social, se vuelven más importantes a lo largo de la escuela de medicina [18].
Pawelczyk y col., encontraron que las escuelas de medicina alineaban ciertos temperamentos con especialidades específicas, concluyendo que aquellos interesados en especialidades quirúrgicas tenían una mayor resistencia y vivacidad y menor reactividad emocional [19]. Los resultados de este trabajo son congruentes con esos hallazgos; de hecho, esos resultados muestran que los estudiantes con preferencia por una especialidad quirúrgica valoran significativamente las habilidades técnicas como importantes y los requerimientos de horas laborales como menos importante.
El endeudamiento secundario a la matriculación en la escuela de medicina ha sido otra área de enfoque. Rohlfing y col., hallaron que los estudiantes con la mayor deuda por préstamo tenían una mayor probabilidad de especializarse, o de elegir una especialidad basado en la remuneración esperable, junto con retrasar el tener hijos y la compra de un hogar [4].
Otros estudios han propuesto que un aumento en la cantidad de estudiantes con deuda, presenta una oportunidad para reclutar estudiantes para la medicina rural o militar, lo que es plausible, dado que más de un tercio de la muestra de estudiantes en el presente estudio reportó que su deuda influenció en su elección de una especialidad [20,21]. Interesantemente, los estudiantes de medicina negros, hispanos y mujeres, tienen una mayor probabilidad de buscar programas de condonación de préstamos, en zonas rurales, centro de la ciudad y áreas desatendidas, a pesar de la mayor carga de trabajo y de los horarios impredecibles [20,22].
Es sabido que el estilo de vida juega un papel cada vez mayor en la elección de una especialidad, porque la prevalencia del agotamiento profesional entre los médicos ha ido aumentando cada año para cada especialidad [3,23]. Dorsey y col., compararon datos del National Resident Matching Program (NRMP) entre 1996 y 2002 y concluyeron que un estilo de vida controlable explicaba el 55% del cambio en el interés por una especialidad [24].
Un estudio publicado en 2010 reforzó ese concepto mostrando que los estudiantes de las escuelas de medicina de los EEUU mejor calificadas, tienen una probabilidad significativamente mayor de seguir especialidades con un estilo de vida controlable, comparado con los estudiantes extranjeros graduados, o con los estudiantes de medicina de instituciones menos prestigiosas [25].
El estilo de vida de una especialidad específica no es un factor que puede ser modificado fácilmente con la esperanza de atraer a los solicitantes de una residencia. Sin embargo, algunos estudios han hallado que los programas específicos para especialidad y las oportunidades de mentoría, han aumentado significativamente la probabilidad de que los estudiantes de medicina sigan especialidades con estilos de vida no controlables [1,7-9].
En el presente estudio, se encontró que el mantenimiento de relaciones con un cirujano mentor, además de realizar investigación quirúrgica, retenía el interés del estudiante por la cirugía, a pesar del rigor que demanda la profesión de cirujano. Para aquellos que realizaban investigación quirúrgica, la probabilidad de expresar un interés en la cirugía durante sus años M3 era mayor si habían comenzado con la investigación quirúrgica en su año M1; la magnitud de esa asociación disminuyó si habían comenzado la investigación quirúrgica en su año M2.
Dado el tiempo necesario para que los proyectos de investigación evolucionen completamente, esa observación puede sugerir que los proyectos comenzados en el año M1, tienen más probabilidades de fomentar relaciones significativas con los cirujanos que asesoran la investigación. La mentoría con cirujanos mostró una tendencia inversa, en la que tener un cirujano mentor durante el año M2 se asociaba más fuertemente que en el año M1, con la expresión de un interés por la cirugía en la encuesta M3. Cuando los estudiantes de medicina comienzan a considerar seriamente qué especialidad van a seguir, una fuerte relación con el mentor durante el año M2 parece que juega un rol significativo en solidificar el deseo del estudiante para seguir una especialidad determinada.
Análisis adicionales reiteraron que el momento clave para alentar a los estudiantes para cambiar desde especialidades no quirúrgicas, ocurre durante los años M1 y M2 de la escuela de medicina. Aquellos que realizaban investigación quirúrgica tuvieron una probabilidad significativamente mayor de cambiar desde una preferencia no quirúrgica en la encuesta M1 a una especialidad quirúrgica en la encuesta M2. No obstante, la falta de un cambio significativo desde una especialidad no quirúrgica a una quirúrgica entre los años M2 y M3, sugiere que la carga de los cambios en la preferencia de especialidad ya ha ocurrido.
Mientras que este estudio es capaz de determinar cambios temporales en los factores que afectan la decisión y preferencias de especialidades, una limitación del mismo incluye la imposibilidad de determinar completamente el evento causante del cambio en la preferencia de especialidad del estudiante. Por ejemplo, no se pudo determinar si la mentoría de un cirujano produjo el interés del estudiante por la cirugía, o si un estudiante busca la mentoría de un cirujano secundariamente a tener un interés por la cirugía.
Sin embargo, esas asociaciones, especialmente cuando son analizadas en un contexto temporal (esto es, longitudinal), resaltan la importancia de las experiencias de mentoría e investigación. Los estudiantes que expresan un interés en cualquiera de esas oportunidades, particularmente durante los años M1 y M2, tendrán significativamente una mayor probabilidad de mantener el deseo de seguir una carrera en cirugía si esas oportunidades llegan a fructificar. Una limitación adicional de este estudio es el tamaño pequeño de las muestras para los análisis específicos.
También es importante mencionar que este estudio no incorpora un análisis sobre la especialidad que finalmente eligen los estudiantes. El objetivo primario de este estudio temprano fue presentar su diseño, las metas de la investigación, brindar una herramienta de encuesta como una plantilla para otros investigadores, y ofrecer una evaluación temprana sobre los factores que pueden influenciar a los estudiantes de medicina durante su etapa preclínica (esto es, didáctica). La investigación futura incluirá un análisis del efecto que tienen las prácticas sobre las preferencias de especialidad, así como los datos relacionados con los factores asociados con la especialidad para la cual aplican los estudiantes.
Este estudio es el único análisis longitudinal de la compleja interacción de factores que pueden finalmente afectar la elección del estudiante de una especialidad. Dado que se han añadido cohortes adicionales a la muestra actual, pueden surgir otros matices y los autores consideran que se reforzarán las asociaciones.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi