Introducción

Los cirujanos supervisores deben balancear la seguridad del paciente, la eficiencia de la sala de operaciones y las necesidades de aprendizaje del residente, cuando deciden cuanta guía brindar a los residentes durante los procedimientos quirúrgicos. Se requiere una guía u orientación progresivamente menor o, inversamente, una mayor autonomía progresiva, si los residentes van a aprender a realizar procedimientos independientemente al terminar su entrenamiento.

Los medios precisos mediante los cuales los cirujanos supervisores toman esas decisiones siguen siendo un misterio, pero un mejor entendimiento de ese proceso de decisión podría ayudar a identificar las maneras de mejorar la calidad del entrenamiento quirúrgico. Con ese objetivo en mente, varios esfuerzos previos han investigado los factores que influencian la guía de los residentes por parte de los cirujanos supervisores en la sala de operaciones.

Chen y col. [1], reportaron que, a los residentes con más años de entrenamiento quirúrgico, el supervisor les concedió más autonomía, y que la calidad del desempeño de los entrenados fue determinante de la cantidad de autonomía concedida. Esos investigadores observaron también que la cantidad de autonomía individual que los cirujanos asistentes le brindaban a los residentes en la sala de operaciones, dependía en gran medida del cirujano asistente.

No obstante, ese estudio se basó en un único programa de residencia y, como resultado de ello, la cantidad de entrenados y de cirujanos asistentes fue pequeña. Además, ese estudio se limitó al desempeño de los entrenados en 5 procedimientos quirúrgicos comunes. Más importante, ese estudio investigó separadamente los efectos de cada variable. Dado que esas variables están correlacionadas entre sí (por ej., la calidad del desempeño se correlaciona con los años de entrenamiento), la contribución única de cada variable debe determinarse controlando el impacto de las otras variables estudiadas.

En un estudio similar, George y col. [2], investigaron el comportamiento de orientación de 27 cirujanos supervisores en una única institución, que clasificaron el desempeño de 31 residentes en 1.490 operaciones, cubriendo 127 procedimientos diferentes. Encontraron que la cantidad de autonomía concedida a los residentes aumentaba con el número de años de entrenamiento, excepto para la cantidad promedio de autonomía brindada a los entrenados en cuarto y quinto año, que no difirió.

La dificultad del caso se asoció inversamente con el nivel de autonomía. Los cirujanos supervisores brindaron más orientación/menor autonomía a los entrenados en los casos vistos como más difíciles. Como parte del estudio, George y col., investigaron la relación entre la calificación de la calidad del desempeño quirúrgico (usando 2 instrumentos diferentes para el desempeño operatorio) y la cantidad de autonomía concedida al entrenado.

Encontraron que el mejor desempeño quirúrgico llevaba al cirujano supervisor a concederle más autonomía al residente. En ese estudio, los cirujanos que calificaron el desempeño quirúrgico desconocían la calificación de la autonomía asignada por el cirujano supervisor.

Torbeck y col. [3], abordaron el estudio de la orientación desde una perspectiva diferente. En un estudio de 2 programas, esos investigadores exploraron las opiniones de los cirujanos supervisores y de los entrenados sobre las prácticas de orientación del cirujano supervisor en la sala de operaciones. En las respuestas se reportó que el nivel de entrenamiento del residente afectaba la cantidad de orientación brindada. Los supervisores académicos y los residentes concordaron con ese hallazgo. Sin embargo, los residentes pensaron que las prácticas de orientación cambiaron menos con el mayor entrenamiento que los supervisores académicos.

El presente estudio se diseñó para contribuir al entendimiento sobre qué es lo que motiva a los cirujanos asistentes a brindar una mayor autonomía en la sala de operaciones, mediante la investigación de 4 factores que probablemente influencian en el nivel de autonomía otorgado. El estudio expande el entendimiento de los factores establecidos en investigaciones anteriores mediante: 1) el aumento del número de programas de entrenamiento estudiados a 14; y 2) el aumento del número de cirujanos asistentes, residentes y procedimientos estudiados.

Se agrega una investigación de las prácticas de guía típicas de cada cirujano supervisor, como un determinante potencial de la autonomía otorgada para los desempeños quirúrgicos de residentes individuales y, más importantemente, investiga el efecto de cada variable mientras controla los efectos de las otras variables estudiadas.

La medición del resultado primario fue la decisión del cirujano asistente en relación con el nivel de autonomía otorgado durante el caso, reportado por el cirujano asistente utilizando un sistema previamente descrito de evaluación del desempeño quirúrgico basado en teléfono inteligente, conocido como SIMPL [4].

Los 4 factores de influencia investigados incluyeron:

1) desempeño quirúrgico del residente durante el caso, reportado por el cirujano asistente.

2) prácticas de guía típicas del cirujano asistente en la sala de operaciones

3) dificultad del caso

4) nivel de experiencia del residente (año de entrenamiento quirúrgico post graduación).

Una mejor comprensión de esos 4 factores ayudará a los cirujanos asistentes y a los administradores de programas a balancear múltiples metas importantes, al tiempo que garantiza que los residentes de cirugía tengan oportunidades para una práctica progresivamente independiente.

? Métodos

Lo inverso de la orientación por el cirujano es la autonomía otorgada al residente

? Datos

Los resultados de este estudio están basados en las calificaciones hechas por los cirujanos supervisores de los residentes de cirugía general, para las operaciones realizadas entre septiembre de 2015 y el 30 de junio de 2016, en 14 programas de residencia de cirugía. Los cirujanos asistentes conocían el nivel de capacitación de cada residente (año de entrenamiento post graduación). Esas operaciones incluyeron el rango de procedimientos realizados por los residentes en esos programas y calificados por los cirujanos asistentes.

Para cada desempeño quirúrgico, el cirujano asistente reportó el nivel de autonomía otorgado al residente, utilizando la escala de 4 puntos de Zwisch: 1) Mostrar y Contar (el residente observa y aprende); 2) Ayuda Activa (el cirujano asistente alterna entre mostrar, y asistir y brindar guía significativa a lo largo del caso); 3) Ayuda Pasiva (el cirujano asistente funciona primariamente como un ayudante del residente y brinda guía sólo cuando es necesaria); y 4) Sólo Supervisión (el cirujano asistente supervisa y brinda guía sólo a petición del residente o por la seguridad del paciente).

Lo inverso de la orientación por el cirujano es la autonomía otorgada al residente. A medida que aumenta la guía del cirujano disminuye la autonomía del residente. Habrá ocasiones en este artículo en las que tiene mayor sentido hablar sobre la autonomía del residente y otras ocasiones en las que tiene más sentido hablar de orientación por parte del cirujano supervisor. Dado que los autores han definido los términos, también hacen una distinción funcional entre supervisión y guía u orientación.

El cirujano asistente siempre brinda supervisión, pero elige aumentar o disminuir la orientación específica sobre una base de caso por caso, o de caso por elemento, para ayudar al residente a mejorar el desempeño actual y subsecuente del procedimiento y salvaguardar al paciente. El cirujano asistente también juzga y califica el desempeño quirúrgico del residente usando la escala de desempeño SIMPL de 5 puntos:

1) deficiencias críticas/falta de preparación

2) no familiarizado con el procedimiento

3) desempeño de nivel intermedio

4) desempeño práctico listo

5) desempeño excepcional.

La dificultad relativa del caso fue clasificada por el cirujano supervisor utilizando una escala de 3 puntos: 1) uno de los terceros casos más fáciles experimentados para este procedimiento específico; 2) tercio medio de casos experimentados para este procedimiento específico; y 3) uno de los terceros casos más difíciles experimentados para este procedimiento específico. Esta es una medición de la dificultad del caso relacionada con las experiencias previas de ese cirujano asistente realizando ese procedimiento, no una medición de la complejidad del procedimiento.

Por ejemplo, los procedimientos de Whipple son más complejos que las apendicectomías laparoscópicas. La dificultad medida con este instrumento indicaría cuán difícil fue esa apendicectomía laparoscópica en relación con otras apendicectomías laparoscópicas. Las escalas para las 3 preguntas en SIMPL están explicadas con más profundidad en Bohnen y col. [4].

? Medición del resultado primario

El cirujano supervisor califica la cantidad de autonomía/independencia otorgada al residente durante la realización de un procedimiento quirúrgico.

? Variables predictivas (influyentes)

La calidad del desempeño del residente, historia individual del miembro académico en la concesión de autonomía, experiencia del residente medida por el número de años en el entrenamiento quirúrgico de postgrado, y la dificultad del caso en relación con otros ejemplos del mismo procedimiento. La práctica típica de orientación para cada cirujano asistente fue determinada computando la calificación promedio de orientación asignada por el cirujano asistente a los residentes de 4º año, durante el período de 9 meses del estudio.

Este abordaje controló los factores de confusión de la medición de la conducta de orientación típica que podrían haber ocurrido utilizando calificaciones de orientación durante varios años, porque algunos cirujanos supervisores típicamente supervisan a los residentes a niveles seleccionados de entrenamiento (por ej., residentes de 2º año), y ese factor podría influenciar la medición típica del comportamiento de orientación para esos cirujanos supervisores. Los cirujanos supervisores que calificaron < 3 entrenados de cuarto año fueron eliminados del análisis.

? Análisis de los datos

Se calcularon las correlaciones de momentos del producto de Pearson para determinar las correlaciones bivariadas entre cada par de variables. Las correlaciones parciales fueron efectuadas para determinar la contribución única de cada predictor (variable), mientras se controlaba estadísticamente la contribución de otros predictores (variables). El análisis de regresión lineal múltiple fue realizado para determinar la habilidad conjunta de los 4 predictores para predecir la decisión de autonomía (medición del resultado primario).

? Aprobación ética

El Human Subjects Review Board de cada una de las instituciones participantes aprobó el uso de datos para este estudio.

? Resultados

En el estudio, 7.297 calificaciones de desempeño quirúrgico fueron recolectadas de 424 calificadores académicos, para 487 residentes de cirugía general, en 14 programas de entrenamiento. Los resultados demostraron que la clasificación global de la calidad del desempeño quirúrgico del residente fue el predictor más fuerte de la decisión de autonomía del supervisor, seguido por el comportamiento de orientación típico del evaluador. La experiencia del entrenado, medido como nivel de año de entrenamiento de postgrado, fue el tercer predictor más importante de la cantidad reportada de orientación.

Como se esperaba, los residentes con mayor experiencia recibieron las calificaciones más altas de autonomía. La dificultad relativa de los casos jugó el rol menos importante en la decisión de autonomía del supervisor. Una mayor orientación, y consecuentemente menor autonomía, fue brindada a los residentes para los casos considerados relativamente más difíciles que otros casos similares.

Las interrelaciones entre las variables de predicción indican el grado de superposición entre cada par de variables de predicción. Esa superposición complica la interpretación de las correlaciones simples entre los predictores individuales y el comportamiento de orientación del cirujano asistente. Los resultados de las correlaciones parciales que indican la contribución única de cada uno de los 4 factores usados en este estudio, controlados estadísticamente por el efecto de las otras variables predictivas, confirman que el desempeño quirúrgico del entrenado en el caso observado, es el predictor más fuerte de la cantidad de autonomía otorgada por el cirujano supervisor (correlación parcial = 0,57, varianza de la decisión de orientación explicada por este factor = 47,7%).

Nuevamente, la conducta típica de orientación del cirujano asistente (esto es, calificación típica de Zwisch), es el segundo determinante más importante del nivel de autonomía concedido al residente por el cirujano asistente (r parcial = 0,30, varianza responsable del 9%). La dificultad relativa del caso fue responsable por el 4,4% de la varianza de la decisión, y la experiencia por los años de entrenamiento, por el 2% de la varianza de la decisión.

El análisis de regresión lineal múltiple fue usado para determinar la habilidad combinada de todos los 4 factores, para predecir la decisión de orientación/autonomía del cirujano asistente. Los 4 factores en conjunto fueron responsables por el 54% de la varianza de la decisión de autonomía del cirujano experto supervisor (r = 0,74).

Estos resultados indican que, de todos los factores evaluados en este estudio, el desempeño del entrenado en el caso que está siendo observado, es el único factor que más se correlaciona con las decisiones de los cirujanos supervisores, en relación con el nivel de autonomía otorgado al entrenado. El desempeño del entrenado durante el caso es claramente un factor apropiado para considerar en la toma de decisión de autonomía y probablemente debería ser el predominante.

Los hábitos típicos de orientación del cirujano supervisor afectan las decisiones de autonomía para los desempeños individuales de los residentes, y se deben parcialmente a factores distintos que la competencia del residente para realizar el procedimiento. Están determinados por características de la personalidad, hábitos, creencias y experiencia como cirujano supervisor. Como ya se vio, este es el segundo predictor más importante de la decisión de autonomía, siendo responsable por el 9% de la varianza en el proceso de la toma de decisión de la autonomía.

Este es un factor lo suficientemente grande como para justificar esfuerzos para asegurar que los residentes no sólo tengan la oportunidad de realizar un amplio rango de procedimientos diferentes, sino de que tengan la oportunidad de realizar cada procedimiento bajo supervisión de un rango amplio de diferentes supervisores. Los autores de este trabajo creen que monitorear y planificar la mezcla de cirujanos supervisores será una manera más fácil y efectiva de alcanzar esa meta, que los esfuerzos para cambiar la conducta de orientación de los cirujanos supervisores a través del desarrollo en la facultad.

No obstante, se deben hacer esfuerzos en la facultad para recordar que la provisión de autonomía segura y graduada a los residentes es fundamental para asegurar su habilidad para realizar procedimientos independientemente al completar su entrenamiento. Los cirujanos asistentes que alcanzan frecuentemente ese objetivo deberían ser reconocidos, mientras que aquellos que frecuentemente no le brindan a los residentes la adecuada autonomía pueden beneficiarse de los esfuerzos de desarrollo de la facultad.        

La dificultad del caso es también un factor apropiado para considerar cuando se toma una decisión sobre el nivel de autonomía otorgado a los entrenados. La dificultad relativa del caso influenció las decisiones de autonomía en este estudio, aunque en un grado mucho menor que el desempeño del entrenado en el caso.

Los autores fueron capaces de determinar sólo el efecto de la dificultad global del caso sobre la decisión de autonomía del cirujano supervisor, debido a la naturaleza de la pregunta que emplearon. Sin embargo, el estudio de Torbeck y col. [3], brinda evidencia adicional de que los cirujanos supervisores varían la cantidad de autonomía otorgada a los entrenados en varios puntos durante el desempeño, dependiendo del paso crítico/riesgo del procedimiento que se está realizando.

Es menos claro si la experiencia del entrenado, definida en este estudio como años de entrenamiento quirúrgico, debería influenciar la decisión de autonomía del supervisor, cuando se observa la calidad del desempeño real del entrenado. El hecho de que los años de experiencia influencian la guía brindada bajo esas circunstancias refleja probablemente un grado aumentado de precaución del supervisor con los residentes que tienen menos experiencia.

Una extensión lógica de este estudio sería investigar otros factores que llevan a incrementar la precaución del cirujano asistente para permitir la autonomía del residente. Los factores a considerar podrían incluir el momento del año académico cuando se lleva a cabo el caso y la experiencia previa trabajando con el residente.

Hauer y col. [5], brindaron un caso basado en la bibliografía, argumentando que la confianza es un determinante crítico de la decisión del supervisor en relación a cuánta autonomía brindar a los médicos en entrenamiento. Esos autores sostienen que hay 5 factores que influencian en la confianza al residente: las características del supervisor, el entrenado, la relación entre los 2, la naturaleza de la tarea y el contexto en que la misma es realizada.

Trabajaron sobre determinantes específicos en cada una de esas categorías. La mayoría del trabajo que ellos citan es en campos como la medicina interna, en donde el supervisor no observa todos los aspectos del desempeño. Esto influye en su descripción de los factores determinantes de la decisión tomada. Sandhu y col. [6], condujeron un estudio similar entrevistando a cirujanos en relación a cómo retrocedían cada vez más y delegaban con seguridad la autonomía a los entrenados.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, el presente es el primer estudio de los factores que influencian las decisiones de confianza y conductas en las salas de operaciones de los EEUU, basado directamente en los reportes de los cirujanos asistentes de su conducta de orientación para casos individuales realizados por residentes, y de factores seleccionados (calidad del desempeño del residente, dificultad relativa del caso) rodeando el desempeño en cada caso. Como tal, este estudio se basa y amplía el trabajo de Hauer y col. [5], Sandhu y col. [6], y Torbeck y col. [3].

El General Surgery Milestones, diseñado para su uso en la nueva generación de programas de entrenamiento basados en competencia del Accreditation Council of Graduate Medical Education (Cogbill y col. [7]), brinda un marco de referencia para la evaluación del desarrollo del residente de cirugía general, que es esencialmente un conjunto de definiciones y objetivos para el desempeño del residente de cirugía general a medida que el residente se mueve desde su ingreso en la residencia, a través de etapas, hasta completar su entrenamiento. Los hitos de la cirugía general sobre el desempeño en operaciones y procedimientos (Atención del paciente 3), contiene 4 niveles de rendimiento.

La medición de autonomía Zwisch usada en SIMPL juega un papel clave en la medición de la transición del residente de cirugía general, de Atención al paciente 3, Nivel 2 (se mueve a través de partes de operaciones comunes sin asesoramiento), a través del Nivel 3 (se mueve a través de los pasos de la mayoría de las operaciones sin mucho asesoramiento), hasta el Nivel 4 (guía la conducta de la mayoría de las operaciones). La medición de autonomía Zwisch asume que el nivel de autonomía otorgado por el cirujano supervisor es determinado sólo por la habilidad del residente para efectuar ese procedimiento.

El presente estudio advierte que otros factores (más importantemente, la autonomía típica brindada por el cirujano supervisor, según lo medido por la historia individual de miembro académico para la concesión de autonomía), influencian el nivel de autonomía otorgado, y que algunos de esos factores no están relacionados con la capacidad de rendimiento del residente.

Adicionalmente, este estudio cuantificó la magnitud del efecto de esos factores. Los resultados dejan en claro que el personal del programa de residencia debe tomar medidas sistemáticas para asegurar que muchos cirujanos diferentes supervisen a cada residente en la sala de operaciones, para asegurar que esa medición de autonomía brinde una estimación válida de la habilidad de desempeño del residente de cirugía.

Aunque este estudio investigó 4 factores que se influencian entre sí y la decisión de autonomía/orientación, hay otros factores para ser investigados. Los 4 factores evaluados en este estudio son responsables por sólo el 54% de la varianza en la decisión de autonomía de los cirujanos supervisores. Factores claves que no fueron investigados incluyen:

Cada uno de estos factores tiene el potencial de influir en la conducta asistencial del cirujano asistente e influir en la oportunidad del residente de practicar realizando el procedimiento de forma independiente.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi