► Introducción

En los recién nacidos varones, el hipospadias es la segunda anomalía congénita más común después del testículo no descendido [8]. Debido al cierre incompleto de las estructuras peneanas durante la embriogénesis, la abertura uretral se desplaza a lo largo del lado ventral del pene [8]. El hipospadias se clasifica a menudo en posterior, peneano, y anterior según la posición meatal preoperatoria [20]. Duckett propuso la clasificación más comúnmente utilizada; es decir, casi el 70% de los hipospadias están localizados glanular o distalmente en el pene y se consideran una forma leve, mientras que el resto es más grave y complejo [20].

Los criterios utilizados para definir y evaluar el hipospadias no están bien descritos. Se acepta generalmente que la posición meatal es una forma muy cruda de clasificar la gravedad del hipospadias y no tiene en cuenta la cantidad de displasia tisular. Los factores como el tamaño del pene, el tamaño del glande y la placa uretral, el nivel de división del cuerpo esponjoso, la presencia de una curvatura, y las anomalías y la posición del escroto también tienen una significativa influencia en el resultado de la corrección quirúrgica. Por lo tanto, una clasificación definitiva sólo puede completarse durante la cirugía [45].

Esta revisión no sistemática presenta una visión general y algunas controversias relacionadas con este campo. Como los pediatras son a menudo los primeros en detectar el hipospadias, juegan un importante papel en la consulta de los padres antes de derivarlos para la intervención quirúrgica.

Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una guía útil con información actualizada para lograr un asesoramiento inicial óptimo. Para ello, se realizó una búsqueda en la literatura de lengua inglesa usando una combinación de palabras clave (incluyendo hipospadias, embriología, epidemiología, etiología, diagnóstico, tratamiento, resultado a largo plazo y perspectivas futuras).

► Embriología

La primera etapa del desarrollo genital independiente de las hormonas, consiste en formar una placa uretral en la línea media del tubérculo genital. Esto ocurre durante las semanas 8 y 12 de la gestación tanto en fetos masculinos como femeninos. Durante la segunda etapa, entre las 11 y 16 semanas de gestación, el tubérculo genital se alarga bajo la influencia de los andrógenos testiculares fetales.

La placa uretral se alarga en una ranura hacia la punta del falo. La fusión de los pliegues labioscrotales en la línea media forma el escroto, y la fusión de los pliegues uretrales adyacentes a la placa uretral produce la creación de la uretra del pene. Finalmente, el glande del pene y el prepucio se cierran en la línea media [7].

► Epidemiología

La prevalencia de hipospadias en Europa es de aproximadamente18,6 por 10000 nacimientos. A pesar de haber reportado previamente un incremento y disminución de las tendencias temporales, los hipospadias registrados entre 2001 y 2010 en 23 registros EUROCAT reveló un número estable [6].

La prevalencia es mayor en Norte América, 34,2 por 10000 nacimientos (rango 6-129,8), y menor en Asia, es decir, 0,6-69 por 10000 nacimientos. A pesar de los más de 90 millones de partos examinados, la prevalencia y las tendencias mundiales siguen siendo difíciles de estimar debido a muchos factores metodológicos[47].

Dada la prevalencia, el hipospadias puede ser una sustancial carga de recursos sanitarios [8]. Podrían requerirse varias cirugías especialmente en los casos graves, debido al alto riesgo de complicaciones. Además, un porcentaje significativo de pacientes sufren de dificultades estéticas o funcionales [3].

► Etiología

Se propusieron muchas hipótesis sobre la etiología del hipospadias, incluida la predisposición genética, insuficiente estimulación hormonal prenatal, factores materno-placentarios, e influencias ambientales. Por lo tanto, parece posible que la etiología del hipospadias sea multifactorial [5, 42].

► Predisposición genética

El agrupamiento familiar se observa en el hipospadias, ya que en el 7% de los casos hay afectación de familiares de primer, segundo o tercer grado. La aparición familiar parece más común en las formas medias que en los tipos posteriores. La posibilidad de que un hermano de un niño afectado tenga un hipospadias es del 9-17%. Los hipospadias se transmiten igualmente a través del lado materno y paterno de la familia, con una heredabilidad estimada del 57-77% [50].

En sólo el 30% de los hipospadias se encuentra una causa [40]. Los hipospadias se han descrito en más de 200 síndromes. Los dos más conocidos son los tumores de Wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias y retraso mental (WAGR) y el síndrome de Denys-Drash (malformaciones genitourinarias y susceptibilidad al tumor de Wilms) [7].

► Influencias maternas y otras posibles influencias

Estudios epidemiológicos encontraron un aumento de la incidencia de hipospadias en niños con poca edad gestacional y en gemelos monocoriónicos [22, 23]. Además, los hipospadias graves se asocian con hipertensión materna, oligohidramnios y parto prematuro, lo que sugiere que la insuficiencia placentaria subyacente puede ser un factor importante, posiblemente a través de una inadecuada provisión de gonadotrofina coriónica humana (GCh) al feto[ 26].

Algunos estudios encontraron un riesgo cinco veces mayor de hipospadias en recién nacidos masculinos concebidos por fertilización in vitro con inyección intracitoplasmática (FIV/ICSI). Debido a que estos métodos de concepción están directamente asociados con el bajo peso y la prematuridad, y ambos se conoce que aumentan la ocurrencia de hipospadias, todavía existe controversia sobre si es o no es un efecto indirecto [4, 43].

► Influencias hormonales y ambientales

La mayoría de los hipospadias ocurren como una condición aislada, pero las anomalías asociadas incluyen criptorquidia uni-bilateral y micropene [25]. La aparición de estas comorbilidades sugiere una deficiencia de las influencias hormonales durante la embriogénesis. Los andrógenos y los estrógenos desempeñan un papel crítico en el desarrollo genital, y en caso de desequilibrio, se pueden ver diferentes entidades dentro del espectro de las anomalías congénitas del pene como hipospadias, micropene, y genitales ambiguos [25]. Un hallazgo clínico que apoya esta teoría es la distancia anogenital reducida en los niños con hipospadias como resultado de la alteración de la exposición a los andrógenos prenatales [48].

Otros estudios hacen hincapié en el efecto potencial de los factores químicos disruptores endocrinológicos ambientales en el desarrollo endócrino del hipospadias. Esto se basa principalmente en estudios con animales, en los que la exposición materna a los estrógenos sintéticos indujo el hipospadias en modelos murinos. Sin embargo, debido a las considerables diferencias entre las especies, sigue siendo discutible si tiene alguna influencia sustancial en los seres humanos [50].

Otra hipótesis importante postula que algunos trastornos reproductivos masculinos (criptorquidia, hipospadias, subfertilidad y cáncer testicular) se interrelacionan y originan en un trastorno del desarrollo testicular. Esto es conocido como el síndrome de disgenesis testicular [44]. Dicho deterioro podría ser causado por la influencia de todos los factores etiológicos mencionados anteriormente.

► Evaluación diagnóstica

El hipospadias se define generalmente como la combinación de tres anomalías anatómicas del pene, que son una anomalía de la apertura ventral del orificio uretral, una curvatura ventral del pene y una distribución anormal del prepucio alrededor del glande con un prepucio encapuchado ventralmente deficiente [27]. No siempre están presentes la curvatura ventral y la falta de unión ventral circular del prepucio.

Las variaciones especiales de hipospadias son las llamadas hipospadias sine hipospadias y el megameatus con prepucio intacto (MPI). La primera se caracteriza por una curvatura ventral del pene y una posición normal del meato con un prepucio distorsionado. Este último se caracteriza por un meato coronal adyacente a un glande no cerrado con una fosa navicular abierta a lo ancho y un prepucio circular con desarrollo normal [21, 32].

► Evaluación endocrinológica

En el caso de un testículo no descendido unilateral o bilateral concomitante, uno siempre debe tener en cuenta un trastorno del desarrollo sexual (TDS). La incidencia de TDS en pacientes con hipospadias distales simples es similar a la incidencia en la población general pero se incrementa en los hipospadias proximales o complejos [28]. En estos casos, se aconseja la derivación a un endocrinólogo para una completa evaluación genética y hormonal.

► Ultrasonografía y endoscopia

En los hipospadias proximales y complejos, se requieren evaluaciones diagnósticas, como la ecografía del tracto urinario y de los órganos genitales internos para detectar otras malformaciones nefrourológicas [28]. Un remanente mülleriano (quiste utricular o utrículo dilatado) se observa en el 11-14% de todos los hipospadias y hasta en el 50% de los hipospadias perineales [36].

La mayoría de estos pueden visualizarse por ecografía. Los remanentes müllerianos no detectados pueden causar obstrucción uretral o infecciones del tracto urinario después de la reparación del hipospadias. El examen endoscópico de la uretra en el momento de la cirugía puede excluir la presencia de anomalías uretrales no detectadas por ecografía [28].

► Controversias en el tratamiento

Las pautas actuales consideran la edad óptima para la reparación del hipospadias entre los 6 y los 18 meses

El principal objetivo de la reparación del hipospadias es lograr la normalidad tanto cosmética como funcional. Las razones para tratar el hipospadias incluyen la dispersión de la corriente urinaria, la incapacidad para orinar en posición de pie, la curvatura que conduce a dificultades durante las relaciones sexuales, los problemas de fertilidad debido a la dificultad con la deposición del esperma y la disminución de la satisfacción con la apariencia genital [37].

Las pautas actuales consideran la edad óptima para la reparación del hipospadias entre los 6 y los 18 meses, dependiendo de la gravedad y la necesidad de múltiples procedimientos [37]. Los riesgos anestésicos, las dimensiones tisulares dependientes de la edad y el efecto psicológico de la cirugía genital tienen ciertos efectos [28].

En el último decenio, se publicaron resultados alarmantes sobre la neurodegeneración inducida por la anestesia en el sistema nervioso central en desarrollo en ratas [31]. Sin embargo, las cuestiones metodológicas plantean dudas sobre si estos hallazgos tienen importancia en los seres humanos [31]. Un ensayo controlado aleatorio reciente no mostró diferencias en el resultado del desarrollo neurológico entre los niños operados con anestesia local y anestesia general [15].

Los parámetros biométricos del pene, como un ancho pequeño del glande y una placa uretral estrecha, son algunos de los factores anatómicos asociados con complicaciones postoperatorias aumentadas y presentan un desafío técnico [11, 14]. Sin embargo, el tamaño del pene en general rara vez se considera un factor limitante en lo que se refiere al momento óptimo de reparación del hipospadias, ya que sólo ocurre un moderado crecimiento del pene en los primeros años de vida. Por lo tanto, el retraso de la cirugía no parece presentar ninguna ventaja [28].

Para aumentar las proporciones anatómicas, algunos cirujanos abogan por el suplemento de testosterona en el caso de un microfalo, que se define como una longitud peneana por debajo del tercer percentil [54]. Los datos sobre los efectos del suplemento de testosterona antes de la reparación del hipospadias son limitados y de mala calidad. En una revisión sistemática Wright y colaboradores, observó una tendencia hacia un mayor riesgo de complicaciones de la testosterona intramuscular preoperatoria en pacientes con hipospadias severas; hoy en día, este tratamiento es menos utilizado [54].

Los adolescentes que no recordaron la cirugía tuvieron más probabilidad de tener una imagen corporal positiva y de estar satisfechos con la apariencia general de su cuerpo que los que la recordaron [12]. Debido a que la conciencia genital se sabe que comienza a la edad de 18 meses, la cirugía y la hospitalización son menos atractivas en este grupo de edad [28]. Estos hallazgos se aplican a la cirugía temprana en la vida para minimizar la carga psicológica.

Algunos estudios sugieren que la reparación inicial del hipospadias en una etapa posterior de la vida podría estar asociada con más complicaciones post operatorias [19, 30]. Los factores postoperatorios, como la cantidad de secreciones uretrales y erecciones nocturnas, podrían tener más influencia, posiblemente podrían llevar a más infecciones, hematomas y rupturas de la herida [19]. Sin embargo, otros estudios no encontraron asociación entre la edad de la reparación del hipospadias inicial y el número de complicaciones [10, 46].

Estos controvertidos hallazgos sobre los posibles riesgos anestésicos, el impacto psicológico y las complicaciones postoperatorias, llevaron a la discusión sobre si la cirugía debe o no retrasarse hasta que el niño pueda participar de manera significativa en el proceso de toma de decisiones [12]. Como la mayoría de estos estudios se basan en datos recopilados retrospectivamente de un solo cirujano o centro, son necesarios definitivamente estudios adicionales.

Una iniciativa es la base de datos de hipospadias holandesa, que contiene datos recopilados prospectivamente de todas las reparaciones de hipospadias realizadas en los Países Bajos a partir de 2010. Los datos de esta base de datos y la siguiente implementación europea podrían proporcionar una mejor comprensión de diversas cuestiones, incluyendo el marco temporal óptimo para la reparación del hipospadias.

► Resultados a largo plazo

Mientras que la mayoría de las investigaciones actuales sobre hipospadias se basan en informes observacionales, la literatura carece de estandarización de las técnicas de reparación del hipospadias y de definiciones uniformes de las complicaciones y la evaluación de resultados [9]. Se desarrollaron muchos cuestionarios diferentes (cada uno con sus propias ventajas/desventajas) para evaluar el resultado después de la reparación del hipospadias.

Algunos de los que se utilizan con mayor frecuencia son (Pediátricos) la Escala de Percepción Peneana (PPPS en inglés), el Sistema de Escala Objetivo de Hipospadias (HOSE en inglés), el Inventario de Calidad de Vida Pediátrico (PedsQl en inglés), y la puntuación de la Evaluación Peneana Objetiva de Hipospadias (HOPE en inglés) [24, 49, 51, 52].

Actualmente, no se dispone de cuestionarios estandarizados para la evaluación de la función psicosexual después de la reparación del hipospadias [17]. El resultado funcional se evalúa principalmente por uroflujometría y mediciones residuales post-evacuación.

Para aumentar la calidad de la investigación en este campo y para mejorar la comparación entre diferentes estudios observacionales, son esenciales y de suma importancia la estandarización del reporte de los resultados cosméticos y funcionales utilizando herramientas objetivas, reproducibles y validadas [9].

► Resultados cosméticos y sexuales a largo plazo

En general, el resultado estético se considera satisfactorio en más del 70% de todos los pacientes después de la reparación del hipospadias [39]. Los peores resultados (de los cuestionarios auto-administrados) están en los pacientes tratados por hipospadias proximales y complejos; en este grupo, más del 50% estaban insatisfechos con la apariencia de su pene [39].

Pocos estudios han abordado la percepción del hipospadias no tratado por los pacientes o por otros. Por otra parte, los pocos estudios disponibles muestran resultados contradictorios relativos a la función y a la apariencia estética en hombres con hipospadias no tratados. Algunos reportan peores resultados comparados a los hombres sin hipospadias, mientras que otros reportan una tasa de satisfacción general del 95% [18, 41]. Como se esperaba, los hipospadias leves no tratados tenían menos resultados adversos que los hipospadias graves[18].

En general, la función sexual en los hombres con hipospadias corregida fue satisfactoria en más del 80% [39]. Sin embargo, estos pacientes son más frecuentemente inhibidos en la búsqueda de contacto sexual o más frecuentemente tienen miedo de ser ridiculizados por los otros debido a la apariencia de su pene [33, 39]. Un estudio realizado por Ruppen - Greeff y colaboradores reveló que los laicos no notan diferencias entre los hipospadias distales corregidos y los genitales circuncidados. Además, las mujeres consideran que la posición y la forma del meato es el menos importante aspecto del pene [38].

► Resultados funcionales a largo plazo

Los síntomas del tracto urinario inferior fueron dos veces más frecuentes en los pacientes que se habían sometido a la reparación del hipospadias que en los controles [39]. Con frecuencia se observa un patrón de flujo urinario obstructivo en la uroplastia tubularizada de la placa (TIP, por sus siglas en inglés), lo que podría ser ocasionado por las calidades elásticas anormales del tubo creado [53]. Después de la reparación del hipospadias proximal, casi el 39% de los pacientes reportan disfunción miccional, principalmente vacilación y rociamiento [39].

Se encontró que otros parámetros objetivos (por ejemplo, tasa de flujo máximo) eran menores en el hipospadias severo, pero sólo se observaron ligeras diferencias en pacientes después de la reparación del hipospadias leve y en los controles [35]. Las diferencias en el tejido que rodea la neo-uretra (como el tejido cicatricial) podría explicar las variaciones en el cumplimiento, dando lugar a las variaciones en la tasa de flujo máxima [35].

Curiosamente, la normalización de los patrones anormales de micción también parece posible. En un estudio de Andersson y colaboradores, se vio una normalización de la flujometría urinaria en la pubertad en el 95% de los niños después de la reparación de TIP para hipospadias en la infancia [1]. Las complicaciones urinarias (por ejemplo, estenosis meatal, fístula, o estenosis uretral) todavía pueden ocurrir años después de la reparación inicial, por lo que se recomienda un seguimiento a largo plazo [34].

► Opinión actual: perspectivas futuras

A pesar de las más de 250 técnicas diferentes para la reparación del hipospadias, el resultado exitoso depende principalmente de la habilidad del cirujano y de la disponibilidad de tejido apropiado. En caso de tejido insuficiente, los injertos mucosos bucales orales son una de las alternativas [29]. Las características histológicas únicas, como la lámina propia delgada y el epitelio grueso, facilitan el suministro y la inosculación vascular óptima [29].

Todos los tejidos sustituidos de otros orígenes (piel, vejiga o mucosa bucal) tienen sus propias limitaciones, que pueden aumentar las complicaciones como la formación de estenosis y el fracaso del injerto [16]; además, la cantidad de tejido recolectado puede ser limitada. Se propusieron fuentes alternativas de tejido a lo largo de los años, como cultivos de células autólogas, matrices/plataformas y plataformas de células sembradas [2, 16]. Se utilizaron diferentes células progenitoras, recolectadas de tejido urinario o tejido adiposo.

Hasta el momento, los mejores resultados se obtuvieron utilizando la expansión in vitro de células de lavados de la vejiga, cavidad oral, o biopsias de tejido (vejiga) [2, 16]. Hay dos estrategias disponibles para la reconstrucción uretral mediante ingeniería tisular, la matriz de plataforma biológica y el modelo  de sembrado de células.

Los biomateriales en ingeniería de tejidos genitourinarios son, o derivados naturalmente (colágeno, alginato, matrices de tejido acelular como submucosa vesical) o polímeros sintéticos (ácido poliglicólico, ácido poliáctico, ácido poliláctico-co-glicólico). Este último puede ser producido en gran escala pero tiene la desventaja potencial de reacciones de injerto contra huésped [16].

La reparación uretral exitosa fue posible con matrices acelulares tanto en conejos como en pacientes con una reconstrucción fallada de hipospadias como las reparaciones uretrales incrustadas [16]. Sin embargo, las reparaciones uretrales tubularizadas con matrices acelulares resultaron en la contractura del injerto y en la formación de estenosis [16].

La experiencia clínica en esta área es todavía relativamente escasa, y se necesita más investigación antes de que la reparación uretral se convierta en práctica diaria. Mientras tanto, debido a las características antes mencionadas, durante más de 20 años, la mucosa oral es considerada por la mayoría de los cirujanos como el mejor y por lo tanto la fuente primaria de tejido alternativo en hipospadias complejos [13].

► Conclusión

El hipospadias es una afección común con etiología desconocida, con una presentación que varía considerablemente en su presentación y gravedad. El objetivo de la reparación del hipospadias es normalizar la función y el resultado estético. Generalmente, el hipospadias se corrige entre los 6 y los 18 meses pero (en cuanto a resultados y complicaciones) se puede corregir a cualquier edad.

La edad óptima para la intervención quirúrgica sigue siendo debatida e influenciada por los riesgos anestésicos, las dimensiones del tejido a diferentes edades, las complicaciones postoperatorias, y el impacto psicosocial. Los resultados funcionales y estéticos a largo plazo son generalmente aceptables pero siguen siendo inferiores a la situación en los hombres sin hipospadias.

⇒ Comentario:
En el presente trabajo se realiza una revisión de los datos existentes sobre el manejo y los resultados del hipospadias. Se sugiere la corrección entre los 6 y los 18 meses de edad, destacando que los resultados estéticos y funcionales dependen en gran medida de la habilidad del cirujano así como de la severidad del hipospadias. Se considera de suma importancia lograr la estandarización de los reportes y contar con herramientas objetivas y validadas para la evaluación de los resultados a corto y largo plazo para una mejor toma de decisiones.  

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa