► Introducción

El objetivo del tratamiento de la artrosis reside en promover un mejor funcionamiento del aparato locomotor, disminuir el dolor y estimular el bienestar del paciente. Este cuadro clínico provoca discapacidad, lo que se traduce en un elevado costo económico para la sociedad.

El celecoxib o el etoricoxib, antiinflamatorios no esteroides (AINE) que inhiben en forma selectiva a la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2), se utilizan en dosis diarias de 200 mg o 30 mg a 60 mg, respectivamente, en el tratamiento de la artrosis, dado que permiten mayor seguridad respecto de los AINE no selectivos (naproxeno [1 g], diclofenac [150 mg] e ibuprofeno [2.4 g]), que pueden provocar lesiones en la mucosa gastrointestinal.

El lumiracoxib (100 mg) pertenece al grupo de los AINE selectivos, pero al momento de la confección de este manuscrito se estaba recomendando su retiro del mercado por efectos adversos serios sobre la función hepática. Por su parte, los AINE no selectivos exhiben alta eficacia en el control del dolor respecto del efecto del acetaminofeno (paracetamol) en una dosis diaria máxima de 4 g.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar las diferentes estrategias terapéuticas en el tratamiento de la artrosis mediante el análisis comparativo de la eficacia del celecoxib, el lumiracoxib, el etoricoxib, el diclofenac, el naproxeno, el ibuprofeno y el paracetamol.

► Métodos

Se realizó un metanálisis de los resultados obtenidos en 29 ensayos controlados y aleatorizados, cuya población comprendió a 18 000 pacientes con artrosis, con una edad promedio de 63 años y compromiso principal de la articulación de la cadera, la rodilla o ambas, con una duración promedio de la afección de 8.7 años.

En estos pacientes se administraron en forma alternativa dosis diarias de AINE no selectivos (150 mg de diclofenac, 1 g de naproxeno y 2.4 g de ibuprofeno), AINE selectivos (inhibidores de la COX-2, 100 mg, 200 mg o 400 mg de celecoxib y lumiracoxib, 30 mg o 60 mg de etoricoxib) y 4 g de acetaminofeno, durante un período variable, de 2 a 13 semanas, que dependió del estudio considerado. Los pacientes que utilizaron placebo constituyeron el control correspondiente.

En este metanálisis se evaluaron los siguientes parámetros, de acuerdo con los criterios Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials(OMERACT): en primer lugar, la intensidad del dolor y la funcionalidad física, establecidas en las escalas Likert y VAS, analizadas por elWestern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).

En segundo lugar, se analizó el estado clínico del paciente mediante laPatient Global Assessment of Disease Status (PGADS). Para cada uno de los parámetros se determinaron las diferencias entre los valores observados al inicio del ensayo (cifras equivalentes en los distintos estudios) y en la última evaluación clínica del paciente; la diferencia permitió estimar el tamaño del efecto (TE). Asimismo, se efectuaron comparaciones de la eficacia entre pares de fármacos y respecto del placebo.

En el análisis estadístico se utilaron modelos de efectos aleatorios. El intervalo de credibilidad fue del 95%. Asimismo, se determinó que el TE fue grande, mediano o pequeño si se obtenían valores > 0.8 o iguales a 0.5 o 0.2, respectivamente, en la estimación del efecto del fármaco en la intensidad del dolor y en la funcionalidad física. En la PGADS se consideró que el tratamiento había producido un efecto si la diferencia entre los valores iniciales y finales fue > 10 mm de acuerdo con el criterio de la Osteoarthritis Research Society International.

► Resultados

Etoricoxib, en dosis diarias de 30 mg o 60 mg, ejerció la mayor eficacia terapéutica de los fármacos

Con respecto al control del dolor, el etoricoxib, en dosis diarias de 30 mg o 60 mg, ejerció la mayor eficacia terapéutica de los fármacos considerados, respecto del placebo (probabilidad > 90% de TE > 0.5 [efecto mediano en la mejora del cuadro clínico]).

Por el contrario, el celecoxib, en dosis diarias de 100 mg, y el acetaminofeno no produjeron un efecto diferente del placebo. No obstante, el celecoxib, en dosis diarias de 200 mg, exhibió un efecto leve en la reducción del dolor (probabilidad > 90% de TE > 0.2), al igual que el naproxeno, el ibuprofeno y el diclofenac.

En las comparaciones múltiples, el etoricoxib en dosis de 30 mg logró una mayor reducción del dolor respecto del diclofenac (TE = 0.17), el acetaminofeno (TE = 0.57), el celecoxib y el lumiracoxib (probabilidad > 90% de producir una reducción leve adicional del dolor).

En concordancia, el etoricoxib permitió una mayor mejora en la funcionalidad física de los pacientes respecto del placebo (probabilidad > 90% de TE >0.5 [efecto mediano]) y de los demás fármacos considerados (probabilidad del 95% [TE = 0.09 a 0.57, en comparación con el diclofenac o el acetaminofeno, respectivamente]).

El naproxeno, el ibuprofeno, el diclofenac, el celecoxib (200 mg) y el lumiracoxib indujeron un aumento leve de la funcionalidad física (TE > 0.2) respecto del placebo. Todos los fáramcos analizados produjeron mejoras en los puntajes de la PAGDS en comparación con placebo. Las mejoras más notables correspondieron a diclofenac, celecoxib (200 mg) y etoricoxib (30 mg y 60 mg). Las diferencias entre etoricoxib 30 mg y las ´demás intervenciones no resultaron clínicamente relevantes.

► Discusión

De acuerdo con los resultados, el etoricoxib, en dosis diarias de 30 mg y 60 mg, exhibió la mayor reducción del dolor y mejora en la funcionalidad física, respecto de otros AINE no selectivos, los inhibidores selectivos de la COX-2 y el acetaminofeno. No obstante, el etoricoxib provocó una mejora en el estado clínico del paciente equivalente a la observada con la utilización de 150 mg de diclofenac y 200 mg de celecoxib, que fue mayor pero no difirió en forma significativa de la producida por otros fármacos estudiados (naproxeno, ibuprofeno y lumiracoxib). En este sentido, las dosis diarias de 60 mg de etoricoxib o de 150 mg de diclofenac exhibieron la mayor eficacia en mejorar el estado clínico del paciente.

Según los investigadores, es importante destacar que, si bien se incluyeron estudios que comprendieron poblaciones con características similares, es posible la presencia de otros factores no considerados en las evaluaciones de los diferentes ensayos clínicos, que pueden afectar los resultados observados y que, por ende, introducen sesgo estadístico. Asimismo, si bien en el análisis se utilizaron ensayos clínicos que diferían en su duración (de 2 a 13 semanas), en estudios previos se demostró que los AINE ejercen un efecto mayor luego de 2 semanas de tratamiento, que se mantiene por un período adicional de 10 semanas.

► Conclusión

En el control del dolor y la mejora de la funcionalidad física de los pacientes con artrosis, el etoricoxib tuvo mayor eficacia respecto de otros AINE no selectivos y de los inhibidores de la COX-2 y el acetaminofeno.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica