► Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es una alteración funcional, que produce dolor y cambios en el funcionamiento intestinal por lo menos 3 días al mes, por al menos 3 meses, lo que provoca la reducción en la calidad de vida. El SII se clasifica según predomine la constipación (SII-C), la diarrea (SII-D) o ambas (SII-M).

► Epidemiología

El SII tiene una prevalencia de entre el 3% y 28%, es más frecuente en mujeres y, en algunos casos, requiere la internación del paciente, con un costo estimado de 1.35 billones de dólares anuales a causa de esta enfermedad en los EE.UU. También se detectan otros síntomas, además de los gastrointestinales (GI), como fatiga, alteraciones del sueño y dolor de espalda, entre otros. Estos síntomas afectan la calidad de vida de los pacientes, por lo que no deben ser subestimados. 

► Fisiopatología

Aunque en la actualidad no está bien establecida, la fisiopatología del SII se considera multifactorial, por lo que la enfermedad puede ser causada por factores genéticos, alteraciones del sistema inmunitario y de la miocrobiota intestinal, por la alteración hormonal en la respuesta al estrés o por factores psicosociales. También se incluye la elevación de diversos marcadores, como el factor de necrosis tumoral alfa y la IL-6 y la deficiencia de vitamina D.

Otro factor relevante es el incremento en la permeabilidad de la membrana GI. Con respecto a la microbiota, se describieron el incremento de las cianobacterias relacionadas con la distensión y la menor concentración bacteriana de la familia Actinomycetaceae, entre otros.

También, el sistema nervioso entérico parece cumplir un papel central, en tanto que los datos provenientes de metanálisis amplios sugieren la activación de ciertas regiones cerebrales, alteraciones autonómicas y niveles alterados de las hormonas de estrés, por lo que parece verificarse una alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Los factores psicológicos (físicos, sexuales, abuso psicológico, enfermedad psiquiátrica, ansiedad, depresión) también podrían participar en la aparición del SII.

► Tratamiento del SII: terapias establecidas

Se demostró que deben establecerse cambios en el estilo de vida, como alimentación regular, realización de actividad física y abandono del cigarrillo y el alcohol. En diversos estudios, el ejercicio físico regular demostró mejorar todos los parámetros del SII.

Con respecto a la alimentación, la información al respecto apoya el consumo de oligosacáridos, monosacáridos y disacáridos de baja fermentación y polioles; sin embargo, es difícil sostener esta dieta en el tiempo. El régimen habitual recomendado incluye la ingesta a intervalos regulares, con colaciones, la reducción de algunos alimentos, como las cebollas, las gaseosas y los edulcorantes, y el aumento de la ingesta de fibras. También se sugiere la dieta libre de gluten, aunque su mecanismo aún no está establecido. La información acerca de la administración de suplementos con probióticos es debatible dada la escasa información al respecto.

La mala absorción de carbohidratos es frecuente en los pacientes con SII; se informa un 36% de intolerancia a la lactosa y un 64% a la fructosa. Si esta se detecta, la eliminación de la lactosa o la fructosa de la dieta colabora con el tratamiento de la enfermedad y la disminución de los síntomas.

Dado que gran cantidad de pacientes con SII presentan ansiedad o depresión, estos podrían beneficiarse con tratamientos psicológicos. Además, la serotonina es una de las principales moléculas de señalización del tracto GI y su modulación mediante la administración de inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) demostró la mejoría de los síntomas. Los ISRS se consideran la segunda línea de tratamiento por los efectos adversos potenciales que causan, como mareos, sequedad de boca y disminución de la libido.

Algunos de los fármacos que afectan de manera directa el tránsito GI son la lubiprostona, un activador selectivo de los canales de cloro, para el SII-C; la loperamida, un antidiarreico no recomendado, y el alosetrón y el ondansetrón, antagonistas selectivos de los receptores serotoninérgicos 5-HT3. Entre los agentes antiespasmódicos, solo demostraron beneficios el bromuro de hioscina, el otilonio, el bromuro de cimetropio, el bromuro de pinaverio y la hidrocloro diclomina; también resultó beneficioso el aceite de menta. Estas terapias se han utilizado por mucho tiempo, pero algunas de ellas sin eficacia demostrada.

El objetivo del presente estudio fue brindar información actualizada a los gastroenterólogos acerca de los tratamientos nuevos y en curso para el SII.

►Métodos

Se efectuó una revisión en PubMed y en ClinicalTrials.gov hasta mayo de 2015, con todos los términos relacionados con el SII.

► Tratamientos nuevos

♦ Motilidad GI

Linaclotida es un agonista de la guanilato ciclasa, prosecretor, que aumenta el fluido GI con el consecuente incremento en el tiempo de tránsito, lo que respalda su papel en el tratamiento del SII-C. Demostró mejorar la calidad de vida, pero se asoció con diarrea como evento adverso.

♦ Receptores de opioides

La eluxadolina es un agonista de los receptores µ y antagonista de los receptores delta, aprobado para el SII-D. Produce un incremento del 6% en la constipación y se describe un riesgo de pancreatitis (asociado o no con espasmo del esfínter de Oddi). La asimadoline es un agonista de los receptores kappa que mostró resultados positivos en estudios en fase II y sería una opción atractiva en el futuro en el tratamiento de los pacientes con SII-D.

♦ Microbiota

La rifaximina es un antibiótico que no alcanza niveles sistémicos, ejerce efectos antiinflamatorios y modula la microbiota intestinal. En estudios en fase III y en metanálisis se demostró su eficacia para la mejoría sintomática en todos los tipos de SII. La tasa de efectos adversos fue muy baja. También se evaluó su asociación con neomicina, con buenas respuestas.

♦ Otros fármacos

El ibodutant es un antagonista de la neuroquinina-2 que se evalúa en la actualidad. El plecanatide es un análogo de la uroguanilina, que se estudia en ensayos en fase III. Ramosetrón es un antagonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5-HT3. El ácido quenodesoxicólico es un ácido biliar utilizado para la disolución de los litos, actualmente en evaluación para el SII -C.

Las preparaciones herbales, como STW5, también están siendo evaluadas, así como el ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos. Finalmente, también están en estudio los fármacos aprobados para otras enfermedades GI, como la constipación crónica (elobixibat) y la enfermedad inflamatoria intestinal (AZD9056 y ácido 5-aminosalicílico), aunque la información en estos casos aún es muy escasa.

⇒ Conclusiones

El SII es una enfermedad frecuente en la atención ambulatoria, con la presencia de gran cantidad de síntomas que afectan la calidad de vida, por lo que su tratamiento es necesario. La fisiopatología de esta enfermedad aún no está establecida y, por ende, el tratamiento es heterogéneo: desde psicoterapia hasta la administración de agonistas de opiáceos.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica