► Resumen

El síndrome de fatiga crónica (SFC) / encefalomielitis miálgica (EM) es una condición crónicade etiología desconocida que consiste en fatiga incapacitante, malestar, dificultad para dormir, dolores articulares/musculares y dificultad para concentrarse.¹ La prevalencia de SFC/EM en adolescentes varía de 0,5% a 2,4%, dependiendo de los criterios diagnósticos y de la metodología utilizada.^2-4

El SFS/EMpuede tener un impacto muy debilitante en niños, con un estudio que muestra una tasa de asistencia escolar ≤40% en casi dos tercios (62%) de los niños con SFC/EM.⁵Además, los niños con SFC/EM experimentandificultad para concentrarse y disminución dela función cognitiva lo que tiene unimpacto significativo en su aprendizaje y en su educación.⁶

La ansiedad es un estado de salud mental relativamente común; en la población general, se estima que entre el 5% y el 19% de todos los niños sufren de ansiedad.⁷ Los niños con SFC/EMexperimentan mayores tasas de ansiedad que la población normal, con un estudio que muestra tasas del 38% en adolescentes mujeres.⁸ Específicamente, la ansiedad por separación y la fobia social se encontró que eran los subtipos más prevalentesde ansiedad en el SFC/EM pediátrico.⁸

Los niños con una enfermedad crónica podrían estar más ansiosos como una reacción a estar enfermos, el "entorno amenazador" de una enfermedad crónica u otros factores psicológicos como resultado de su condición.⁹

No está claro si los niños con SFC/EM desarrollan ansiedad como resultado de su condición o si las dificultades psicológicas pueden plantear una vulnerabilidad parael desarrollo del SFC/EM² o si un factor externo podría aumentar la probabilidad de que un individuo desarrolle tanto ansiedad como SFC/EM. Ser diagnosticado con SFC/EM tiene un impacto sustancial en la vida social y académica, lo que potencialmente podría contribuir al desarrollo de angustia, incluyendo depresión y/o ansiedad.¹⁰

Esto puede verse agravado por el estigma que rodea al SFC/EMy la incapacidad de explicar completamente esta enfermedad, lo que resulta en incertidumbre.^{10 11} También es posible que un mecanismo biológico sea responsable tanto del desarrollo delSFC/EMy de la ansiedad, con alguna evidencia de que los niveles de cortisol están implicados en el SFC/EM en los niños y con  una clara evidencia de queel cortisol está vinculado a la ansiedad. ^12-14

La ansiedad puede tener un impacto negativo en la recuperación en el SFC/EM pediátrico al afectar la capacidad de un individuo para seguir el tratamiento basado en la evidencia para el SFC/EM, que incluye el aumento gradual de sus niveles de actividad.

Por ejemplo, en niños, si el objetivo del tratamiento para el SFC/EM fue aumentar gradualmente la asistencia a la escuela, la ansiedad acerca de ir a la escuela puede evitar que lo hagan. Por lo tanto, la ansiedad comórbida puede necesitar ser un objetivo específico de tratamiento en el SFC/EM pediátrico. Los objetivos de esta revisión son establecer lo que se sabe sobre los enfoques de tratamientopara la ansiedad en niños con SFC/EM y qué se sabe sobre el impacto de la ansiedad comórbida en el resultado del SFC/EM.

El SFC/EM pediátrico es una enfermedad severa debilitante que causa niveles significativos de ausencia escolar

► Métodos

♦ Fuentes de datos y estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda para esta revisión sistemática incorporóel uso de la biblioteca Cochrane y OVID para buscar las bases de datos Medline, Embase y psychINFO. La estrategia de búsqueda se diseñó con un especialista en informática para incluir los conceptos 'pediátrico' y 'SFC/EM'. Los límites se aplicaron de acuerdo con los criterios de inclusión.

Las búsquedas finales se realizaron en julio de 2016. El protocolo completo se puede encontrar en el Registro Prospectivo de Protocolos de Revisión Sistemática (PROSPERO) (http: //www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp? ID=CRD42016043488). El protocolo no fue revisadodespués del registro, aunque los términos de búsqueda fueron ligeramentemodificados, y los términos finales de búsqueda están disponibles como información suplementaria 1 en línea.

No se buscó en la literatura gris, pero las listas de referenciasde todos los artículos incluidos se investigaron manualmente. Los estudios extranjeros se consideraron para su inclusión con laayuda de los hablantes nativos que colaboraron en la traducción de estos para determinar si los estudios cumplían con los criterios de inclusión.

♦ Criterios de inclusión y exclusión

Los estudios se incluyeron si cumplían con los siguientes criterios:

Participantes

•  Niños menores de 18 años;

•  Tener diagnóstico deSFC/EM definido usando los criterios de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU.¹⁵o del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (2007) o los criterios Oxford.

Intervenciones

•  Estudio longitudinal (ensayo sobre tratamiento o estudio de cohorte observacional).

Comparación

•  Cualquiera o ninguna.

Resultados

•  El estudio incluyó una evaluación validada de la ansiedad a nivel basal y medidas repetidas tanto para ansiedad o fatiga en una escala validada.

♦ Selección del estudio

La pesquisa inicial fue por título y resumen para evaluar la elegibilidad. Posteriormente, se revisaron los textos completos de los artículos potencialmente elegibles para determinar si cumplían con todos los criterios de elegibilidad. Dos revisores (de un grupo de cinco revisores, incluidos SS, ML, VR, NL y AB) de forma independiente evaluaron los trabajos en cada etapa. Las diferencias de opinión se resolvieron mediante discusión, supervisada por EC, con referencia al protocolo de revisión.

♦ Extracción de datos

En todos los artículos incluidos, los datos se extrajeron utilizando formularios de extracción de datos, recopilando información como la definición de SFC/EM utilizada, el tratamiento / las intervenciones provistas, la definición de respuesta, los detalles de la configuración del estudio, cómo reclutaron a los niños para el estudio, la fecha del estudio y las características de los niños (incluyendo la edad). Tres revisores (SS, ML, NL) realizaron de forma independiente este proceso.

♦ Evaluación de calidad

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios incluidos utilizando la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo Cochrane, así como las herramientas del Programa de Habilidades Críticas de Evaluación.^16-18 Esto se hizo tanto para estudios observacionales como para ensayos controlados aleatorios (ECA).

♦ Síntesis de datos

No hubo suficientes datos comparables para emprender un metanálisis. Por lo tanto, se realizó una síntesis narrativa.

► Resultados

♦ Identificación de estudios

Se encontraron un total de 1274 registros por búsqueda de bases de datos, y luego de que se eliminaron los duplicados, quedaron 1074. Doscientos veintitrés artículos fueron revisados en su totalidad; sin embargo, solo nueve documentos fueron elegibles de ocho estudios. Se incluyó un estudio extranjero (español) en esta revisión, y otros tres fueron considerados no elegibles en la revisión de texto completo (holandés, alemán y español).

♦ Evaluación de calidad

Se incluyeron en esta revisión sistemática cinco estudios observacionales y tres ECA. La mayoría de los estudios tenían un objetivo focalizado claro, aunque ninguno de los estudios incluidos estaba enfocado específicamente en el cambio en la ansiedaden el SFC/EM pediátrico como resultado primario. Los participantes fueron reclutados de manera aceptable en la mayoría de los estudios.

Los ECAs se juzgaron más robustos y con menos riesgo de sesgo; los grupos de participantes fueron comparables en el punto de aleatorización y los grupos también fueron tratados de igual manera aparte del tratamiento experimental bajo investigación. Un ECA usó un placebo, ¹⁹ mientras que los otros dos utilizaron una comparación de tratamiento activo (tratamiento como de costumbre).^{6 20-22}

Para los estudios observacionales, uno fue un estudio de casos y, por lo tanto, con alto riesgo de sesgo.²³Para el resto de los estudios observacionales, ^{2 24-26} el riesgo de sesgo fue bajo o poco claro; la exposición y el resultado se midieron con precisión para reducir el sesgo en la mayoría de los estudios y el tiempo de seguimiento se consideró suficiente. La evaluación de la calidad está disponible como información adicional en lainformación complementaria 2 en línea.

♦ Características del paciente y del estudio

La ansiedad se midió mediante cuestionarios de autoinforme incluyendo la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria(HADS en inglés),²⁷, el Inventario de Ansiedad por Rasgos Estatales para Niños (STAIC en inglés), ²⁸la Escala de Ansiedad Infantil Spence (SCAS en inglés) ²⁹y la Escala de Ansiedad Multidimensional para Niños (MASC en inglés).³⁰ Un estudio usó una entrevista de diagnóstico, la Evaluación de Desarrollo y Bienestar (DAWBA en inglés) ³¹.

Los tamaños de muestra variaron de 1 a 135 y las edades oscilaron entre 11 y 19 años. La mayoría de los estudios diagnosticaron a losparticipantes de acuerdo con los criterios de los CDC¹⁵. La mayoría de los participantes eran mujeres en todos los estudios, lo que es consistente con la epidemiología del SFC/EM del adolescente.³²

♦ Tratamiento de la ansiedad en niños con SFC/EM

Ningún estudio tuvo como objetivo específico a la ansiedad en niños con SFC/EM. De los ocho estudios incluidos, dos^{2 26} fueron estudios longitudinales de cohortes observacionales. Estos dos estudios no probaron una intervención y, por lo tanto, no fueron informativospara establecer que se sabe sobre los tratamientos para niños con SFC/EM y ansiedad.

De los seis estudios de tratamiento, cuatro utilizaron un enfoque deterapia cognitiva conductual (TCC),uno usó un enfoque conductual y otro utilizó gammaglobulina por vía intravenosa. Los resultados primarios incluyeronfatiga^{20 22 24 25 33}, discapacidad o función²³ y asistencia a la escuela.^{20 22 24 25 33 34} Todos los estudios midieron la ansiedad como un resultado secundario.

Los elementos comunes de los cinco comportamientos cognitivos y las intervenciones conductuales parecen ser la inclusión de un enfoque gradual para administrar la actividad y emplear estrategias para abordar elementos cognitivos tales como creencias relacionadas con las  enfermedades y predicciones negativas sobre el futuro donde sea necesario.

Lasintervenciones variaron considerablemente en la duración del tratamiento (12 semanas a 1 año), la duración de las sesiones (sin contacto directo con el terapeuta / 30 min / 60 min) y la modalidad de tratamiento (cara a cara, porteléfono, módulos entregados por internet con consultas con terapeutas por internet).

♦ Estudios que utilizan un enfoque de TCC

La duración de la TCC en todos los estudios varió de sesiones telefónicas de 6 a 30 minutos a intervalos quincenales^{25 34} a 21 módulos de sesiones de internet durante 26 semanas.^{22 27 33} En tres de los cuatro estudios, los autores informan que la ansiedad mejoró con el tratamiento, lo que sugiere que la terapia cognitiva conductual para el SFC/EM puede mejorar la ansiedad.

El ECA de Nijhof y colaboradores comparó la TCC basada en Internet con los métodos tradicionales en 135 participantes. La TCC basado en internet, FITNET, incluye módulos de psicoeducación para pacientes y padres además de losmódulos TCC desarrollados por el Centro de Expertos de Fatiga Crónica.^{22 33} Los pacientes pudieron enviar correos electrónicos y los terapeutas respondían a las'e-consultas' el mismo día cada semana o según el plan de tratamiento.

A los 6 meses después de la asignación al azar, el estudio demostró una mejora significativa en la asistencia escolar (75% de asistencia a la escuela tiempo completo en el grupo FITNET en comparación con el 16% en el grupo de atención habitual), la fatiga y la función física en el 63% de quienes recibieronla intervención FITNET se definieron como 'recuperados' en comparación con el 8% de los que recibieron el tratamiento de forma usual.

En el estudio de tratamiento realizado por Chalder y colaboradores, a 23 participantes se les ofreció TCC familiar. Hubo una significativa mejoría de la ansiedad (medida con el HADS) a los6 meses (Mediana (RIQ) 7 (6,7, 9,7) en la evaluación a0,5 (0,5, 9).²⁴ La TCC basado en la familia involucró 15 sesiones quincenales de 1 hora utilizando un método de terapia gradual incluyendo una rutina de sueño y fue implementada por los pacientes y los familiares con orientación del terapeuta.

El objetivo en este estudio fue que los niños volvieran a la educación a tiempo completo. Los objetivos de la actividad se establecieron para incluir tareas tales como caminar, trabajar en la escuela y asistir a eventos sociales. Las actividades se incrementaron lentamente y el objetivo fue disociar el alivio de los síntomas con la cesación de la actividad. También se estableció una rutina de sueño además de cambiar las percepciones de su enfermedad para prevenir pensamientos negativos.

Lloyd y colaboradores probaron una intervención telefónica de autoayuda con la participación de 63 participantes sometidos a 6 sesiones quincenales de 30 minutos basadas en un modelo de TCC que también mostró una mejora significativa en los niveles de ansiedad (estimación del efecto estimado -0,49 (IC -0,82 a 0,17), p=0,003).²⁵Este enfoque abordó los temores que tenían los participantes hacia el programa además de completar diarios de actividades y de desarrollar una mejor rutina de sueño. La fatiga y la asistencia escolar fueron los principales resultados, siendo la ansiedaduna medida de resultado secundaria.

Diaz-Caneja y colaboradores informaron una respuesta moderada altratamiento combinado de TCC y fluoxetina en un solo estudio de caso (n=1).²³ Encontraron que con este enfoque, hubo mayor tolerancia a la actividad, aunque el sujeto aún se sentía cansado. Sin embargo, los componentes específicos del tratamiento no son claros y el tratamiento parece haber estado en curso en el momento de escribir el estudio de caso.

♦ Estudio usando un enfoque conductual

El estudio de Wright y colaboradores fue un ECA que comparó dos enfoques conductuales, uno llamado 'ritmo' y el otro 'escalera a la salud'.²⁰ Trece niños fueron aleatorizados en los grupos de tratamiento con estratificación por edad, sexo y movilidad. El brazo de 'ritmo' implicahacer ejercicio a los límites del niño mientras se adapta a las necesidades corporales individuales.

El brazo "escalera a la salud" fue un programa de rehabilitación incremental estructurada que adoptó un enfoque más integral del SFC/EM con el objetivo de tratar síntomas tanto físicos como psicológicos que incluyen nutrición, sueño, actividades sociales y problemas emocionales.²⁰

Las citas clínicas fueron semanales durante 1 mes, quincenales durante los siguientes 3 meses, cada 3 semanas durante 2 meses y cada 4 semanas durante 6 meses. El brazo ´escalera´ hizo un mayor énfasis en estrategias para hacer frente tanto a las implicaciones físicas como psicológicas del SFC/EM y mostró una mayor mejoría en los niveles de ansiedad.

♦ Estudio que utiliza tratamiento farmacológico

En el estudio de Rowe, 71 pacientes fueron reclutados en un ECA que compara la gammaglobulina intravenosa con un placebo.²³ Se investigaron cuatro dominios, incluyendoasistencia escolar, cantidad de trabajo escolar intentado, cantidad de actividades físicas intentadas y cantidad de actividades sociales intentadas.La ansiedad se redujo en todos los participantes a los 6 meses de seguimiento, tanto en quienes fueron tratados con gammaglobulina intravenosa como en aquellos que recibieron un placebo.²³

♦ Resultado en niños con SFC/EMque son ansiosos versus aquellos que no lo son

Ni los estudios de cohortes observacionales longitudinales ni los estudios de tratamiento evaluaron el resultado en niños con SFC/EM que eran ansiosos en comparación con los que no lo eran. Algunos estudios excluyeron a quienes estaban por encima de un umbral significativo de ansiedad (Nijhof y colaboradores³³).

♦ Variación del resultado en niños con SFC/EM y ansiedad comórbida

Ninguno de los estudios comparó el resultado entre aquellos con y sin ansiedad.

► Discusión

Esta es la primera revisión sistemática que investiga los resultados y el tratamiento de niños con SFC/EM quetambién son ansiosos. De esta revisión, los autores destacan que el tratamientoque usa un enfoque cognitivo conductual o conductual condujo a mejoría en la ansiedad autoinformada en el seguimiento. Sin embargo, la investigación existente está limitada por el pequeñotamaño de las muestras que no tienen poder para detectar un efecto del  tratamiento en el tratamiento de la ansiedad, inconsistencia en la medición de la ansiedad y la exclusión de los pacientes con altos niveles de ansiedad en algunos trabajos sobre tratamiento.²³

Las fortalezas de esta revisión incluyen una amplia y variada estrategia de búsqueda mediante el uso de una serie de bases de datos además de búsqueda manual de artículos. Cinco revisores llevaron a cabo una evaluación, con al menos dos revisores en cada etapa. Se consultó a un revisor adicional para resolver las diferencias de opinión. Se incluyeron trabajos en lenguas extranjeras con la ayuda de hablantes nativos para la traducción.

Solo se encontraron ocho estudios, la mayoría con tamaños de muestra pequeños. Ninguno tuvo el poder para determinar la eficacia del tratamiento en aquellos con SFC/EM y ansiedad. Solo tres de los estudios fueron ECAs y uno excluyó a aquellos con altospuntajes de ansiedad, ^{19 20 22 33} lo que dificulta la investigación de losefectos del tratamiento en aquellos con ansiedad comórbida. Ninguno de los estudios incluyó niños de 10 años y más jóvenes y, por lo tanto, no sabe la eficacia del tratamiento en este grupo.³³

Es difícil determinar a partir de los resultados de estos estudios si los puntajes de ansiedad han mejorado debido a laregresión a la media, la reducción de la ansiedad por sí sola sin intervención o si el tratamiento en sí tiene un efecto. Las mejoras en lo funcional pueden conducir a una mayor exposición a situaciones que provocan ansiedad (porejemplo, escuela), lo que lleva a una respuesta de habituación.

Por lo tanto, no es posible determinar el alcance de qué tratamiento fue responsable de las mejoras, dada la falta de estudios robustos, diseñados específicamente para comparar el tratamiento para la ansiedad en el SFC/EM en el paciente pediátrico con los controles de lista de espera (o un tratamiento alternativo / cuidados habituales).

Las mejoras en la ansiedad reportadas en el estudio por Rowe tanto en el brazo de tratamiento farmacológico como en el brazo de placebo sugieren que la ansiedad en el SFC/EM puede disminuir naturalmente con el tiempo sin intervención activa.²³

Este hallazgo puede explicarse por la mejora de la media funcional que demostró una reducción significativa en ambos grupos; es decir, la ansiedad podría mejorar como resultado de mejorar funcionalmente. Sin embargo, esto es difícil de desenredar ya que ambos grupos recibieron información sobre servicios de educación y apoyo social en este estudio y esto en sí mismo puede haber sido una intervención activa que llevó a cambios en el funcionamiento y en la ansiedad.²³

Para niños sin condiciones de salud física comórbidas quienes se presentan para el tratamiento de la ansiedad, diversas intervenciones demostraron ser eficaces, incluida la TCC, la biblioterapia (los padres reciben un tipo de manual de instrucciones para ayudar con la ansiedad de sus hijos) y terapias por internet (programa informatizado).³⁵ Sin embargo, es inciertocuales de estas terapias serán efectivas en el SFC/EM pediátrico. Como las tasas de ansiedad aumentan en niños con SFC/EM, al remediar su fatiga, la ansiedad puede disminuir.⁸

Esta revisión no identificó ningún estudio que clarifique el impacto de la ansiedad en el resultado en el SFC/EM (con o sin tratamiento). En adultos con CFS/EM, un estudio encontróque la ansiedad mejoró en pacientes con SFC/EM que reciben TCC, terapia de ejercicio gradual y manejo de la actividad.³⁶En otras enfermedades crónicas infantiles como laenfermedad inflamatoria intestinal, las técnicas de TCC demostraron ser beneficiosas.³⁷

También se ha descubierto que la TCC es efectiva para niñoscon diabetes tipo 1.³⁸ Una revisión sistemática concluyó que a pesar de la evidencia débil, la TCC es beneficiosa en niños con enfermedad física crónica y ansiedad comórbida.³⁹Sobre esta base, y como se ha encontrado que la TCC es exitosa para la ansiedad en niños en la población general, esto sí lo hace parecer el enfoque más prometedor. Sería beneficioso contar con más investigación para determinar el impacto de la ansiedad en la recuperación y si necesario, para adaptar la TCC al SFC/EM para incluir el manejo de los componentes de la ansiedad.

► Conclusión

El SFC/EM pediátrico es una enfermedad severa debilitante que causa niveles significativos de ausencia escolar. Alrededor de un tercio de los niños con SFC/EM tienen altos niveles de ansiedad. Los autores querían saber qué se sabía sobre los enfoques de tratamiento para la ansiedad en niños con SFC/EM y lo que se conoce sobre el impacto de la ansiedad comórbida en el resultado del SFC/EM.

Mientras que la TCC parece dar como resultado niveles más bajos de ansiedad en el seguimiento, no hubo evidencia suficientepara concluir cuál es el mejor tratamiento para lidiar con laansiedad en pacientes pediátricos con SFC/EM.

Comentario: La presente revisión sistemática identificó trabajos que investigaron el tratamiento de la ansiedad en niños con síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica. Ninguno de los estudios tuvo como objetivo principal la ansiedad, pero 6 estudios midieron la ansiedad como un resultado secundario. De estos estudios, cuatro utilizaron la TCC, uno utilizó terapia conductual y otro realizó terapia con gammaglobulina con un placebo.

Tres de los estudios de TCC y el estudio de la gammaglobulina describieron una mejoría en los síntomas de ansiedad. Los trabajos no son lo suficientemente robustos para realizar una recomendación de tratamiento, por lo que se necesitarán más estudios para determinar que tratamiento es el adecuado de la ansiedad en niños con SFC/EM.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa