Introducción
Las cardiopatías congénitas (CCs) son una de las principales causas de muerte infantil en todo el mundo y afectan a 8 de cada 1000 nacidos vivos.1 Aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 recién nacidos tienen una CC crítica (CCC), que se define como una CC que causa la muerte o necesita intervención en el período neonatal.
Los neonatos con una CCC se benefician más con la detección temprana.2 Debido a esto, las CCCs se convirtieron en el objetivo de los esquemas de detección en los países desarrollados, y la oximetría de pulso (OP) se confirmó como un examen efectivo, con moderada sensibilidady alta especificidad.3 - 7
Sin embargo, la OP detecta solo lesiones conhipoxia. Los casos más simples pero serios de CC, como las lesiones obstructivas izquierdas severas y las grandes lesiones de shunt de izquierda a derecha, no pueden ser reconocidas de manera lo suficientemente precoz por OP para evitar la insuficiencia cardíaca, el colapso o incluso la enfermedad pulmonar vascular irreversible en una etapa posterior.8 Por lo tanto,todas las CCs principales (aquellas que causan la muerte o que requieren intervención durante infancia, incluyendo la CCC y los defectos graves) deben considerarse como objetivos principales de la detección neonatal9
En 2014, los autores reportaron el primer estudio prospectivo a gran escala de pesquisa de CC neonatal en China y propusieron que los beneficios de la OP registrados en países de altos ingresos podrían también trasladarse con éxito a China; también sugirieron que la OP usada en conjunto con la evaluación clínica podríaser implementada con éxito en escenarios hospitalarios comunes con pocas barreras, y la combinación de la OP conla evaluación clínica llevó a una altatasa de detección de CCs mayores y CCCs.
Es importante destacar que en un análisis post hoc, los auto resobservaron que la OP combinada con soplo cardíaco tenía la misma sensibilidad que la OP más la evaluación clínica en la detección de CC mayor (90%) y CCC (93%),mientras que la tasa de falsos positivos (TFP) fue significativamente menor (2,4% vs2,7% para CC mayor, P <0,0001, y 2,5% vs 2,9% para CCC, P <0,0001), lo que sugiere que la OP más la auscultación cardiaca puede ser una estrategia de pesquisa de CC mayor.
Con este estudio, los autores intentaron investigarla precisión y viabilidad de agregar la auscultación cardíacaa la OPcomo un método de detección deCC mayor asintomática, con la esperanza de proporcionar una referencia más completa para una política de pesquisa de rutina de CC neonatal.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico de pesquisa en 13 hospitales entre el 1 de julio de 2012 y el 31 de diciembre de 2014, y en 2 hospitales entre el 1 de febrero de 2013 y el 31 de diciembre de 2014, en Shanghai. De los 15 hospitales, 8 eran urbanos y 7 eran suburbanos; 5 eran hospitales terciarios y 10 eran secundarios.
Diez hospitales (67%) tenían ecocardiografía disponible en el lugar,mientras que los hospitales restantes derivaban a los neonatos con resultados positivos de la pesquisa al Hospital de Niños de la Universidad de Fudan (HNUF) para un ecocardiograma diagnósticogratis. Se incluyeron todos los recién nacidos asintomáticos consecutivos (independientemente de la edad gestacional), pero los recién nacidos condiagnóstico prenatal de CC fueron excluidos del análisis del estudio actual.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del HNUF. Se obtuvo el consentimiento informado oral delos padres de los participantes.
Procedimientos
La metodología de pesquisa, los criterios de medición de OP, y la definición de la severidad de la CC fueron los mismos que en el estudio anterior de los autores, 9pero en este estudio, solo evaluaron a los neonatos asintomáticos, y las modalidades de pesquisa incluidas solo fueron OP y auscultación cardíaca. Se llevó a cabo la auscultación cardíaca e inmediatamente el mismo clínico realizó la OP. Se definió un resultado de pesquisa positivo como la presencia de cualquier anormalidad en los 2 exámenes.
Los neonatos que fueron evaluados positivamentepara CC fueron derivados para realizar ecocardiografía dentro de las 24 horas de la pesquisa. El HNUF fue responsable de la confirmación del diagnóstico por ecocardiografía para neonatos con resultado de pesquisa positivo y delseguimiento de todos los bebés con CC.
Los casos falsos negativos de CC fueron estimados usando los siguientes métodos. Para bebés que tenían resultados de pesquisa negativos, el seguimiento clínico se realizó a las 6 semanas de vida,en combinación con comentarios de los padres sobre síntomas cardíacos como cianosis, taquipnea y dificultad para la alimentación o diagnóstico de CCen cualquier hospital después de que el niño fue dado de alta del hospital donde nació.
Además, los primeros 27201 neonatos consecutivos que fueron pesquisados como negativos fueron seguidos vía telefónica al año de edad, para determinar si el niño tenía síntomas cardíacos o fue diagnosticado con CC en otros hospitales.
Análisis estadístico
Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, y tasas de probabilidad positiva y negativa para OP sola y en combinación con la auscultación cardíaca. Se calculó el intervalo de confianza del 95% para la sensibilidad y la especificidad por el método de Wilson.
Se utilizó el test de McNemar para comparar las diferencias en la sensibilidady especificidad. Se realizó un modelo de regresión logística para probar la tendencia de las TFPs en 7 intervalos de tiempo durante los cuales se realizó la pesquisa. Luego se realizó un análisis de ?2 de descomposición para identificar la diferencia de las TFPs entre intervalos de tiempo.
Resultados
El rendimiento completo de la pesquisa con OP más auscultación cardíaca
Los 15 hospitales que participaron en el estudio fueron capaces de completar la pesquisa rutinaria de CC y completar o derivar para ecocardiografía de manera oportuna yde manera efectiva, con una tasa de pesquisa de 94% a 99,8%. No hubo diferencia en los resultados de pesquisa positiva entre los hospitales (1,1% -1,8%, P>0,05).
Entre 172865 partos consecutivos, 4108 niños condatos de pesquisa incompletos, 90 bebés con CC mayor (28 bebés con CCC y 62 bebés con CC grave) identificados prenatalmente, y1385 recién nacidos sintomáticos fueron transportados a la UCIN sin pesquisa en los hospitales de nacimiento (92 niños con CC mayor, incluyendo34 con CCC y 58 con CC grave entre ellos) fueron excluidos para el análisis de la precisión de la pesquisa.
En total, se pesquisaron 167190 recién nacidos asintomáticos utilizando el protocolo de pesquisa estándar. Hubo 88941 varones (53,2%)y 78249 niñas (46,8%). La mediana de edad de la OP más la pesquisa de auscultación cardíaca fue de 26 horas (rango 6-72 horas). De 167190 bebés asintomáticos, se identificaron 1170 conCC (incluidos 42 con CCC y145 con defectos serios) antes del alta.
Ciento cincuenta y seis pacientes adicionales con CC(incluyendo 2 con CCC y 14con CC grave) fueron diagnosticados más tarde por el seguimiento clínico, el relato de los padresy la revisión telefónica.
Sensibilidad de la pesquisa de CC mayor utilizando OP más auscultación cardíaca
La adición de la auscultación cardíacaa la OP mejoró significativamente la sensibilidad de la pesquisa
La OP sola como método de pesquisa detectó 34 de 44 (77,3%) casos de CCC, pero solo 90 de 203 (44,3%)casos de CC mayor. La OP más la auscultación cardíaca detectó 42 de los 44casos (95,5%) de CCC y 187de los 203 casos (92,1%) de CC mayor. La adición de la auscultación cardíacaa la OP mejoró significativamente la sensibilidad de la pesquisa tanto para la CCC como para la CC grave.
TFP para la pesquisa de la CC mayor mediante el uso de OP más auscultación cardíaca
El TFP general fue del 1,2% para CCC y del 1,1% para CC mayor. Entre 1860 niños con resultados de pesquisa falsos positivos, 74 (4,3%) fueron remitidos a la UCIN para tratamiento posterior. Entre ellos, 57 pacientes con pesquisa positiva con OP tenían sepsis (32), neumonía (18),hipoglucemia (4), ictericia (2) y enterocolitis necrotisante (ECN) (1).
Doce pacientes seleccionados positivos con soplo cardíaco tenían neumonía (4), ictericia (2), sepsis (1), ECN (1) y diarrea (1). Cinco pacientes con pesquisa positiva tanto con OP como con soplo cardíaco tenían neumonía (3),sepsis (1) y ECN (1).
La TFP general para la detección de CC mayor fue 0,1% para OP sola. Para evaluar si la tasa varió de acuerdo con el momento de la pesquisa, clasificaron el momento de la pesquisa de OP en 7 intervalos de tiempo. El análisis mostró la ventana de tiempo óptima y factible para la pesquisa de CCpor OP. La TFP para OP tendió a disminuir con la edad del recién nacido en la pesquisa (P <0,0001; odds ratio total de falsos positivosa verdaderos negativos: 0,8; intervalo de confianza del 95% de 0,7-0,8).
El análisis de descomposición X2 mostró que la TFP en los 4 primeros intervalos de tiempo fueron significativamente más altos que los otros (P <0,0001); sin embargo, la TFP en los intervalos de tiempo quinto, sexto y séptimo no difieren uno del otro (P = 0,139 para 36-48 horas,P=0,198 para 49-60 horas, y P=0,907 para 61-72 horas).
Discusión
Prevalencia de CCs mayores
Aunque la prevalencia de CC demostró significativas diferencias geográficas, 10, 11 que podrían tener componentes ambientales como el estado nutricional y la exposición a teratógenos además de factores genéticos, en este estudio los autores no muestran una diferencia significativa en la prevalencia de CC mayor comparada con el estudio previo.
La CC mayor incluye CCC y defectos graves como se define en ambos estudios de los autores. En el estudio actual, que se realizó en 15 hospitales en la ciudad de Shanghai, se detectaron 44 bebés con CCC y 159 lactantes con CC grave de aquellos neonatos asintomáticos, mientras que otros 34 niños con CCC y 58 niños con CC grave se identificaron a partir de aquellos recién nacidos sintomáticos que fueron transportados a la UCIN del HNUF sin pesquisa en las maternidades; hubo 28 casos de CCC y 62 casos de CC grave identificados prenatalmente.En total, hubo 385 casos de CC mayor entre los 172865 recién nacidos consecutivos en la cohorte actual, y la prevalencia general de CC mayor fue de 2,23 ‰ (385 de 172865).
En el estudio previo de los autores, que fue llevado a cabo en 18 hospitales de 10 provincias en China, hubo 357 casos de CC mayor (157 críticos y 173 serios tanto de niños asintomáticos como sintomáticos y 27 casos de CC mayor diagnosticados prenatalmente) entre 130282 recién nacidos consecutivos en el cohorte, y la prevalencia general de CC mayor fue de 2,7 ‰ (357 de130282). La prevalencia general de CC grave en el estudio actual se ve un poco más baja que en el estudio anterior, pero la prevalencia de CC en ambos estudios no fue estadísticamente diferente (P=0,05).
Una de las principales preocupaciones en este estudio es la posibilidad de que algunos bebés con CC se perdieran en el seguimiento. En este estudio, el seguimiento clínico se realizó a las 6 semanas de edad,en combinación con los comentarios de los padres sobre síntomas cardiacos o un diagnóstico de CC en cualquier hospital después de que un bebé fuera dado de alta de la maternidad.
Para investigar la probabilidad de perder CCs mayores a través del seguimiento clínico y comentarios de los padres de los bebés quienes tuvieron pesquisa negativa por OP más auscultación cardíaca, hicieron llamadas a los padres de los primeros 27201 bebés consecutivos con pesquisa negativa y encontraron 3 defectos graves (0,1‰, 3/27201), lo que indica que se perderían pocos casos de CC mayor en el seguimiento. Además, el HNUF era el centro de referencia de los 15 hospitales participantesen el estudio actual.
Todos los recién nacidos que tuvieron síntomas o condiciones severas fueron transportados a la UCIN. Si el niño tuvo diagnóstico de CC mayor y necesitaba una intervención, la mayoría de los gastos médicos estaban cubiertos por un seguro y algunos fondos de caridad. Hubo pocos incentivos para que la familia busque y pague atención fuera del hospital de los autores,lo que aseguró que casi todos los bebés estaban en la ruta del seguimiento. En el estudio actual, los autores indicaron que la prevalencia de CC mayor fue similar en diferentes regiones en China.
Todas las CCs principales deberían establecerse como objetivo de detección
La OP sola puede llevar a perder diagnósticos de aquellos que tienen CC sin shunt de derecha a izquierda
Con evidencia significativa de estudios previos, la pesquisa de CCC ahora se está extendiendo a través del mundo.4, 12 -15.Si se debe implementar una pesquisa barata, rápida, indolora para detectar CCCs con el potencial de salvar vidas ya no es la pregunta que se formula.16, 17
Parecería que no hay necesidad de más confirmación de las ventajas de la pesquisa con OP para las CCCs. Sin embargo, la OP sola puede llevar a perder diagnósticos de aquellos que tienen CC sin shunt de derecha a izquierda y la progresión de algunas lesiones simples pero graves, como los grandes defectos septales, a la insuficiencia cardíaca o al síndrome de Eisenmenger8.
Cabe destacar que un gran númerode estudios previos se basaronen países desarrollados, con elénfasis puesto en la OP. Parecía que se ponía poco énfasis en laevaluación clínica, como laauscultación cardíaca.
En estudios previos, los investigadores mostraron que ~1% de los recién nacidos tenían un soplo cardíaco, y que el 31% al 86% de estos niños tenían una cardiopatía estructural (incluso cardiopatías potencialmente amenazantes para la vida pueden no estar asociadas con otros signos o síntomas iniciales que no sean un soplo cardíaco).18, 19
En el estudio previo de los autores, ellos demostraron que la OP usada en conjunto con la evaluación clínica podría ser implementada con éxito en entornos hospitalarios comunes con pocas barreras, y usarla OP junto con la evaluación clínica resultó en una altatasa de detección de CC mayor y CCC.9 Esto fue confirmado posteriormente por el presente estudio. Por lo tanto, los autores sugieren que debería realizarse la OP más la auscultación cardíaca como pesquisa de todas las principales CCs, incluyendo las CCCs y los defectos graves.
La estrategia actual de detección de CC tiene alta precisión
En el estudio actual, los autores validaron la alta precisión de la OP más la auscultación cardíaca para la detección de CC mayor. La sensibilidad de este método de detección fue del 95,5% para CCC y del 92,1% para CC mayor, siendo similar a la delestudio de los autores publicado previamente.9 Además, la TFP en el estudio actual tuvo una reducción significativa, del 1,2% para CCC y del 1,1% para CC mayor comparado con el 2,5% y 2,4% en el estudio anterior.
Aunque el protocolo de estudio fue similar y se realizó un curso de capacitación en ambos estudios, hubo un par de razones para la reducción significativa de las TFP. Primero, el estudio actual comenzó en julio de 2012, cuando tenían más experiencia basada en el entrenamiento del estudio anterior y en el control de calidad del protocolo de pesquisa.
En segundo lugar, todos los médicos que realizarían la auscultación en el estudio estaban altamente entrenados, pero el estudio actual se realizó en 15 hospitales en el área de Shanghai, mientras que el estudio de 2014 se realizó en 18 hospitales en 10 provincias alrededor del país. Obviamente, fue más fácil supervisar la calidad del rendimiento de la auscultación en el estudio actual. Además, en este estudio los autores enfatizaron que la auscultación cardíaca debe ser realizada en un ambiente tranquilo, lo que podría hacer que la auscultación fuera más precisa.
Dada la estrecha supervisión de los clínicos y el ambiente tranquilo en el que se realizó la auscultación en este estudio, los autores creen que las TFPs razonables de <2,5% para CCC y de <2,4% para CC mayor pueden ser reproducibles y generalizables usando OP más auscultación cardíaca en diferentes maternidades.
Además, entre los 1860 bebés que tuvieron resultados positivos para enfermedades no cardiacas, 74 (4,3%) bebés fueron derivados a la UCIN para un tratamiento posterior. La mayoría de ellos tenían una infección como sepsis o neumonía. La detección de estas condiciones se puede considerar un valor agregado de la pesquisa.
La estrategia actual de pesquisa de CCs es factible
Aunque las ventajas de la pesquisa de las CCCs son bien reconocidas, cuando se comparan con los países desarrollados, existen desafíos para la implementación de la detección.20 La primera cuestión a tener en cuenta es la carga de recursos, siendo China un buen ejemplo.
En China, el número de pediatras está muy por debajo del número de nacimientos, donde en una institución promedio nacen 30 a 50 niños por día. Si hay suficiente mano de obra y tiempo para cada pesquisa de recién nacido y si realizar la pesquisa aumentaría en gran medida la carga de trabajo de los pediatras son áreas de preocupación.
Las 15 instituciones elegidas para este estudio son representativas de la situación en Shanghai, y en estos resultados, los autores mostraron que todas las instalaciones podrían implementar exitosamente el examen de detección de CC mayores. La cantidad de tiempo que insume la pesquisa no aumentó significativamente la carga de trabajo de los médicos. Esto se refleja por las satisfactorias tasas de detección y tasas de ecocardiografía diagnóstica.
El segundo problema es la carga económica. Los datos limitados de los estudios en EE. UU. sugieren un costo promedio por pesquisa de lactante que oscila entre $5,10 y $14,20.21 Sin embargo, en Shanghai, una de las ciudades más grandes y más caras de China, el costo promedio por pesquisa de lactante era ~ $2,50. La ecocardiografía está disponible en la mayoría de los hospitales por~$30 por examen.
Por lo tanto, los costos de pesquisa y diagnóstico ecocardiográfico son marcadamente menores que en los países desarrollados, con costos aceptables para las familias que no están cubiertas por los planes de salud del gobierno.
El tercer problema a tener en cuenta son los resultados falsos positivos de la pesquisa. En particular, esto incluye la carga potencial de falsos positivos y la demanda de servicios de ecocardiografía pediátrica. En un meta análisis, los investigadores mostraron que la TFP de la pesquisa por OPpara CCC fue significativamente más baja cuando se realizó la pesquisa después de las 24 horas del nacimiento que cuando se realizó antes de las 24 horas.22
En el presente estudio, la TFP general fue del 1,2% para CCC y del 1,1% para CC mayor como se mencionó anteriormente, lo que era razonable en términos de la alta sensibilidad dela pesquisa. Además, los autores agruparon a los participantes en intervalos de tiempo más específicos y encontraron que para bajar la TFP de la pesquisa de OP, sería mejor realizar la detección después las 36 horas de vida.
Sin embargo, en la presente cohorte, se transportaron a la UCIN 1385 recién nacidos sintomáticos sin pesquisa en las maternidades. Entre ellos, hubo 34 bebés con CCC y 58 bebés con CC grave que tuvieron síntomas dentro de las 12 horas después del nacimiento. Esta información debería ser enfatizada cuando se toman decisiones sobre el momento óptimo para llevar a cabo la pesquisa de CC; se necesita equilibrar el riesgo de falsos positivos contra la probabilidad de un diagnóstico oportuno.
El cuarto problema es cómo cumplir la necesidad de una evaluación cardiológica oportuna después de un resultado positivo de la pesquisa, especialmente en los hospitales comunitarios. Los avances en cardiología pediátrica y cirugía cardíaca durante los últimos 30 años en China hicieron posible el diagnóstico y el tratamiento de la mayoría de los casos de CCC.23
Las políticas que priorizan el tratamiento quirúrgico de las CCC neonatales se establecieron en los centros cardiológicos pediátricos. Además, a través del trabajo del grupo de los autores, el HNUF estableció una red nacional de pesquisa, diagnóstico y evaluación de CC neonatal, y una red de intervención, colaborando con 48 hospitales en 13 provincias, proporcionando teleconsultas oportunas y servicios de referencia para la detección de CC mayor. La red continúa creciendo, con instalaciones que se unen a través de la nación.
Limitaciones y perspectiva
Con vistas a una gran área de variabilidad geográfica, si se implementa la pesquisa universal,deben considerarse problemas tales como los algoritmos de pesquisa a tener en cuenta en ubicaciones de altitud moderada y alta, con la posibilidad de establecer puntos de corte para bebés examinados a mayores altitudes.
Además, deben realizarse más trabajos sobre cómo evaluar una pesquisa de baja saturación porque el 27% de los resultados falsos positivos fueron de condiciones que necesitaban atención médica, 24, 25 como enfermedades e infecciones respiratorias, que contribuyeron a la más alta tasa de mortalidad durante el período neonatal.
Conclusiones
En el estudio actual, los autores afirman que el uso de OP más la auscultación cardiaca mejoran significativamente la tasa de detección de CC mayor en la etapa neonatal temprana, con alta sensibilidad y una TFP razonable. Proporciona evidencia sólida y un método confiable para la pesquisa de CC neonatal.
Comentario:
La pesquisa de CCs por medio de la OP fue evaluada y avalada por muchos estudios en diferentes partes del mundo. La OP solo detecta defectos cardíacos con hipoxemia con una moderada sensibilidad, por lo que muchas CC no se reconocerían en forma lo suficientemente precoz como para evitar la insuficiencia cardíaca. El presente trabajo propone agregar la auscultación cardíaca a la pesquisa, lo que aumentaría la tasa de detección de todas las cardiopatías congénitas en el período neonatal.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa