Introducción
Las lesiones orales autoinflingidas se ven con más frecuencia en niños, aunque no deben descartarse en adolescentes y adultos.
Las causas que originan estas conductas son variadas. Cuando afectan la cavidad bucal, es muy importante el rol del clínico, ya que en ocasiones el diagnóstico puede ser dificultoso.
Se presentan diferentes ejemplos de lesiones autoinflingidas haciendo especial referencia a un caso de automutilación en lengua, asociada a un episodio de encefalitis en una niña de 11 meses. Se resalta en este caso el valor del examen clínico y el interrogatorio.
Las lesiones orales autoinflingidas son mucho mas comunes en niños que en adolescentes y adultos
Una revisión de la literatura revela que las lesiones orales autoinflingidas son mucho mas comunes en niños que en adolescentes y adultos.1 Peden ser de origen orgánico o funcionales.
Cuando son de origen orgánico, están clínicamente asociadas a retrasos mentales, daños neurológicos por anoxia, desórdenes metabólicos como la enfermedad de Lesch-Nyhan, el Síndrome de Insensibilidad Congénita al Dolor con Anhidrosis, drogas de diseño, trastornos neuropsiquiátricos, emocionales, etc.2-4 La encefalitis también ha sido reportada como causa de lesiones orales por automutilación.5,6 7,8 Son infligidas inconscientemente, en forma compulsiva sin intención específica.
Cuando son de origen funcional, se realizan en forma conciente en respuesta a ciertos estímulos. Estas últimas, suelen incluirse dentro de un tipo de compulsión, definida como “un impulso incontrolable, irracional y repetitivo para realizar una conducta”. Si el acto no se realiza, se padece una gran ansiedad.
Algunos ejemplos de compulsiones son:
- rasgarse la piel hasta causar irritación o sacarse sangre
- morderse los labios (Fig 1 y 2)
- la cara interna de las mejillas o la lengua (dermatofagia) (Fig3)
- morderse la mucosa de labios,(Fig4)
- hiperquinesia labial (Fig 5)
- tirarse del cabello hasta arrancarse mechones (tricotilomanía)
- clavarse las uñas hasta causar lastimaduras en distintas partes del cuerpo, generalmente no visibles (abdomen, pantorrilla, cuello cabelludo, encías)·etc
En esta presentación compartimos en detalle un caso clínico de automutilación lingual en una niña de 11 meses relacionado a un antecedente de encefalitis.
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| Figura 1 - Discromias autoinducidas lor morderse el labio |
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| Figura 2 - Lesiones autoinducidas en lengua y carrillos |
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| Figura 3 - Atrofia y descamación autoinducida en labios |
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| Figura 4 - Hiperplasia mucosa autoprovocada, Estimulada por presión en comisura, lingual y manual |
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| Figura 5 - Hiperquinesia labial sobre aparatología ortodoncica |
| Caso Clínico |
Se presenta a la consulta una niña de 11 meses, cuya madre informa que observó una úlcera en la cara ventral de la lengua de su hija, con un tiempo de evolución estimado de 30 días.
En la inspección se observa una lesión de aspecto necrótico que ocupa casi la totalidad de la cara ventral desde el piso de la boca hasta la punta y prácticamente de borde a borde (Fig. 6).
A la palpación no se nota induración y es indolora al tacto. La presencia de los incisivos centrales en erupción recuerda una imagen compatible con enfermedad de Riga Fede, aunque no se reportan episodios de tos convulsa o trauma al alimentarse.
La madre descarta quemaduras eléctricas o químicas aunque al interrogatorio no puede descartar abuso infantil por parte del padre con quien mantiene una mala relación de convivencia.
Reconoce haber observado a la niña morderse el pulgar y la lengua en varias oportunidades pero no tomó ninguna medida ni consultó con nadie.
Los antecedentes familiares revelan que la madre tuvo seis hijos, el tercero murió a los 8 años de meningitis y el quinto por fractura de cráneo en accidente a los tres años. El padre presenta antecedentes cardiológicos.
Los antecedentes personales de la niña revelan que nace de parto normal a término con llanto “no espontáneo”, según refiere por aspiración de meconio. No requirió luminoterapia pero si oxigenoterapia. No sostiene la cabeza, desviándola hacia la izquierda en forma permanente desde el nacimiento.
A los dos meses es internada con fiebre ondulante con picos cada 60 minutos y vómitos alimenticios desde 24 horas antes. Con llanto continuo es derivada desde el centro de salud al hospital de pediatría, con diagnóstico de encefalitis.
La madre relata que fue dada de alta luego de un tratamiento que no puede precisar. La asistente social de nuestro servicio descarta abuso infantil.
Se solicita interconsulta con su pediatra para examen clínico serológico y con el neurólogo por sospecha de automutilación ya que presenta junto a la lesión lingual signos de autoagresión en el dedo pulgar de la mano derecha (Fig. 7).
El informe del neurólogo propone la posible correlación de las lesiones autoinflingidas con el antecedente de encefalitis. 5,6.,7,8
La paciente deja de concurrir, sin aviso, a las citas durante dos meses y al regresar a la consulta se observa que, durante ese período, hubo exfoliación espontánea de los incisivos temporarios inferiores, al decir de la madre por que “se aflojaron”.
Lo más notable en el examen, es la pérdida de la punta de la lengua posiblemente por el avance de la necrosis. De hecho, la lengua se presenta como dos mamelones separados, y se destaca la epitelización de la cara ventral al desaparecer el trauma incisal (Fig. 8).
Se decide control semanal sin confeccionar ningún tipo de aparato de protección, ya que las piezas dentarias con las que autoprovocaba las lesiones en lengua y dedos fueron expulsadas. Considerando que se atenuaría la autoagresión, se deriva al neurólogo para manejar la patología específica.
Al mismo tiempo que el pediatra inicia los estudios clínicos y serológicos, la niña es internada de urgencia por presentar fiebre, palidez, disnea, taquicardia y un edema facial sin causa aparente. Se diagnostica cardiomegalia y pericarditis.
Un recuento de glóbulos blancos de 60.000 por mm cúbico lleva a los especialistas a presumir lesión tumoral. Al desmejorar progresivamente es derivada a cardiología para evacuar un derrame pericárdico. Ingresa a terapia intensiva y fallece por paro cardíaco. El óbito no guarda ninguna relación con la lesión autoinflingida descripta en este reporte.
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| Fig. 6: Extensa lesión necrótica en cara ventral de lengua. |
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| Figs.7: Lesiones autoprovocadas por mordida en el dedo pulgar. |
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| Fig. 8: Pérdida de la punta de la lengua y ausencia por expulsión de los incisivos temporarios |
| Discusión |
La automutilación ha sido descripta como un grupo complejo de comportamientos que resultan en la destrucción deliberada de tejido del cuerpo sin intención suicida consciente.
Como señalamos, existen diferentes desencadenantes, tanto en adultos como en niños. El minucioso examen clínico, así como el interrogatorio al paciente o a los parientes cercanos, constituye un valioso recurso para aproximarse al diagnóstico. Algunos pacientes niegan sus hábitos lesivos y suelen confundir al clínico.9
En otros casos debe investigarse el abuso infantil, a menudo negado por la víctima y/o por otros familiares.9,10
Enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, el autismo,12 drogas de diseño,3,11 anomalías congénitas de sensibilidad,2 manías, tics, alteraciones metabólicas12 y antecedentes de encefalitis,5,6.,7,8 son informados en la numerosa bibliografía asociada a esta temática 15,16,17,18,19
El diagnóstico preciso de estos desórdenes es fundamental para prevenir y/o tratar adecuadamente las lesiones orales en estos enfermos
El presente informe nos alerta sobre la importancia de una buena anamnesis ya que, entre las secuelas de las secuelas de un cuadro de encefalitis, pueden
presentarse focos epilépticos, déficit motor (espasticidad y ataxia), déficits cognitivos y en la memoria, cambios mentales y también alteraciones en el comportamiento7,8
Se han propuesto diferentes modalidades de tratamientos para estos cuadros de automutilación, acordes a sus diferentes etiologías. Incluyen modificación de comportamientos, cambio de droga, psicofármacos, psicoanálisis, antihiperuricémicos,10 etc.
En todos los casos en que existan lesiones orales, la terapéutica se complementa con acciones que eliminen o reduzcan la agresión, sobre todo cuando intervienen en ella las piezas dentarias.
Para manejar los diferentes casos se proponen la confección de férulas acrílicas rígidas, férulas reforzadas con alambre para mayor estabilidad para una o ambas arcadas. Extracciones de dientes como último recurso ante lesiones graves se proponen para casos extremos.
Como en la mayoría de los reportes se refieren a pacientes con poco o nulo dominio de sus actos, estos aparatos suelen tener adosado un alambre de ortodoncia o una cuerda dura, para sujetarlos de su ropa ante el peligro de una obstrucción de vías aéreas o digestivas en caso de descuido.5,6
La toxina botulínica también fue propuesta para el bloqueo neuromuscular con resultados variables.14
En nuestro caso, no hubo posibilidad de tratamiento alguno ya que la paciente fallece por causas ajenas a la lesión bucal y manual autoinflingida.
En la primera consulta la madre insinuó una posible agresión por parte del padre (quemadura con cigarrillos). Esto fue descartado por la asistente social. Se descartaron también patologías metabólicas y desórdenes emocionales. La anamnesis remota nos orientó hacia el antecedente de un cuadro de encefalitis a los dos meses de vida.
Nuestro objetivo es compartir el caso con los proveedores de atención primaria, médicos y odontólogos con el objetivo de que aprovechen su excelente posición para identificar y prevenir precozmente conductas de automutilación.
La interconsulta rápida con el médico de cabecera es fundamental cuando la lesión no puede ser identificada fácilmente y justifica descartar automutilación, ya que tanto adultos como niños, pueden desviar nuestro examen con respuestas evasivas.
Acad. Prof. Dr. Eduardo Ceccotti
Académico de Número de la Academia Nacional de Odontología
Ex Prof. Titular de Clinica Estomatologíca USAL AOA
Maestro de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador