Desde la introducción de los potentes inhibidores de la bomba de protones (IBP), el foco para la cirugía del síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) ha cambiado desde la gastrectomía total, para aliviar la hipersecreción ácida gástrica y sus síntomas, a la resección del gastrinoma maligno, para curar potencialmente a los pacientes y prolongar la sobrevida [1-6].

No obstante, los estudios a largo plazo muestran que en la mayoría de los pacientes con neoplasia endocrina esporádica y múltiple de tipo 1 (NEM1), los SZE no son curados por la cirugía. Actualmente, las indicaciones para la re-exploración quirúrgica, el tipo de cirugía a realizar, y los beneficios de la reoperación, están en gran parte indefinidos y son controvertidos.

Eso ha ocurrido porque se ha reportado sólo un número pequeño de pacientes, en unos pocos estudios, con un seguimiento alejado limitado [7-11].

Los autores de este trabajo han realizado una operación inicial en 223 pacientes consecutivos con SZE y aquí reportan sobre los 52 pacientes (23%) que subsecuentemente tuvieron persistencia del tumor o desarrollaron recidiva, y que cumplieron con las características en las imágenes para su inclusión en este estudio, siendo sometidos a cirugía adicional para remover el tumor persistente o recidivado.

Desde 1982, 223 pacientes con SZE estuvieron involucrados en una estrategia prospectiva para realizar exploración quirúrgica para la curación [1-4]. Todos los pacientes, después de controlar la hipersecreción gástrica ácida [1,12] confirmando el diagnóstico y estableciendo la posible presencia de una NEM1 [13,14], fueron sometidos a estudios detallados por imágenes [15,16-19].

Los pacientes fueron invitados a someterse a cirugía para remover el tumor, si no tenían condiciones médicas de comorbilidad que limitaran marcadamente la expectativa de vida, si tenían un tumor aparentemente operable y, si estaba presente la NEM1, el tumor era = 2 a 2,5 cm de diámetro [4,13,17,20]. También se incluyeron a los pacientes con metástasis hepáticas limitadas [21-23].

Postoperatoriamente, los pacientes fueron sometidos a evaluación del estado libre de enfermedad (LE) inmediatamente después de la cirugía y luego anualmente [1,24,25].

Las evaluaciones anuales incluyeron estudios por imágenes, evaluación del estado funcional de la enfermedad (estudios de secreción ácida, determinaciones de gastrina en ayunas, prueba de estimulación de la secretina) [1,24,25].

El estado libre de enfermedad fue definido como sin evidencia de tumor en los estudios por imágenes convencionales, niveles normales de gastrina en ayunas, y prueba de estimulación de la secretina negativa [1,24,26]. La enfermedad persistente o recurrente después de la cirugía, fue definida como estudios por imágenes positivos y gastrina elevada recurrente, o prueba de estimulación positiva [1,3,24,27].

Durante la operación, se prestó particular atención al duodeno [3], todos los pacientes tuvieron una duodenotomía y los ganglios linfáticos fueron sistemáticamente removidos [2]. Todos los tumores resecables fueron enucleados o extirpados.

Si había tumores múltiples en la cabeza del páncreas que no podían ser enucleados, se realizó una duodenopancreatectomía de Whipple. Postoperatoriamente, los pacientes fueron seguidos con el mismo protocolo como después de la operación inicial.

Se usó la prueba exacta de Fisher para comparaciones de 2 grupos. Todas las variables continuas fueron reportadas como media ± error estándar de la media. Las probabilidades de sobrevida fueron calculadas y graficadas de acuerdo con el método de Kaplan-Meier [28].

> Demografía

Los 223 pacientes que fueron sometidos a una operación inicial para resección curativa potencial, tuvieron una edad media de 49,6 ± 1 años, y durante la media de seguimiento alejado de 11,2 ± 0,6 años (rango: 0,6 – 20,7), 52 de ellos (23% del total de pacientes quirúrgicos) desarrollaron subsecuentemente enfermedad recurrente o persistente, cumpliendo con los criterios para la re-exploración, y fueron incluidos en este estudio.

El criterio primario para la inclusión fue el desarrollo de un tumor en los estudios por imágenes convencionales. El tiempo desde el comienzo, o el diagnóstico hasta la última operación, fue aproximadamente el doble de largo que desde la operación inicial, y el tiempo entre la cirugía inicial y la primera reoperación fue de 7,6 años.

En contraste con otros estudios quirúrgicos que presentan 80% a 100% de los pacientes con SZE esporádico [1,3], el 23% de los pacientes reoperados tenía una NEM1.

> Resultados de las imágenes preoperatorias y hallazgos quirúrgicos/anatomopatológicos

El aumento de la detección de gastrinomas duodenales en la reoperación fue causado por el uso 2 veces superior de la duodenotomía

En contraste con la exploración quirúrgica inicial, antes de la reoperación, un porcentaje casi 2 veces mayor de pacientes tenía un estudio por imágenes convencional positivo. Eso es explicado por los criterios de selección, con el primero requiriendo operabilidad e imagen convencional positiva, y el último sólo operabilidad y el diagnóstico de SZE [1-3,25,30].

En comparación con la cirugía inicial, durante la reoperación un porcentaje 2 veces mayor de pacientes tenía un tumor duodenal, mientras que un porcentaje 2 veces menor tenía un tumor neuroendócrino (TNE) pancreático.

Los tumores duodenales omitidos durante la operación inicial pero detectados en la reoperación estuvieron primariamente en el duodeno proximal (D1, D2) [3,31,32], mientras que los tumores pancreáticos estuvieron distribuidos uniformemente en todo el páncreas.

El aumento de la detección de gastrinomas duodenales en la reoperación fue causado por el uso 2 veces superior de la duodenotomía. En contraste, no hubo diferencia en el porcentaje de pacientes con un probable ganglio linfático primario, o un tumor primario en una localización no duodeno-pancreático-ganglionar.

En la reoperación, en comparación con la cirugía inicial, los tumores primarios fueron generalmente más pequeños (2,11 vs 3,01 cm; P = 0,057). En la reoperación, la extensión de la enfermedad resecada difirió de varias maneras de la operación inicial.

Específicamente, la frecuencia de hallar sólo un tumor primario fue 3 veces mayor en la operación inicial. Esa diferencia se debió en principio al hallazgo más frecuente de un tumor primario con compromiso del hígado, con o sin compromiso ganglionar linfático, en la reoperación.

En contraste, la frecuencia de hallar algún TNE pancreático en los 2 procedimientos quirúrgicos no difirió (83% vs 94%), ni el porcentaje de pacientes en los que se encontró un primario con metástasis sólo en los ganglios linfáticos, o el porcentaje en lo que sólo se halló compromiso linfático ganglionar.

En la reoperación, se encontró un TNE pancreático en el 94% de los pacientes durante la cirugía (en 3 pacientes no se halló un TNE pancreático), aunque todos tuvieron una imagen convencional positiva preoperatoriamente. Esa discrepancia aparente se debió a que de los 3 pacientes que no tuvieron TNE pancreático, 2 tenían un adenocarcinoma pancreático y 1 tenía un fibroma pancreático.

El resultado global, tanto de la cirugía primaria como de la reoperación, fue que los TNE pancreáticos se hallaron en el 100% de los pacientes, los tumores primarios en 46/52 pacientes (88%), con un tumor primario sólo en 6/52 pacientes (11%), un tumor primario con metástasis ganglionares linfáticas en 29/52 pacientes (56%), compromiso hepático en 17/52 pacientes (33%), y tumores sólo en los ganglios linfáticos, que incluyeron 3/52 pacientes (6%) con tumor primario en el ganglio linfático y 3 pacientes (6%) sólo con metástasis en los ganglios linfáticos.

En los pacientes que habían tenido un gastrinoma en el duodeno en la operación inicial (n = 9), no se encontró en ninguno un gastrinoma en el duodeno en la reoperación; en 2 pacientes (22%) se halló un tumor en el páncreas, en 7 pacientes (78%) en los ganglios linfáticos, y ninguno tenía tumores en el hígado.

En 19 pacientes en los que se halló un tumor pancreático en la operación inicial, se halló en la reoperación un gastrinoma en el duodeno (n = 5; 5,26%), en el páncreas (n = 7; 37%), en los ganglios linfáticos (n = 2; 11%), o en el hígado (n = 5; 26%).

En 12 pacientes que habían tenido tumores sólo en los ganglios linfáticos en la operación inicial, se encontró en la reoperación que 7 (58%) tenían un gastrinoma duodenal, 2 (16,5%) un tumor pancreático, 1 (8%) otro tumor en los ganglios linfáticos, y 2 (16,5%) metástasis hepáticas.

En 10 pacientes en los que no se halló tumor en la operación inicial, en la reoperación, 4 pacientes (40%) tenían un gastrinoma duodenal, 3 (30%) un tumor pancreático, ninguno tenía tumor en los ganglios linfáticos, y 3 pacientes (30%) tenían tumores hepáticos.

En un paciente en el que se halló sólo metástasis hepáticas en la operación primaria, se encontró un tumor duodenal en la reoperación.

En 4 pacientes sin tumores primarios duodeno-pancreáticos en la cirugía inicial, en la reoperación se halló que 1 tenía un fibroma pancreático, otro paciente tenía un adenocarcinoma en el páncreas, un tercer paciente tenía sólo metástasis de gastrinoma en los ganglios linfáticos y un cuarto, un gastrinoma duodenal.

> Procedimientos quirúrgicos

En 52 pacientes hubo un total de 66 reoperaciones. En 44 pacientes hubo una sola reoperación, 6 pacientes tuvieron 2 reoperaciones, 1 paciente tuvo 3 reoperaciones, y 1 paciente tuvo 7 reoperaciones.

En la reoperación, además del uso 2 veces mayor de la duodenotomía, un mayor porcentaje de pacientes fue sometido a resección, en lugar de enucleación del tumor (96% vs 77%), que primariamente fueron resecciones de Whipple y resecciones hepáticas.

El porcentaje de pacientes sometidos a enucleación, pancreatectomía y lobectomías/segmentectomías hepáticas, no difirió. El porcentaje de resecciones de Whipple fue más alto en los casos de reoperación (10% vs 0%; P = 0,056). La tasa de complicaciones no difirió.

> Evolución postoperatoria, resultado y seguimiento alejado

Después de una media de 6 años cada uno de los 52 pacientes desarrolló tumores visibles en las imágenes y entró en los criterios para la reoperación

La media del seguimiento fue de casi 25 años desde el comienzo del SZE, y de 20 años desde el diagnóstico. El seguimiento postoperatorio fue de 16 años desde la operación inicial, y de 8 años desde la última reoperación.

Durante el seguimiento alejado, 9 pacientes (17%) fallecieron, estando la muerte relacionada con la enfermedad en 7 de ellos. Dos pacientes murieron por adenocarcinoma pancreático. El tiempo medio hasta alguna muerte, o hasta la muerte relacionada con la enfermedad, después de la operación inicial, fue de 12 años, y desde la última reoperación, fue de 5 años.

Durante el primer control postoperatorio después de la operación inicial, la mayoría de los pacientes en este estudio tenía enfermedad persistente [41/52 (79%)], mientras que los restantes [11/52 (21%)] estaban libres de enfermedad.

Sin embargo, después de 5 años – con un tiempo máximo de 13 años después de la operación inicial – cada uno de los 11 pacientes recidivó.

Después de una media de 6 años – con un tiempo máximo de 19 años – cada uno de los 52 pacientes desarrolló tumores visibles en las imágenes y entró en los criterios para la reoperación. No hubo diferencia en la sobrevida global y LE entre los pacientes que tuvieron enfermedad persistente y aquellos que tuvieron enfermedad recurrente.

El pequeño número de pacientes con enfermedad recidivada puede explicar porqué no se observó una diferencia. Eso fue sólo el 11% o 21% de los pacientes. En la primera evaluación después de la última reoperación, 18/52 de los pacientes (35%), estaban libres de enfermedad, y en el último control del seguimiento alejado (8 años después de la última operación), 13/52 (25%) permanecían estado LE.

Los 5 pacientes que recidivaron después de la última reoperación, lo hicieron rápidamente, con un tiempo medio hasta la recurrencia de 1,6 años. Todos los 12 pacientes (100%) con NEM1 que fueron sometidos a reoperación no curaron.

En contraste, 18/40 (45%) de los pacientes con SZE esporádico, estuvieron LE inmediatamente después de la última reoperación, y al menos 13/40 (32%) permanecía LE en el último control.

Durante el seguimiento desde la operación inicial, los pacientes con enfermedad primaria o enfermedad ganglionar (estadios 1, 2 y 3), no tuvieron diferencia en la sobrevida LE o global, mientras que los pacientes con metástasis hepáticas (estadio 4) tuvieron una reducción de la sobrevida global y LE estadísticamente significativa. Veintiuno de los 52 pacientes (40%) desarrollaron nuevas metástasis hepáticas.

Diez pacientes desarrollaron metástasis hepáticas (19%) después de la reoperación inicial y antes de la segunda reoperación, con una media de 7 años. Once pacientes adicionales (21%) desarrollaron metástasis hepáticas después de reoperaciones, con una media de 3,3 años y un máximo de 8,4 años.

Aunque ese grupo de pacientes tuvo enfermedad progresiva, la sobrevida global fue aún excelente, con una tasa de sobrevida del 84% a los 20 años, y del 68% a los 30 años desde la primera cirugía. El estado de NEM1 no afectó la sobrevida global, pero la presencia de algún intervalo LE post resección mejoró la tasa de sobrevida.

La presencia de metástasis hepáticas tuvo un efecto negativo profundo sobre la sobrevida, teniendo las metástasis extensas una sobrevida media de sólo 6,5 años, lo que fue significativamente más breve (P < 0,0001) que en los pacientes que desarrollaron metástasis hepáticas durante el estudio postoperatorio, o que tuvieron sólo una recidiva primaria o metástasis ganglionares.

El valor de la cirugía inicial para remover el gastrinoma en pacientes con el SZE ha sido demostrado en varios estudios recientes [1,3,26]. Puede curar a algunos pacientes obviando la necesidad de IBP y otros medicamentos para controlar la secreción ácida gástrica [1,26], y puede disminuir la probabilidad del desarrollo de metástasis hepáticas y prolongar la sobrevida [26].

No obstante, el rol de la reoperación en pacientes con tumor persistente o recurrente, después de una operación inicial, es controversial. Ello se debe primariamente a que hay pocos estudios, con cantidades pequeñas de pacientes y seguimiento limitado [7-11].

Asimismo, es controversial porque los IBP pueden controlar los síntomas [33] y, aunque el 6% al 90% de los gastrinomas son considerados malignos [33], pueden ser indolentes [1,34].

Algunos autores argumentan que los riesgos y complicaciones de la cirugía sobrepasan los beneficios [35]. Asimismo, si después de la cirugía inicial por gastrinoma el paciente desarrolla una recidiva, una repetición de la resección con un riesgo aún mayor, es más probable que no sea exitosa. Sin embargo, existen razones por las que la reoperación por gastrinoma debería ser beneficiosa.

1. Primero, con la aceptación general de la cirugía inicial para la curación, habrá cada vez más pacientes que desarrollen recidiva del gastrinoma [1,3,26,33]. Los estudios muestran que sólo un subgrupo de pacientes con SZE están curados después de la cirugía inicial, por lo tanto, habrá más pacientes con enfermedad recurrente [1,3,26,33].
    
2. Segundo, algunos gastrinomas (aproximadamente el 25%) son más agresivos y actualmente no es posible distinguir qué tumores tendrán una evolución más indolente o agresiva [1]. El tamaño aumentado del gastrinoma predice la conducta agresiva subsecuente, sugiriendo que la resección temprana puede beneficiar disminuyendo la tasa de metástasis [1].
    
3. Tercero, mejores modalidades de diagnóstico por imágenes tienen una mayor habilidad para hallar recidivas [16,17]. Cuarto, una proporción significativa de pacientes postoperatorios existentes ha tenido una exploración inicial inadecuada, porque no se ha realizado una duodenotomía.

Por lo tanto, esos pacientes se beneficiarán con la reoperación y tienen una probabilidad razonable de curación si se realiza la duodenotomía [2,3,33]. Finalmente, los datos limitados de unos pocos estudios sugieren que algunos pacientes con SZE pueden ser curables con la reoperación [7-11].

Los tumores primarios pancreáticos estuvieron distribuidos uniformemente por todo el cuerpo del páncreas [3]. En el escenario de la reoperación por gastrinoma persistente o recurrente, la distribución del tumor fue muy similar.

Los autores de este trabajo han demostrado previamente que la sobrevida libre de enfermedad de los pacientes a los 20 años después de la operación inicial, sin tumor en las imágenes o tumor localizado en las mismas, fue del 90% y del 76%, respectivamente [3].

La sobrevida alejada LE en los mismos casos de pacientes con SZE fue del 48% y del 35%, respectivamente [3].

El presente estudio muestra que la sobrevida global a los 20 años, de los pacientes con gastrinoma persistente o recurrente resecable, es similar al 70%, pero la sobrevida alejada LE es más baja, del 25%. Todos los pacientes con SZE y NEM1, tuvieron enfermedad persistente o recurrente con seguimiento alejado tanto inicial como después de la reoperación. Ninguno de esos pacientes curó [1,4,17,25].

El presente estudio es una expansión de un estudio previo más pequeño, que tuvo pocos pacientes y seguimiento alejado más breve, sobre los efectos de la re-resección del gastrinoma recidivado sobre la sobrevida LE y la global [11].

En el estudio previo, 17 pacientes con SZE sometidos a 18 reoperaciones, fueron analizados con un seguimiento alejado relativamente corto (2 años) [11]. Las indicaciones para la reoperación fueron las mismas, excepto que el octreoscan no estaba disponible.

El estudio previo detectó menos tumores que el estudio actual. En el primer reporte [11], se encontró tumor en todos los pacientes y sólo el 29% permaneció LE. Los estudios han reportado que 3 de 9 pacientes con SZE que fueron sometidos a reoperación estaban LE [9], mientras que en un tercer estudio [7] de 7 pacientes, encontró que el 27% estaba LE.

Los resultados en el presente estudio, con un grupo de pacientes mayor y más heterogéneo que algún otro estudio, demostró que el 35% estuvo LE inmediatamente en el postoperatorio y que el 25% permaneció LE a los 8 años.

Esos hallazgos muestran que la proporción de pacientes que están LE después de una reoperación por recidiva del gastrinoma es menor que después de la operación inicial, dado  que el 40% al 60% de los pacientes con SZE estaban LE después de la cirugía inicial [1-3]. Un factor que contribuyó a ello es la inclusión 3 veces mayor de pacientes con metástasis hepáticas al momento de la cirugía.

Esos pacientes fueron incluidos porque varios estudios reportan sobrevida mejorada en pacientes con TNE pancreáticos avanzados, con compromiso hepático, post resección, aunque ninguno de esos estudios era un ensayo controlado prospectivo [21-23,36,37].

Una explicación adicional para la tasa reducida de sobrevida LE en este estudio es el hecho de que fueron incluidos 12 pacientes (23%) con SZE y NEM1 con recidiva. Los pacientes con SZE y NEM1 tienen mucha menos probabilidad de ser curados por la cirugía para remover el gastrinoma, a causa de la multifocalidad de la enfermedad [6,9,11].

La tasa de sobrevida LE en pacientes con SZE y NEM1 después de la cirugía inicial es sólo del 19%, y del 0% a los 5 años, sin resecciones agresivas (Whipple o pancreatectomía total) [1,4,13,20]. Sin embargo, varios estudios reportan que la tasa de sobrevida LE con SZE y NEM1 es más alta si se efectúa una pancreatectomía total/esplenectomía/duodenectomía o duodenopancreatectomía proximal del Whipple [6,17,38,39].

No obstante, de los estudios de los autores [1,4,13,17,20] y en las normas actuales ENET [33,40] y NANET [41], para el tratamiento de los pacientes con SZE/NEM1, esas resecciones agresivas no están recomendadas rutinariamente, por varias razones.

1. Primero, la verdadera tasa de curación del procedimiento de Whipple en pacientes con SZE/NEM1 no ha sido establecida inequívocamente.
    
2. Segundo, los tiempos de seguimiento alejado y de reevaluación son frecuentemente cortos.
    
3. Tercero, los efectos colaterales a largo plazo de la resección de Whipple y de la pancreatectomía total deben ser críticamente evaluados. Ciertamente, la diabetes asociada con la pancreatectomía total es de tipo 1 y difícil de manejar.
    
4. Asimismo, los pacientes con NEM1 ya tienen una incidencia aumentada de diabetes/intolerancia a la glucosa [42], y los resultados a largo plazo de esa cirugía sobre la homeostasis de la glucosa y su manejo no han sido cuidadosamente evaluados.
    
5. Cuarto, finalmente se necesitará establecer si una resección de Whipple, comparada con los procedimientos menores de resección del tumor descritos aquí, prolonga la sobrevida de esos pacientes.

Eso será muy difícil de determinar, porque la sobrevida a los 30 años de los pacientes en este estudio es del 70% con la reoperación, cuando aparece un tumor en las imágenes diagnósticas. Asimismo, en pacientes con SZE/NEM1 con tumores removidos = 2 cm, pero no curados, la tasa de sobrevida a los 20 años fue del 100% [4].

Finalmente, es cada vez más evidente que el tumor más letal en los pacientes con SZE/NEM1 no es el gastrinoma, sino el TNE del timo [17,43]. Por lo tanto, las tasas reportadas en este estudio son significativas en el manejo de los pacientes con SZE con gastrinoma recidivado, porque la resección del tumor curará a una proporción significativa de los pacientes y la sobrevida alejada es excelente (60%).

Los gastrinomas duodenales que habían sido omitidos en las operaciones iniciales fueron hallados más frecuentemente en la reoperación, porque se realizó rutinariamente una duodenotomía, y esos tumores son frecuentemente pasados por alto sin la misma [3,16,31,44].

La incidencia de gastrinoma duodenal durante las operaciones iniciales fue del 17%, mientras que fue del 37% durante las reoperaciones. Esa diferencia se explica por el hecho de que el duodeno fue rutinariamente abierto y explorado en la reoperación, mientras que eso no fue efectuado rutinariamente en la operación inicial.

Además, el tamaño del tumor hallado fue significativamente más pequeño en la reoperación, en donde sólo el 8% de los gastrinomas fue mayor a 3 cm, mientras que el 29% era mayor a 3 cm en la operación inicial.

Este hallazgo sugiere que los tumores más pequeños pueden ser identificados en las reoperaciones, aún con más tejido cicatrizal y disección tediosa. A pesar del tamaño más pequeño de los gastrinomas, durante las reoperaciones hubo un marcado aumento en la incidencia de metástasis hepáticas, lo que ha demostrado ser el determinante más negativo de la sobrevida subsiguiente [34].

En el presente estudio, la sobrevida global después de la reoperación fue del 60% a los 30 años. No hubo diferencia entre los pacientes con SZE y NEM1 y los pacientes con SZE esporádico, en términos de sobrevida, pero hubo un descenso significativo en la sobrevida si el paciente tenía metástasis a distancia al momento de la cirugía, o si el paciente no había tenido un intervalo LE después de la reoperación.

Importantemente: en 3 pacientes se hallaron tumores que no eran gastrinomas; 1 paciente tenía un fibroma del páncreas y 2 pacientes tenían cáncer pancreático.

Los 2 pacientes con cáncer pancreático fallecieron por la enfermedad. No ha habido reportes sobre una mayor incidencia de adenocarcinoma de páncreas en pacientes con SZE. Existe 1 sólo caso reportado [45] de un paciente con antecedentes de SZE que tenía también una NEM1, que desarrolló un adenocarcinoma pancreático.

No obstante, esa asociación es intrigante porque se informa que el adenocarcinoma expresa los receptores CCKB (gastrina) y la gastrina, para tener un efecto de crecimiento sobre los adenocarcinomas pancreáticos [46].

Asimismo, los tumores pancreáticos mixtos exócrino-ductal-endócrinos son reportados como conteniendo gastrina [47,48], y en 1 caso [49] el paciente desarrolló un SZE. Ahora que los pacientes con SZE viven más tiempo con el control de la hipersecreción ácida y post resección del gastrinoma, deberá evaluarse cuidadosamente en estudios futuros si la hipergastrinemia de por vida que seguirán teniendo, llevará a un aumento en la incidencia de adenocarcinomas.

La tasa de complicación estuvo entre el 35% y el 40%, con 1 paciente muriendo por complicaciones quirúrgicas en el grupo de reoperación, mientras que ninguno lo hizo en el grupo quirúrgico inicial.

Sin embargo, la morbilidad y mortalidad no fue diferente entre ambos grupos.

En la actualidad, no está establecido que la reoperación aumente ciertamente la sobrevida, pero la sobrevida a largo plazo con el abordaje actual es excelente. La estrategia de los autores de este trabajo es reoperar a los pacientes con SZE con evidencia en los estudios por imágenes de recidiva del gastrinoma, si todos esos tumores pueden ser completamente resecados.

Esto ha sido realizado con una aceptable morbilidad y la mayoría de los pacientes han tenido una excelente sobrevida.

Los pacientes con desarrollo de metástasis hepáticas o recurrencia de las mismas (estadio 4) empeorarán, pero algunos estarán aún vivos por largos períodos, sugiriendo que eso no es una contraindicación para esta estrategia.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi