La primera Reunión Europea de Normas para la Cirugía Laparoscópica Hepática (EGMLLS [European Guidelines Meeting on Laparoscopic Liver Surgery]) se llevó a cabo en Southampton, el 10 y 11 de febrero de 2017, con el objetivo específico de presentar y validar las guías para la cirugía hepática laparoscópica (CHL).

Previamente, la reunión de consenso en Louisville (2008) [1] revisó la factibilidad de la CHL, mientras que la de Morioka (2014) [2], se enfocó en una comparación con las resecciones abiertas, el estándar de práctica actual, demostrando un rol claro para el abordaje laparoscópico en la era moderna de la cirugía hepática.

Mientras que el abordaje laparoscópico debe continuar demostrando su no inferioridad, comparado con el abordaje abierto, el futuro debe estar dirigido a sus ventajas potenciales, desarrollo, y progresión de la seguridad [3].

Sobre la base de las 2 reuniones anteriores, este manuscrito representa las pautas de práctica clínica diseñadas específicamente para dirigir el desarrollo futuro seguro de la cirugía laparoscópica del hígado.

Las Guías de Southampton apuntan a brindar a los cirujanos, tanto a los que están en entrenamiento como a los experimentados, y a los centros asistenciales, una orientación sobre la idoneidad de la atención, para reducir las variaciones en la práctica, y para facilitar la expansión segura de la CHL, con el objetivo de mejorar la atención del paciente [4].

Los miembros del comité de dirección y el panel de expertos fueron seleccionados por el presidente del comité por su gran experiencia y sus importantes contribuciones para el desarrollo de la cirugía laparoscópica del hígado. De los 11 miembros del comité internacional de validación, 7 cirujanos efectúan sólo resecciones abiertas, mientras que los restantes 4 cirujanos realizan cirugía hepática tanto abierta como laparoscópica.

Para brindar guías de práctica clínica claras sobre la CHL y su expansión segura, el Comité de Dirección identificó 5 dominios claves: indicaciones, selección de pacientes, procedimientos, técnicas e implementación.

Cada dominio fue ulteriormente subdividido en tópicos, por ejemplo, el dominio “Indicación” fue separado en resecciones por “metástasis hepáticas colorrectales”, “carcinoma hepatocelular”, y “enfermedades benignas y otras raras metástasis hepáticas”.

Además de los 5 miembros del comité de dirección, 18 cirujanos adicionales, todos con reconocida experiencia en CHL, fueron seleccionados para conformar el Panel de Expertos. Ese panel fue dividido en grupos de trabajo y se le asignó a cada uno una cantidad de tópicos para desarrollar normas específicas. Un comité independiente de validación de 11 expertos y 2 pacientes representativos, estuvo involucrado a través de todo el proceso de producción de las guías.

La metodología para la producción de las Guías de Southampton fue desarrollada en colaboración con un metodólogo independiente. Se adoptó un abordaje único para la producción, integrando 3 métodos de validación: la metodología SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) para la evaluación de la evidencia y el desarrollo de las declaraciones directrices [5]; el método Delphi (para establecer el consenso de expertos) [6]; y el AGREE-II-GRS (Global Rating Scale) Instrument [7], para la evaluación de la calidad metodológica y validación externa de las declaraciones finales.

Se efectuó una revisión sistemática usando Ovid Medline y Pubmed en julio de 2016 y se repitió en enero de 2017, para revisar toda la bibliografía existente para cada tópico. Se evaluaron todos los manuscritos que cumplían con los criterios de inclusión, usando la metodología SIGN para establecer la Calidad del Estudio y asignar un Nivel de Evidencia.

Mediante el uso de las Considered Judgment Forms (como parte de la metodología SIGN), los hallazgos de esa revisión sistemática y las opiniones de los expertos en cada grupo de trabajo fueron combinados para conformar las declaraciones provisorias. Se asignó a cada declaración una forma de recomendación (por ej., fortaleza), basado en el nivel de evidencia proveniente de la revisión sistemática.

Todas las declaraciones fueron amalgamadas y diseminadas a todo el panel de expertos para su voto, de acuerdo con la metodología Delphi. Esa metodología le permite a cada experto estar de acuerdo o desacuerdo con una declaración determinada, y hacer recomendaciones para cambios a esa declaración si lo considera necesario.

Si una declaración alcanzaba un acuerdo del 95% o superior en la primera ronda de Delphi, era aceptada dentro de las guías para ser presentada en la reunión, y era removida de las siguientes rondas de Delphi. Las declaraciones que fallaban en alcanzar el 95% de acuerdo, eran retornadas al grupo de trabajo original, junto con los respectivos comentarios anónimos, para su revisión y luego ingresadas en la siguiente ronda de Delphi.

Después de 3 rondas de Delphi, 66 declaraciones habían alcanzado al menos un 95% de acuerdo y 3 no. Las identidades de los que produjeron las declaraciones provisorias y de los que brindaron retroalimentación permanecieron anónimas, excepto para el presidente de las guías.

En la asamblea previa a la reunión, se realizó una cuarta ronda de Delphi con la intención de revisar las declaraciones de guía y alcanzar un consenso sobre las 3 declaraciones pendientes. Además, la forma de recomendación asignada a cada declaración fue revisada, evaluada, y modificada, para asegurar que el nivel de evidencia brindado no sobre-representó ni sub-representó la declaración.

Eso fue realizado tomando en consideración factores tales como la importancia clínica del tópico, la relevancia de las implicaciones para el entorno clínico, y la consistencia del cuerpo de evidencia. En este punto, 2 declaraciones fueron removidas porque fracasaron en alcanzar el acuerdo; por lo tanto, 67 declaraciones fueron aceptadas en la reunión.

El Comité de Validación revisó la bibliografía buscada y los subsecuentes resúmenes utilizados para la producción de las declaraciones de guía, examinando específicamente las técnicas metodológicas que sustentan la producción de cada declaración, de acuerdo con la herramienta AGREE-II-GRS [8].

Además del panel de expertos y del comité de validación, participaron de la conferencia de 2 días más de 190 especialistas de 23 países diferentes, que compartían un interés por la cirugía hepática. Durante la conferencia, se presentó el nivel más alto de evidencia que apoyaba cada declaración, junto con la forma de recomendación.

Además, todos los participantes votaron electrónicamente, demostrando su apoyo adicional, o no, para cada declaración. El comité de validación consideró los resultados de esos votos y la opinión de los representantes de los pacientes, y propuso una serie de recomendaciones antes de otorgar la aprobación. El panel de expertos aceptó todas las recomendaciones del comité de validación.

Las Guías de Southampton derivaron de la metodología previamente mencionada y, por lo tanto, están basadas en evidencia publicada y opiniones de expertos.

Es de importancia crítica señalar que la mayoría de la evidencia se origina de cirujanos experimentados, tanto en cirugía hepática como en técnicas laparoscópicas, trabajando en centros especializados en hígado.

Por lo tanto, las pautas no deben malinterpretarse como un respaldo para los cirujanos que realizan CHL sin la experiencia y entrenamiento necesarios, o en una institución sin la competencia y apoyo para practicar la cirugía hepática.

También es digno de mención que la CHL es responsable por el 30% al 60% de las resecciones hepáticas en esos centros especializados y, en consecuencia, hay un criterio implícito de selección para evaluar qué pacientes son considerados candidatos apropiados para el abordaje laparoscópico.

Los criterios varían entre las instituciones y los cirujanos, de acuerdo con la competencia y experiencia, y evolucionarán con el tiempo.

> Tópico 1: Metástasis colorrectales hepáticas (MCRH)

¿Están indicadas las resecciones hepáticas laparoscópicas (RHL) para el manejo de las MCRH? La bibliografía sugiere mejores resultados a corto plazo para la RHL de las MCRH, comparado con la resección hepática abierta (RHA), con resultados similares a largo plazo. Un meta-análisis reciente encontró una reducción en la pérdida de sangre y en la necesidad de transfusión, con tiempos operatorios y duración de la estadía hospitalaria comparables, en el grupo laparoscópico.

La sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad fueron similares entre los grupos y se observó una incidencia más baja de resecciones R1 en el grupo laparoscópico [9]. Los resultados preliminares del primer ensayo prospectivo a gran escala, controlado y randomizado (COMET) [10] comparando las RHL con las RHA para las MCRH, ha mostrado resultados mejorados a corto plazo para el abordaje laparoscópico, lo que es apoyado por estudios de apareamiento por puntaje de propensión [11]. Otros estudios reportan beneficios similares en pacientes mayores de 70 años [12].

El aumento del ancho del margen en las resecciones R0 no se correlaciona significativamente con una mejor sobrevida [13], y como tal, las guías confirman que las resecciones con preservación de parénquima deberían continuar siendo la base del tratamiento de las MCRH. Las guías concluyen que con la apropiada pericia, el abordaje laparoscópico es una alternativa válida para el tratamiento de las MCRH.

¿Cuál es el rol de la laparoscopía en el manejo de las resecciones colónicas y hepáticas simultáneas para metástasis colorrectales sincrónicas? El abordaje laparoscópico se asoció con una estadía hospitalaria más corta que el abordaje abierto, sin diferencia en la sobrevida global para los pacientes con hepatectomía y colectomía sincrónicas [14]. No obstante, no existen datos comparativos suficientes para las resecciones hepática y colorrectales mayores combinadas.

Los expertos estuvieron de acuerdo en que las resecciones laparoscópicas mayores, hepáticas y colónicas combinadas, son procedimientos largos y complejos, con potencial para el aumento de los riesgos quirúrgicos. Sin embargo, las resecciones simultáneas para tumores primarios no rectales, con lesiones hepáticas periféricas requiriendo una hepatectomía limitada o una segmentectomía lateral izquierda, fueron consideradas una buena opción de tratamiento.

La revisión sistemática sugiere que el momento de la resección hepática para las metástasis hepáticas sincrónicas, debería decidirse de acuerdo con las consideraciones técnicas y oncológicas [15]. Las guías enfatizan la necesidad de un abordaje multidisciplinario para esos pacientes.

>Tópico 2: Enfermedad benigna y metástasis raras no colorrectales

¿Cuál es el rol de la RHL en el manejo de la enfermedad benigna y de las raras metástasis no colorrectales?

Las tendencias quirúrgicas para la enfermedad benigna demuestran que la proporción de casos realizados laparoscópicamente está en aumento [16]. La RHL para las lesiones benignas tiene menor pérdida de sangre, disminución de la frecuencia de complicaciones, de los requerimientos analgésicos postoperatorios, del tiempo hasta la ingesta oral, y de la duración de la estadía hospitalaria [17].

Con respecto a los tumores neuroendócrinos (TNE), estudios observacionales [18] destacan la factibilidad, seguridad y eficiencia oncológica de las RHL para los TNE y otras metástasis hepáticas no colorrectales, cuando está clínicamente indicada.

>Tópico 3: Carcinoma hepatocelular (CHC)

¿Está indicada la RHL para el manejo del CHC? Meta-análisis y estudios de apareamiento por puntaje de propensión de gran tamaño, sobre resecciones hepáticas abiertas versus laparoscópicas para el CHC, han sugerido fuertemente que la RHL se asocia con una reducción en la pérdida de sangre, de la tasa de transfusión, la ascitis postoperatoria, insuficiencia hepática y estadía hospitalaria, con una duración comparable de la operación, de los márgenes libres de enfermedad, y de las tasas de recidiva [19,20]. Esto ha sido confirmado para las resecciones mayores en una serie reciente [21]. Para las resecciones menores, se encontró que el abordaje laparoscópico era el único factor independiente para reducir la tasa de complicaciones en las resecciones por CHC [22].

¿Cuál es el rol de la RHL en los pacientes cirróticos? No se hallaron diferencias en el tiempo operatorio, pérdida de sangre, complicaciones intraoperatorias, estadía hospitalaria y morbilidad, en las RHL en cirróticos, comparado con no cirróticos [23]. El abordaje laparoscópico parece reducir la incidencia de ascitis postoperatoria, insuficiencia hepática [24], y morbilidad evaluada en los términos del CCI (Comprehensive Complication Index), sin diferencia en la sobrevida global y en la sobrevida libre de enfermedad a los 2 años [25]. La evidencia para las RHL en pacientes con hipertensión portal significativa, ascitis y cirrosis B de Child-Pugh está limitada a estudios aislados [26,27] y, por lo tanto, las guías recomiendan precaución con esas cohortes de pacientes.

> Tópico 4: Donante vivo

¿Cuál es el rol de la técnica laparoscópica para la hepatectomía del donante vivo (HDV)? La evidencia sugiere que existe una calidad de vida mejorada con la RHL para la HDV, que incluye un acortamiento de la estadía hospitalaria y un retorno más temprano al trabajo [28]. Los expertos discutieron las diferencias entre el rescate lateral izquierdo del injerto para el trasplante pediátrico y las hepatectomías completas izquierdas o derechas para el trasplante del adulto.

Se resaltó que la evidencia para las hepatectomías completas izquierdas o derechas se basa primariamente en procedimientos laparoscópicos asistidos (híbridos), con pocos estudios limitados enfocados sobre la hepatectomía pura en el donante vivo y, por lo tanto, la hepatectomía mayor mínimamente invasiva para el donante vivo no ha sido aún estandarizada  y debería restringirse a centros especializados.

> Tópico 5: Pacientes de alto riesgo

¿Hay contraindicaciones para la RHL en los pacientes de edad avanzada y en los de índice de masa corporal (IMC) elevado (pacientes frágiles)? La resección laparoscópica para los pacientes de edad avanzada ha demostrado menor pérdida intraoperatoria de sangre, de la estadía hospitalaria y de la morbilidad, con resultados oncológicos comparables con la RHA [12,29]. Existen limitados estudios comparativos en pacientes obesos relacionados con la RHL, pero la evidencia sugiere que, en pacientes seleccionados, es una estrategia apropiada de tratamiento [30].

> Tópico 6: Re-resecciones hepáticas

¿Son factibles las RHL en pacientes con resecciones previas del hígado? La evidencia sugiere que las RHL para la cirugía de re-resección hepática es una opción apropiada, aunque las resecciones repetidas tienen un tiempo operatorio y pérdida de sangre mayores que las resecciones primarias [31,32]. Los expertos han sugerido que la resección laparoscópica inicial puede facilitar la repetición de resecciones al limitar la cantidad de adherencias, brindado – por lo tanto – una ventaja importante.

> Tópico 7: Entornos técnicamente complejos

¿Hay un rol para la RHL en pacientes que requieren una hepatectomía en 2 etapas? Hay pocos estudios comparativos relacionados específicamente con la RHL para las hepatectomías en 2 tiempos. Los estudios observacionales sugieren que es posible y sin efectos negativos sobre los resultados a largo plazo [33,34].

¿Es factible la RHL en pacientes con lesiones grandes y lesiones en estrecha proximidad con los vasos principales? Reportes de estudios de cohortes con tumores grandes (5-10 cm) y gigantes (> 10 cm) sugieren que la resección de esas lesiones puede ser abordada laparoscópicamente sin aumento de la morbilidad. No obstante, se observó una duración de la operación y pérdida de sangre mayor, cuando se la comparó con la RHL para tumores más pequeños [35,36]. Otros reportes han mostrado que, en manos experimentadas, las lesiones localizadas en estrecha proximidad con los grandes vasos pueden ser abordadas laparoscópicamente sin efectos negativos [37].

> Tópico 8: Hepatectomías mayores

¿Cuál es el rol de la técnica laparoscópica para las hepatectomías derechas? El mayor meta-análisis hasta la fecha ha mostrado que las hepatectomías laparoscópicas mayores tienen pérdida de sangre, morbilidad y estadía hospitalaria menores, con tiempos operatorios, tasa de transfusión y completitud de la resección similares, comparadas con las RHA [38]. El panel de expertos sugirió que la factibilidad, reproducibilidad e implementación de las hepatectomías izquierdas y derechas es suficientemente diferente, y que deberían ser consideradas separadamente.

En manos experimentadas, las hemi-hepatectomías derechas laparoscópicas están asociadas con estadía hospitalaria y pérdida de sangre disminuidas. La mortalidad y la completitud de la resección son comparables con un abordaje abierto [39,40].

¿Cuál es el rol de la técnica laparoscópica para las hepatectomías izquierdas? Comparado con un abordaje abierto, un abordaje laparoscópico se asocia con reducción de la pérdida de sangre, de la morbilidad y de la estadía hospitalaria, con tiempos operatorios, completitud de la resección y mortalidad comparables [41,42].

> Tópico 9: Resecciones menores, resecciones de segmentos difíciles, segmentectomías con conservación del parénquima / anatómicas

¿Cuál es el rol de la técnica laparoscópica para las resecciones hepáticas menores? Un meta-análisis reportó pérdida de sangre, tasa de transfusión, morbilidad y estadía hospitalaria más bajas para las resecciones hepáticas menores, comparadas con las resecciones abiertas [38]. Las segmentectomías hepáticas izquierdas se asocian consistentemente con acortamiento de la estadía hospitalaria, cuando se comparan con el abordaje abierto [43].

La evidencia para un abordaje laparoscópico de los segmentos 4b, 5, y en bloque con colecistectomía por cáncer de vesícula, es limitada pero sugiere resultados perioperatorios similares a los del abordaje abierto  para cánceres de vesícula T1 y T2 [44,45].

¿Cuál es el rol de la técnica laparoscópica para las resecciones hepáticas en los “segmentos difíciles (1, 4a, 7 y 8)? El panel de expertos reconoció que las resecciones en esos segmentos, especialmente cuando son anatómicas, son altamente complejas y requieren destreza avanzada en RHL. Las RHL menores en los segmentos 1, 4a, 7 y 8, están asociadas con tiempo operatorio y pérdida de sangre mayores que las resecciones equivalentes en los segmentos antero-laterales.

Sin embargo, la mortalidad y morbilidad no son diferentes [46]. Comparada con la RHA, la RHL se asoció con disminución de la pérdida de sangre y de la estadía hospitalaria [47]. Un abordaje transtorácico y las modificaciones en la posición del paciente, pueden ser alternativas útiles del abordaje clásico para los segmentos postero-superiores [48,49].

Los resultados perioperatorios de las resecciones robóticas y laparoscópicas de los segmentos postero-superiores parecen ser similares, en términos de pérdida de sangre, estadía hospitalaria, morbilidad y completitud de la resección [50].

¿Es aplicable la RHL para los procedimientos con conservación del parénquima y las segmentectomías anatómicas? Se ha encontrado que las segmentectomías laparoscópicas y abiertas tienen resultados perioperatorios similares [39]. Varias técnicas, incluyendo el abordaje Glissoniano y la tinción e imagen fluorescente con verde de indocianina, han sido sugeridas para facilitar una verdadera segmentectomía anatómica [51-53].

La evidencia para la RHL con conservación del parénquima para lesiones localizadas centralmente es limitada. No obstante, los estudios documentan resecciones R0 y tasas de recidiva que caen dentro del promedio de los datos publicados [54.55].

> Tópico 10: Abordajes mínimamente invasivos, dispositivos quirúrgicos, estadificación intraoperatoria y planificación

¿Cuál es el rol de la técnica asistida con la mano y de los procedimientos híbridos para las resecciones hepáticas? La evidencia sugiere que ningún abordaje (abierto, híbrido, asistido con la mano o laparoscópico puro) es totalmente superior en términos de factores operatorios y postoperatorios, pero se ha sugerido que la técnica asistida con la mano y las híbridas pueden servir como un puente desde la cirugía abierta hacia la cirugía laparoscópica, durante la curva de aprendizaje [56].

¿Cuál es el rol del abordaje robótico para las resecciones hepáticas? El abordaje robótico tiene una mayor duración de la cirugía y costos más altos, comparado con un abordaje laparoscópico, pero con pérdida de sangre, duración de la estadía, márgenes de resección y morbilidad comparables [57.58]. Haciendo la comparación con el abordaje abierto, un estudio encontró que el costo intrahospitalario total puede ser reducido a pesar de elevado costo operatorio [59].

¿Cuál es el rol de la ecografía intraoperatoria para las RHL? La sensibilidad cada vez mayor de la ecografía intraoperatoria (comparada con las imágenes preoperatorias y la laparoscopía diagnóstica) ha sido fuertemente sugerida por varios estudios [60,61]. Múltiples trabajos técnicos describen al ultrasonido como una herramienta necesaria para investigar la anatomía hepática y localización del tumor, y para planificar las líneas de corte y márgenes [62,63].

¿Cuáles son las técnicas disponibles para la sección hepática? Múltiples trabajos técnicos y comparativos destacan los roles de los diferentes dispositivos de corte. No obstante, no existe un acuerdo universal sobre la técnica óptima [64-66].

> Tópico 11: Resecciones anatómicas mayores (hemi-hepatectomías izquierdas y derechas formales)

¿Cuáles son las técnicas seguras disponibles para el control del flujo de entrada durante las resecciones anatómicas mayores?

La mayoría de los centros europeos tiene una preferencia por el abordaje hiliar, demostrando regularmente su seguridad y reproducibilidad [67]. Sin embargo, varios centros fuera de Europa reportan buenos resultados con un abordaje Glissoniano [51].

¿Cuáles son las técnicas seguras disponibles durante una hemi-hepatectomía derecha? Aunque muchos han recomendado el abordaje anterior para la sección hepática, sin movilización previa del hígado, el abordaje convencional con movilización hepática antes de la resección es también posible y recomendado por otros. La elección entre las 2 técnicas depende de la preferencia del cirujano, tamaño del tumor, y fragilidad del hígado. Mientras que algunos cirujanos han utilizado y recomendado la maniobra del colgado del hígado, su reproducibilidad no ha sido demostrada aún [68.69].

> Tópico 12: Control del sangrado / conversión

¿Cuáles son las técnicas hemostáticas durante las RHL? El uso de una maniobra de Pringle intermitente ha sido reportado como careciendo de efectos negativos sobre la función hepática postoperatoria [70]. El control continuo del flujo de entrada hemi-hepático ha mostrado reducir la pérdida de sangre, comparado con la maniobra de Pringle intermitente, sin detrimento de la función hepática postoperatoria [71].

Varios trabajos técnicos resaltan la importancia de un manguito suficiente de tejido cuando se aplican clips y engrapadoras endovasculares [72]. Se reporta una menor pérdida de sangre intraoperatoria en pacientes con un presión venosa central (PVC) por debajo de los 5 cmH₂O [73]. La eficacia de la variación del volumen sistólico como una alternativa al monitoreo dela PVC ha sido demostrada [74].

¿Cuándo y cómo deben considerarse las conversiones a cirugía abierta? La conversión durante la RHL se asocia con una alta morbilidad postoperatoria; no obstante, en comparación con la RHA planificada, se halló que los resultados fueron similares [75].

Los factores de riesgo para la conversión incluyen: IMC elevado, tamaño del tumor, extensión de la resección, y también las resecciones en los segmentos postero-superiores y la cirrosis [36,76,77]. En el caso de conversión por una lesión vascular significativa, el control temporario del origen de la hemorragia, antes de la conversión, es altamente recomendado.

> Tópico 13: Cirujano / Centro / Curva de aprendizaje

¿Qué entrenamiento y preparación deben seguir los cirujanos antes de realizar resecciones hepáticas menores, mayores y complejas? Con la experiencia, decrecen tanto la duración de la cirugía como la pérdida de sangre [78,79], y la experiencia ganada durante las resecciones menores puede acortar la curva de aprendizaje para las resecciones mayores [80]. La curva de aprendizaje para las resecciones menores es sugerida como de 60 casos [78], y para las resecciones mayores, de 55 casos (habiendo ya obtenido experiencia con las resecciones menores) [81].

¿Qué centros deberían realizar las RHL? La cirugía laparoscópica del hígado no debería desarrollarse aisladamente de un programa de cirugía hepática abierta. Las RHL mayores y complejas deberían ser implementadas gradualmente con el aumento colectivo de la experiencia para la selección y manejo seguro de los pacientes [82].

¿Deberían las RHL ser adoptadas en todos los centros de cirugía hepática? Un meta-análisis ha encontrado que el abordaje laparoscópico ofrece menos complicaciones, disminución de la pérdida de sangre y acortamiento de la estadía hospitalaria, con resultados oncológicos comparables en pacientes seleccionados [38]. Por lo tanto, las guías confirman que todos los centros deberían implementar un programa de CHL y ofrecerla a los pacientes con las indicaciones apropiadas, de acuerdo con el nivel local de competencia. Idealmente, se recomienda al menos 2 cirujanos competentes en CHL en cada centro.

> Tópico 14: Entrenamiento / Registros

¿Quiénes deberían estar llevando a cabo los roles de entrenamiento y mentoría en la RHL? En relación con entrenamiento/mentoría y sociedades registradas/aprendizaje, no hay disponibles estudios basados en evidencia. Sin embargo, la curva de aprendizaje para las resecciones menores puede ser significativamente reducida por cirujanos que se ayudan mutuamente [83].

La recomendación de los expertos es que los mentores y cirujanos en entrenamiento deben ser cirujanos experimentados con un conocimiento actualizado de la bibliografía, mientras que los registros son necesarios para la evaluación de la RHL y cirujanos individuales/centros asistenciales, por igual.

El EGMLLS fue ideado para producir declaraciones de guías específicas para asegurar la progresión segura y la diseminación de la cirugía hepática laparoscópica. Las guías produjeron aún más el trabajo de las reuniones de consenso previas, al proporcionar una orientación específica para los cirujanos hepáticos laparoscópicos, tanto expertos como en entrenamiento.

Las 67 guías combinan la experiencia más actualizada con la opinión de expertos, para guiar la diseminación de la cirugía hepática laparoscópica. Cada guía alcanzó al menos un consenso del 95% entre el comité de expertos antes de su aceptación en la reunión. Durante la reunión, cada declaración fue abierta al voto para todos los asistentes (228 cirujanos).

La mediana del acuerdo fue del 88% (con al menos 160 cirujanos respondiendo por cada voto), demostrando un apoyo a estas guías por aquellos con un interés especial en la CHL. Todas las declaraciones fueron aprobadas y ratificadas por el comité de validación independiente.

El EGMLLS exploró áreas nuevas en la aplicación de la laparoscopía en una cohorte de pacientes cada vez mayor, y proporcionó guías sobre la idoneidad de RHL para enfermedades específicas. Las indicaciones han sido refinadas, tomando en cuenta las categorías específicas de los pacientes con alto riesgo y enfermedad técnicamente compleja.

Por otra parte, las guías redefinen la clasificación de las resecciones, añadiendo las resecciones “técnicamente mayores”, tales como aquellas en los segmentos postero-superiores, a las resecciones anatómicas menores y mayores ya establecidas. Los escenarios específicos que requieren una mayor experiencia fueron resaltados, con las guías recomendando precaución, dependiendo de la experiencia del cirujano y del equipamiento técnico disponible.

Las Guías de Southampton establecen que cuando son realizadas por cirujanos expertos, las RHL ofrecen ventajas significativas en términos de un menor riesgo de ascitis postoperatoria y descompensación hepática en pacientes con cirrosis. Para los pacientes con MCRH, la RHL fue considerada una opción apropiada que ofrece beneficios significativos en términos de una estadía hospitalaria más corta y una tasa menor de complicaciones.

No obstante, fue remarcada la necesidad de adherirse al abordaje conservador de parénquima. El uso d la RHL para la hepatectomía del donante vivo estuvo limitado a unos pocos centros altamente especializados en todo el mundo, pero puede ser considerado en la actualidad como una práctica estándar para la segmentectomía lateral izquierda en la donación adulto-a-pediátrico.

Las Guías de Southampton recomiendan que el abordaje laparoscópico se considere una práctica estándar para las lesiones en los segmentos laterales izquierdos y anteriores. Las guías establecen que en manos experimentadas, la RHL para las lesiones en los segmentos postero-superiores puede mantener las ventajas vistas en los segmentos antero-laterales.

La subcategoría de pacientes con “alto riesgo”, tales como los ancianos y aquellos con elevado IMC, ya no fue considerada como contraindicación para la RHL. Las resecciones técnicamente desafiantes, tales como las resecciones repetidas o las hepatectomías en 2 etapas, resecciones para lesiones grandes y para lesiones en estrecha proximidad al hilio, son consideradas ahora como factibles para cirujanos con experiencia extensa en RHL.

Las Guías de Southampton destacan la diferencia en la dificultad y los resultados entre las hemi-hepatectomías laparoscópicas izquierdas y derechas. Por lo tanto, se aconsejó que su realización se produzca en diferentes momentos de la curva de aprendizaje.

En relación con el control del flujo de entrada y la sección parenquimatosa, las guías establecen que la técnica de elección depende de las características de la enfermedad y de la preferencia del cirujano. La maniobra de Pringle y el manejo del volumen intravascular para brindar una PVC baja, reducen ambas esencialmente la pérdida de sangre durante la sección. Y, al igual que en la CHA, se consideró esencial la ecografía intraoperatoria.

Las guías relacionadas con la implementación de CHL son de importancia primordial en el EGMLLS. Un historial en cirugía hepática abierta y habilidades laparoscópicas avanzadas, antes de comenzar la RHL, se consideran esenciales. Las guías recomiendan becas, cursos y programas supervisados para facilitar el entrenamiento y desarrollo de cirujanos hepáticos laparoscopistas.

Esas becas deberían llevarse a cabo en centros establecidos, con alto volumen de casos, que realicen rutinariamente resecciones menores, mayores y complejas. Aquellos que brinden supervisión, como mentores y supervisores, deberían ellos mismos haber alcanzado ya la competencia y, por lo tanto, ser capaces de brindar una guía segura durante el entrenamiento de los cirujanos menos experimentados.

Importantemente, se ha recomendado que cada centro especializado debería ofrecer el abordaje laparoscópico como parte de su manejo multidisciplinario de la enfermedad hepática, y debería tener idealmente un mínimo de 2 cirujanos competentes en RHL para apoyar, asistir y criticarse uno al otro, para ayudar al desarrollo.

Es importante señalar que la mayoría de la evidencia utilizada en la producción de estas guías, reporta datos provenientes de centros especializados en cirugía hepática, lo que puede representar un desvío de publicación. No obstante, ese factor es de importancia crítica, ya que estas guías no deben malinterpretarse como una invitación para comenzar a realizar una cirugía hepática laparoscópica en ausencia de experiencia y apoyo.

Los autores deben recalcar una vez más que la cirugía hepática laparoscópica es compleja y requiere habilidades laparoscópicas avanzadas, experiencia comprehensiva de la CHA y el soporte de un equipo experimentado. Finamente, los términos “cirujano experimentado” y “pacientes seleccionados” no son definiciones simples ni rígidas, sino que representan un espectro maleable en donde se deben considerar múltiples factores de confusión, que evolucionarán con el tiempo y variarán entre centros.

Aunque trabajos previos han sugerido que se requieren entre 20 y 60 resecciones menores, y 30 a 60 resecciones mayores (habiendo alcanzado ya competencia con las resecciones menores), para superar la curva de aprendizaje [78-81], el panel de expertos estuvo de acuerdo en que no hay un número específico de resecciones realizadas por un cirujano para alcanzar la “competencia”, y los factores del paciente deben ponderarse en relación con la experiencia del cirujano y su equipo.

Con el crecimiento exponencial de la CHL, sin duda será necesario revisar la presente guía con el paso del tiempo, para asegurar de que continúa representando el nivel contemporáneo más alto de evidencia disponible para brindar una guía segura en la difusión de la CHL.

EL EGMLLS ha producido un conjunto de guías de práctica clínica, que han sido validadas independientemente, para el desarrollo seguro y progresión de la CHL. Usando una metodología robusta, las Guías de Southampton han amalgamado la evidencia disponible y la riqueza del conocimiento de los expertos, teniendo en cuenta las opiniones de los pertinentes interesados, y cumpliendo con estándares internacionales de metodología.

Estas guías no son un endoso para un principiante para realizar CHL sin el apropiado entrenamiento, e idealmente, la CHL debe realizarse dentro de los límites de una institución con una red de apoyo establecida y experiencia en cirugía hepática.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi