La enfermedad coronaria (EC) es una de las principales causas de años de vida perdidos por enfermedad y muerte prematura, y es la responsable de una de cada cuatro muertes a nivel mundial.

La rehabilitación cardiovascular (RCV) es una herramienta muy útil para la prevención secundaria, y mejora la calidad de vida de los pacientes con EC. Se centra en la educación del paciente, los cambios en el estilo de vida, el apoyo psicosocial, y los programas de ejercicio supervisados.

Estos programas apuntan a mejorar la fuerza muscular y el estado físico de los enfermos. Sin embargo, existen discordancias en cuanto a la intensidad de ejercicio recomendado. En algunos países se sugiere que el ejercicio debería ser de moderado a intenso, mientras que en otros recomiendan el ejercicio de intensidad leve a moderada.

El componente de ejercicio de la RCV debería conllevar una mejora de la capacidad cardiorrespiratoria, evaluando de manera adecuada los cambios producidos luego de iniciarlo. Esto se debe a que por cada equivalente metabólico (MET) de mejoría, se reduce la mortalidad en un 8% a 17%.

Los beneficios del ejercicio en intervalos de alta intensidad (EIAI) han sido investigados extensamente. Cada vez existen más pruebas de su superioridad con respecto al ejercicio continuo de moderada intensidad (ECMI), sobre todo con respecto a cambios en el consumo de oxígeno máximo.

En los pacientes con EC, el EIAI mejora el consumo de oxígeno en el umbral ventilatorio, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la función contráctil, el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, el volumen diastólico, el engrosamiento de la pared posterior, el acortamiento fraccional, la capacidad cardiorrespiratoria y la función endotelial, de manera superior al ECMI.

Las últimas revisiones sistemáticas incluyeron de 7 a 10 estudios con un total de 206 a 472 pacientes, pero presentaron limitaciones metodológicas debido a una alta heterogeneidad de los estudios, y falencias en la manera en que se informaron los métodos.

Además, a pesar de la gran cantidad de trabajos que comparan EIAI y ECMI, en ningún metanálisis se investigó el impacto de la duración de los programas de ejercicios, y tampoco se analizaron los eventos adversos.

En esta revisión, los autores llevan a cabo un metanálisis de los estudios clínicos aleatorizados (ECA) en la población con EC que investigan los efectos sobre la capacidad cardiorrespiratoria del EIAI en comparación con el ECMI. Además, evalúan el efecto de la duración de las intervenciones y los eventos adversos informados.

La hipótesis es que el EIAI produce una mejoría más pronunciada sobre la capacidad cardiorrespiratoria, y que la mejoría sería mayor con una duración más prolongada de la intervención.

Se llevó a cabo una síntesis narrativa y metanálisis luego de una revisión sistemática de todos los ECA hasta julio de 2017 de acuerdo con las recomendaciones PRISMA.

Los criterios de inclusión de los estudios fueron artículos completos publicados en revistas con revisión por pares, en pacientes diagnosticados con EC, que compararon EIAI (ejercicio con más del 85% del consumo máximo de oxígeno, más del 85% de la reserva de frecuencia cardíaca o más del 80% de la frecuencia cardíaca máxima) contra ECMI (50% a 75% del consumo de oxígeno máximo o de la reserva de la frecuencia cardíaca, o 50% a 80% de la frecuencia cardíaca máxima), de manera ambulatoria por más de cuatro semanas.

El criterio de valoración principal fue la capacidad aeróbica máxima, y los secundarios fueron los eventos adversos. Se excluyeron los estudios que no presentaran los datos completos, con análisis retrospectivos, con pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, o si se no se alcanzaron los umbrales propuestos de EIAI.

Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos Embase, Medline, Cinahl, Sportdiscus y Web of Science y también se revisaron las referencias bibliográficas de los estudios de interés. Los datos fueron extraídos por el autor principal y corroborados por un segundo autor, y la calidad de los trabajos fue evaluada con la Physiotherapy Evidence Database Scale (Pedro-Scale).

Para el análisis estadístico se compararon los resultados entre el EIAI y el ECMI de acuerdo con los cambios en el consumo de oxígeno máximo, y se clasificaron los estudios de acuerdo con la duración de la intervención. Se evaluó la heterogeneidad de los estudios y se llevaron a cabo análisis de sensibilidad para determinar su efecto sobre los resultados.

El ejercicio con intervalos de alta intensidad es superior al ejercicio continuo de moderada intensidad para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria

Luego de la búsqueda inicial, se encontraron 1581 referencias, de las cuales quedaron 935 luego de suprimir los artículos duplicados. Una primera revisión identificó 79 artículos, y luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión permanecieron 17 ECA para el análisis. El total de participantes fue de 953 (465 para EIAI y 488 para ECMI). En los estudios en los cuales se informó el sexo, hubo 5.5 veces más hombres que mujeres, con una edad de 52 a 76 años.

La duración de la intervención varió entre cuatro semanas y 12 meses. En 16 estudios se informó la frecuencia del ejercicio (tres días por semana en 9 estudios, dos días por semana en 4 estudios, cinco días por semana en 2 estudios y cuatro veces por semana en un estudio).

El ejercicio más utilizado fue la caminata en cinta sin fin. En todos los casos la caminata se llevó a cabo según las recomendaciones de intensidad descriptas. La mayoría de los estudios presentó una buena calidad, y sólo uno presentó uno de calidad baja.

Los estudios se separaron en tres grupos de acuerdo con la duración de la intervención (0 a 6, 7 a 12 y más de 12 semanas). En el metanálisis, se observó que 16 de los estudios favorecieron al EIAI, y uno solo al ECMI, aunque de manera no significativa según los resultados del metanálisis.

Globalmente, el EIAI mejoró el consumo de oxígeno máximo en 0.34 ml/kg/min, con una baja heterogeneidad entre los resultados. Esta mejoría no fue significativa en los estudios con una duración de la intervención de menos de 6 semanas, y la mejoría máxima se alcanzó con las intervenciones de entre 7 y 12 semanas.

A pesar de que todos los estudios informaron eventos adversos, no se siguió un protocolo prestablecido en ninguno de ellos. No se produjeron eventos cardíacos que requirieran hospitalización ni muertes en los pacientes del grupo EIAI. En un estudio hubo tres eventos con el ECMI.

Los eventos reportados para el EIAI fueron fracturas de tobillo, dolor en las piernas, bronquitis, gastroenteritis, pancreatitis y claudicación intermitente. En el ECMI se reportaron lesiones de rodilla, derrame pericárdico, sangrado digestivo, bronquitis, cirugía de rodilla, dolor lumbar, enfermedad psiquiátrica y dolor musculoesquelético. Menos de la mitad de los estudios informaron el abandono del programa de ejercicios. En total, 39 interrumpieron el EIAI y 42 el ECMI.

Luego de realizar los análisis de sensibilidad, se encontró una reducción de la heterogeneidad al no considerar los resultados de algunos estudios, sin cambios significativos en los resultados finales.

El objetivo principal de este metanálisis fue definir si el EIAI o el ECMI son mejores para aumentar la capacidad cardiopulmonar en pacientes con EC sin insuficiencia cardíaca, al mismo tiempo que evaluar el impacto de la duración de la intervención.

Estos resultados son concordantes con los de análisis previos. Este trabajo fue el que hasta el momento incluyó la mayor cantidad de ECA y participantes. Es probable que los resultados subestimen el beneficio real del EIAI, debido a la metodología conservadora del análisis.

La heterogeneidad de los resultados fue baja, lo cual les confiere una mayor robustez. Con respecto a la duración, en todos los casos se observó un beneficio, pero no fue significativo en las intervenciones menores a 6 semanas, y no fue mayor con más de 12 semanas.

El mayor beneficio se obtuvo con programas de 7 a 12 semanas, lo cual puede ser relevante para el diseño de las prácticas de los centros de rehabilitación.

No se observó una mayor cantidad de eventos adversos con el EIAI que con el ECMI, aunque su informe no se llevó a cabo de manera sistemática. Sin embargo, el total de eventos fue bajo, y no se produjeron hospitalizaciones o muertes.

Finalmente, no es posible sacar conclusiones definitivas con respecto a la tasa de abandono, ya que no fue comunicada por la mayoría de los estudios. No obstante, en donde sí se informó, se observaron menos abandonos del programa con el EIAI.

Las principales fortalezas de este trabajo están dadas por la inclusión de la mayor cantidad de ECA hasta la fecha, teniendo en cuenta los más recientes, y una baja heterogeneidad de los resultados. Además, el estudio fue metodológicamente conservador.

Por el otro lado, sus limitaciones están dadas por no haber llevado a cabo una búsqueda en la base de datos Cochrane, y por una relativamente alta intensidad del ejercicio en los grupos de ECMI y relativamente baja en los de EIAI (80% y 88% de la frecuencia cardíaca máxima, respectivamente), lo cual puede haber infraestimado el beneficio real de la EIAI.

En este trabajo se confirma que el EIAI es superior al ECMI para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria. Las intervenciones con una duración de entre 7 y 12 semanas fueron las más eficaces, y el EIAI parece ser seguro para los pacientes con EC.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica