Hasta fines del siglo pasado se creía que la inflamación era un factor que contribuía al dolor y a la patología vinculada a las enfermedades no agudas y sin ruptura de los tendones; esta etapa se conoció como la “era de la tendinitis”.

Sin embargo, dadas la falta de eficacia de los antiinflamatorios esteroides y no esteroides y la ausencia de células inflamatorias en los estudios histológicos, el término tendinitis y su asociación con el paradigma de la inflamación se consideraron engañosos.

Por lo tanto, la atención se centró sobre otros modelos paradigmáticos para explicar la fisiopatología y sobre otras modalidades terapéuticas. A comienzos de este milenio surgió el término tendinosis y las enfermedades tendinosas se consideraron un trastorno degenerativo exento de inflamación.

El cambio en los paradigmas de la enfermedad podría haber sido una simplificación excesiva del papel de la inflamación en la patología tendinosa, impidiendo, de esta manera, el descubrimiento de mecanismos antiinflamatorios nuevos.

El objetivo de este estudio fue realizar un análisis cuantitativo de las revisiones sistemáticas publicadas en relación con la patogenia de la enfermedad tendinosa a fin de comprender las diferentes teorías sobre el papel de la inflamación en este trastorno.

El trabajo cumplió con las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRIMSA). El 15 de diciembre de 2015 se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline (OVID), Embase (OVID), Cochrane Database of Systematic Reviews (Wiley), CINAHL (EbscoHost) y SPORTDiscus (EbscoHost) de términos como tendinitis, tendinosis, tendinopatía, ruptura, traumatismo o desgarro en el título o en el resumen de las publicaciones, y filtros para identificar las revisiones sistemáticas.

Se recolectaron datos relacionados con las conclusiones del trabajo seleccionado sobre el papel de la inflamación en la tendinopatía y se valoró la calidad metodológica y la rigurosidad científica de los datos mediante un cuestionario de 12 puntos, adaptado de la herramienta validada y conocida como Assessment of Multiple Systematic Reviews.

Para el análisis estadístico, se efectuaron modelos de coeficientes (x2) a fin de que la varianza en el grupo de datos incluidos fuera significativamente mayor que la no explicada y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Durante la búsqueda inicial se hallaron 3782 trabajos, de los cuales se excluyeron 1521 que estaban duplicados.

La pesquisa de los títulos y resúmenes determinó 206 publicaciones; de ellas, se eliminaron 69 porque la discusión se focalizaba en las enfermedades musculoesqueléticas, no presentaban una discusión detallada sobre la patogenia, no eran artículos de revisión o faltaba el acceso al artículo completo; en consecuencia, se analizó la información aportada por 137 trabajos.

De las publicaciones seleccionadas, 85 tenían objetivos y discusiones específicas relacionadas con la patogenia, mientras que las restantes tenían un formato de estilo narrativo que brindaba un panorama general sobre esta.

Entre las publicaciones incluidas, 86.1% se categorizaron como de baja calidad por presentar un puntaje igual o menor de 4, según la escala utilizada. A pesar de este número, se detectó un incremento en la calidad de los trabajos con el trascurso del tiempo.

En 65 (47.4%) se concluyó que la tendinopatía es fundamentalmente degenerativa, con escaso o ningún componente inflamatorio; en 49 (35.8%) se llegó a la determinación de que la inflamación desempeña un papel en esta patología; mientras que en 12 (8.8%) se consideró que la inflamación podría contribuir a su patogenia, aunque con escepticismo, o sus conclusiones no pudieron establecerse con facilidad.

Si bien una importante proporción de la bibliografía analizada concluyó que no hay un componente inflamatorio en la patología de los tendones, la cantidad de estudios que avalaron la inflamación como parte del proceso de generación de la enfermedad se incrementó de forma sustancial entre 2012 y 2015.

Se evidenció que en las publicaciones anteriores se había hecho hincapié en la falta de un infiltrado inflamatorio debido a la ausencia de neutrófilos en el tejido tendinoso lesionado, aunque en los trabajos más recientes se mencionaron los monocitos, macrófagos y linfocitos como posibles participantes en la fisiopatogenia de la patología tendinosa.

Se observó un resurgimiento del interés por las moléculas de señalización, los efectores moleculares y las vías de activación del proceso de la inflamación en el inicio en la propagación de la enfermedad tendinosa, particularmente después de 2004, ya que antes de esta fecha se realizaron muy pocas revisiones que mencionaran estos efectores como parte de las discusiones o conclusiones.

Las revisiones en las que se discutió la presencia de neutrófilos o de infiltrados inflamatorios concluyeron, en gran parte, en que no hay una asociación entre el infiltrado inflamatorio y la tendinopatía; lo mismo se observó en las revisiones en las que no se discutió ningún tipo celular en particular.

Sin embargo, las revisiones que incluyeron los monocitos y linfocitos señalaron, en su mayoría que, en efecto, está presente un componente inflamatorio.

Se efectuó un análisis de regresión logística binario a fin de detectar los efectos de la inclusión de macrófagos, linfocitos, monocitos y moléculas de señalización en la posibilidad de que una revisión concluyera que la inflamación participa en las enfermedades de los tendones.

Por ello, solo se incorporaron en este análisis 113 trabajos que apoyaron o desestimaron el paradigma de la inflamación. Este modelo, que fue estadísticamente significativo (x2 = 35.4; p < 0.001), permitió explicar el 36.1% de las variaciones en las conclusiones sobre el papel de la inflamación y clasificó, de forma correcta, el 75.2% de los casos.

Además, fue 5.23 y 4.92 veces más probable que las discusiones que incluyeron los monocitos y linfocitos y las moléculas efectoras y de señalización concluyeran que la inflamación era importante en la patogenia, a diferencia de las que consideraron que no era así (p < 0.001 y p = 0.003, respectivamente).

La contribución de un componente inflamatorio a las patologías tendinosas se vinculó a una mejor calidad de los trabajos (p = 0.015), aunque si la revisión tenía características sistemáticas, la probabilidad no era más elevada, debido tal vez a su bajo número y a su calidad, que varió entre 3 y 10.

También se realizó un análisis de regresión logística para evaluar la probabilidad de que en la revisión se concluyera que la inflamación desempeña un papel importante en la tendinopatía, basado en el factor de impacto de la publicación, el número de citas y el tipo de publicación.

Para tal fin, solo se incluyeron 113 trabajos que avalaron o refutaron en forma explícita el papel de la inflamación; el modelo estadístico fue significativo (x2 = 16.348; p = 0.022)y permitió clasificar correctamente el 65.2% de los trabajos.

El paradigma actual sobre los procesos degenerativos minimiza la compleja función de la inflamación en la patogenia de la enfermedad

En esta revisión sistemática y análisis cuantitativo de estudios de revisión publicados antes de 2016, se pudo comprobar un aumento del respaldo al componente inflamatorio en la bibliografía y, en paralelo, un creciente debate sobre los diferentes tipos celulares involucrados, como monocitos, macrófagos, moléculas de señalización y factores de crecimiento.

Tanto la adopción como el rechazo de un vínculo causal entre la inflamación y las patologías de los tendones se asociaron, de manera significativa, con la caracterización del “componente inflamatorio”, ya que fue más probable que las revisiones con una definición clara y firme de inflamación llegaran a la conclusión de que existe una asociación causal.

Por el contrario, fue más probable que los trabajos limitados a debatir sobre el papel de los neutrófilos refutaran la presencia de tal componente.

Además, se documentó una mayor probabilidad de que las revisiones de mayor calidad o aquellas que incluyeron análisis críticos sobre la bibliografía determinaran que la inflamación cumple una función importante en las enfermedades de los tendones.

Los resultados obtenidos, comentan los autores, son congruentes con las revisiones que sugirieron que el paradigma actual sobre los procesos degenerativos minimiza la compleja función de la inflamación en la patogenia de la enfermedad al excluir todas las vías involucradas en los procesos inflamatorios debido a la ausencia de infiltrados inflamatorios.

Dados los desacuerdos en la literatura médica sobre la presencia de las células que participan en los procesos inflamatorios o sobre su función, se necesitan más estudios para caracterizar mejor los fenotipos celulares presentes en las tendinopatías.

Este trabajo podría aportar datos a los especialistas para estandarizar el componente inflamatorio en las patologías tendinosas. La estandarización de lo que implica el componente inflamatorio podría facilitar las discusiones entre los investigadores y avanzar en el descubrimiento de nuevas vías relacionadas con su patogenia. Esto ayudaría a diseñar estrategias terapéuticas novedosas a fin de disminuir las incapacidades provocadas por estas enfermedades.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica