Serie: "Trastornos que nos trastornan en gastroenterología"
Elegimos este título para definir un conjunto particular de afecciones de difícil manejo. Según el Diccionario de la Real Academia, se define como trastorno a una “alteración leve de la salud” y el verbo trastornar significa “inquietar o quitar la tranquilidad o el sosiego”. A los médicos suelen perturbarnos estas afecciones que no siendo graves alteran de sobremanera al paciente y representan un motivo frecuente de consulta. En muchos casos carecemos de un tratamiento efectivo y la bibliografía resulta insuficiente para auxiliarnos. El propósito de esta guía es saber hasta dónde hemos llegado en el estudio y tratamiento de estos trastornos, qué es lo que lo que opinan los expertos y qué es lo que aporta la medicina basada en la evidencia.
Índice de la serie
- Aftas orales
- Boca quemante
- Prurito anal
- Hipo prolongado
- Dolor anorectal funcional
- Eructos
- Globus
- Halitosis
En cada uno de los mismos haremos una introducción donde resumiremos lo básico de los conocimientos médicos actuales y los tratamientos habitualmente aconsejados. A continuación, nos referiremos más profundamente a la bibliografía recomendada y a lo que informa la medicina basada en la evidencia cuando la misma se encuentre disponible.
Dolor anorectal: el problema clínico
Si bien el dolor anorectal puede ser síntoma de varias afecciones estructurales, tales como las fisuras anales, la endometriosis y las enfermedades neoplásicas e inflamatorias pelvianas, esta revisión se centrará en aquellos trastornos gastroenterológicos funcionales que se manifiestan con dolor anorectal.
Básicamente:
a) Síndrome del elevador del ano
b) Dolor anorectal inespecífico
c) Proctalgia fugas
Los pacientes con síndrome del elevador del ano y dolor anorectal inespecífico experimentan dolor crónico o dolor intermitente, pero con prolongados episodios sintomáticos. El dolor en la proctalgia fugax, en cambio, es de breve duración; dura segundos o minutos y aparece infrecuentemente (alrededor de una vez al mes).
Diagnóstico
Ciertos exámenes complementarios pueden ser necesarios para descartar la posible presencia de enfermedades estructurales. Un examen proctológico con anoscopia, una rectosigmoidoscopia y una resonancia magnética pelviana para investigar la posible existencia de abscesos o fístulas perirrectales, pueden llegar a requerirse
Los criterios de Roma clasifican al dolor anorectal funcional dentro de la categoría “F”, destinada a trastornos anorectales. La subcategoría F2 se destina al dolor anorectal funcional que se divide en F2a (proctalgia crónica) y F2b (proctalgia fugax).
La proctalgia crónica se clasifica en: F2a1 (síndrome del elevador del ano) y F2a2 (dolor anorectal inespecífico)
- F2a Proctalgia crónica
- F2a1 Síndrome del elevador del ano
- F2a2 Dolor anorectal funcional inespecífico
- F2b Proctalgia fugax
En la tabla 1 mostramos algunos de los elementos clínicos diferenciales entre el síndrome del elevador del ano y la proctalgia fugax.
Tabla 1 *
Síndrome del elevador del ano Proctalgia fugax
Edad promedio 30-60 años cualquier edad
(raro antes de la pubertad)
Sexo predomina en mujeres ambos sexos por igual
Calidad del dolor
vago, sordo, punzante, tipo calambre
con sensación de presión
Duración
30 minutos o más algunos segundos
o escasos minutos
Factores
precipitantes
sentarse mucho tiempo, stress, stress, ansiedad
relación sexual, defecación
Examen físico
Hipersensibilidad a la palpación No
en el músculo puborectal
* Modificado de Bharucha AE and Lee TH Anorectal and Pelvic Pain, Mayo Clin Proc Oct 2016, 91 (10) 1471-1486
Considerando que la sintomatología diferencia con bastante claridad a la proctalgia fugax de los otros dos trastornos, el diagnóstico diferencial se plantea básicamente entre el síndrome del elevador del ano y el dolor anorectal inespecífico.
La hipersensibilidad a la palpación del músculo puborectal es el hallazgo más característico del síndrome del elevador del ano. Esto no se observa en el dolor anorectal inespecífico y obviamente tampoco en la proctalgia fugax.
Tratamiento
Lamentablemente contamos por ahora con sólo dos estudios controlados. En pacientes con hipersensibilidad a la palpación de los músculos del piso pelviano, 87% refirieron alivio satisfactorio con biofeedback, 45% con estimulación eléctrica galvánica y 22% con masaje.
Los pacientes sin hipersensibilidad a la palpación no respondieron a ninguno de estos tratamientos. Otros tratamientos aparentemente beneficiosos han sido los masajes del músculo elevador del ano y los baños de asiento en agua caliente.
Para los pacientes con proctalgia fugax, los episodios son tan breves e infrecuentes que se enfatiza más en tranquilizar y asegurar la benignidad del trastorno. El salbutamol en inhalaciones ha resultado más efectivo que el placebo para acortar la duración de los episodios.
Lecturas recomendadas
1) Bharucha AE and Tae HL The Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc. 2016,91 (10): 1471-1686.
2) Chiaroni G and col. Biofeedback is Superior to Electrogalvanic Stimulation and Massage for Treatment of Levator Ani Syndrome. Gastroenterology 2010;138:1321-1329