Serie: "Trastornos que nos trastornan en gastroenterología"
Elegimos este título para definir un conjunto particular de afecciones de difícil manejo. Según el Diccionario de la Real Academia, se define como trastorno a una “alteración leve de la salud” y el verbo trastornar significa “inquietar o quitar la tranquilidad o el sosiego”. A los médicos suelen perturbarnos estas afecciones que no siendo graves alteran de sobremanera al paciente y representan un motivo frecuente de consulta. En muchos casos carecemos de un tratamiento efectivo y la bibliografía resulta insuficiente para auxiliarnos. El propósito de esta guía es saber hasta dónde hemos llegado en el estudio y tratamiento de estos trastornos, qué es lo que lo que opinan los expertos y qué es lo que aporta la medicina basada en la evidencia.
Índice de la serie
- Aftas orales
- Boca quemante
- Prurito anal
- Hipo prolongado
- Dolor anorectal funcional
- Eructos
- Globus
- Halitosis
En cada uno de los mismos haremos una introducción donde resumiremos lo básico de los conocimientos médicos actuales.
Eructación excesiva: el problema clínico
El exceso de eructos es un trastorno frecuentemente observado en la práctica clínica. Puede sobrevenir como trastorno aislado o asociado con dispepsia o reflujo gastroesofágico. La impedanciometría ha evidenciado que existen dos tipos de eructos:
- eructo supragástrico
- eructo gástrico
En el eructo supragástrico, el aire es deglutido e inmediatamente eliminado antes de que llegue al estómago, muchas veces un segundo después. Generalmente, el paciente está convencido de que es su estómago el que está produciendo un exceso de aire que él debe eliminar para mejorarse y, efectivamente, al eructar experimenta mejoría.
Esto lo lleva a volver a tragar aire para incrementar la mejoría. En estos casos los eructos suelen ser reiterados, frecuentes y a menudo audibles o excesivamente ruidosos, alterando la calidad de vida y conduciendo a la consulta médica.
El eructo gástrico es consecuencia de un reflejo vagal que permite la relajación del esfínter esofágico inferior liberando el aire gástrico y no suele ser motivo de consulta. Puede ser un hecho pasajero asociado a gastritis agudas secundarias a agentes infecciosos o intolerancias alimentarias.
Etiopatogenia
El eructo supragástrico es un trastorno de conducta
La impedanciometría ha demostrado claramente que el eructo supragástrico es un trastorno de conducta. Se ha hecho posible monitorear el pasaje de aire a través del esófago en sentido prógrado y en sentido retrógrado.
De hecho, no se produce durante el sueño, aunque el paciente suele referir que los eructos aparecen ni bien se despierta, según su interpretación para eliminar lo que se fue acumulando mientras dormía. Más aun, el eructo supragástrico se reduce cuando el paciente se encuentra distraído.
Otro hallazgo clínico frecuente es que el enfermo no eructa mientras habla. Eructa cuando el médico lo interroga, pero no cuando responde a las preguntas realizadas por el profesional.
Además del eructo supragástrico en donde el aire es deglutido y eliminado sin que alcance el estómago, existe la posibilidad que el aire deglutido llegue al estómago y luego sea eventualmente eructado.
Se ha comprobado que los pacientes con Reflujo Gastroesofágico (ERGE) degluten aire más frecuentemente y eructan con mayor frecuencia que los individuos sanos.
En estudios con impedanciometría se demostró que existen dos patrones, uno en que el eructo es secundario a aerofagia, ocasiona y precede al episodio de RGE y otro en el cual el RGE precede al eructo y sería la causa del mismo. En base a esto último se podría justificar una prueba terapéutica con IBP.
El eructo gástrico fisiológico es un mecanismo de protección que evita la excesiva distensión gástrica. Ocurre en casi todas las personas a razón de 30 eructos en las 24 horas. La ingesta de bebidas gaseosas produce obviamente un incremento del aire gástrico.
La imposibilidad de eructar, como se observa a veces en la funduplicatura, ocasiona molestias de variable magnitud y puede requerir el empleo de maniobras para dilatar la funduplicatura.
Tratamiento
A veces la frecuencia del eructo supragástrico puede reducirse haciendo que el paciente tome conciencia de que el eructo es autoinducido. Si el enfermo no traga, el eructo desaparece y para hacer el trago de aire tiene que mantener en ese momento la boca cerrada. Se puede mantener la boca abierta mordiendo un lápiz atravesado o dificultando el trago con la cabeza en hiperextensión forzada o sosteniendo un pequeño corcho en la boca. Esto puede ser de ayuda para que el paciente tome conciencia de que el eructo es autoinducido por aerofagia, pero puede que aun aceptando el origen del eructo manifieste que no puede evitar hacerlo.
Tal vez podría en el futuro llegar a recurrirse a un tratamiento de biofeedback, pero no es algo por ahora desarrollado. Sin embargo, teniendo en cuenta que suele ser un trastorno de conducta, se han referido resultados positivos con terapia congnitiva conductual y también con hipnosis.
Hay una comunicación que refiere un efecto positivo del baclofeno, para reducir el número de eructos, pero la droga posee efectos colaterales centrales que limitan un uso prolongado. Desde el momento en que algunos pacientes pudieran tener eructos secundarios a RGE no parecería inadecuado ensayar un tratamiento de prueba con IBP.
Lecturas recomendadas
1) Keesing BF, Bredenoord AJ, Smout AJ The Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Excessive Belching Symptoms. Am J Gastroenterol 2014 Aug: 109 (8) 1196 - 203.
2) Supragastric Belching: Prevalence and Association With Gastroesophageal Reflux Disease. Koukias N, Woodland P, Etsuro Y, Sifrim D. J Neurogastroenterol Motil: 2015, Jul, 21(3). Published online 2015, Jul 3. doi: 10.5056jnm 1 15002.
3) Nikolaos Koukias, Philip Woodland, Etsuro Yazaki, Daniel Sifrim
J Neurogastroenterol Motil. 2015 Jul; 21(3): 398–403. Published online 2015 Jul 3. doi: .5056/jnm15002