Introducción y objetivos

La comorbilidad entre diferentes trastornos de ansiedad es frecuente, al igual que la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y la depresión o las adicciones. El origen de estos cuadros tendría lugar en la interacción de factores psicosociales, genéticos y neurobiológicos.

Las recomendaciones S3 para el manejo de los pacientes con trastornos de ansiedad se encuentran disponibles en forma gratuita. Fueron elaboradas por diferentes organizaciones y sociedades especializadas, representadas por un comité de 36 individuos.

Las recomendaciones son explícitas y brindan información contextual para la toma de decisiones terapéuticas. La intención de los autores es difundir las recomendaciones y brindar una versión para el paciente.

En el presente artículo se describirán las recomendaciones S3 para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad.

Métodos

La elaboración de las recomendaciones S3 incluyó la consideración de las recomendaciones existentes y el análisis de los puntos en común, y discrepantes frente a la opinión del comité elaborador.

Se evaluaron estudios aleatorizados y controlados sobre el tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad, mediante una búsqueda en diferentes bases de datos. Cada estudio fue analizado en términos de calidad metodológica.

Se tuvo en cuenta especialmente la aplicación de criterios de inclusión y exclusión, ya que pueden interferir en la generalización de los resultados obtenidos en los estudios.

Diagnóstico

Los pacientes con trastornos de ansiedad son evaluados en forma ambulatoria o en contextos de internación, mediante la aplicación de criterios vigentes como los incluidos en la International Classification of Diseases (ICD-10). La falta de reconocimiento de los trastornos de ansiedad es frecuente debido a cuestiones diversas, como la presencia de síntomas somáticos que dejan la ansiedad en un segundo plano al momento de la evaluación.

Es importante efectuar un diagnóstico diferencial correcto frente a otros trastornos de ansiedad, a la depresión y a los trastornos somatomorfos, además de enfermedades somáticas, como enfermedad coronaria, asma y otras.

En general, el médico generalista es el primer profesional que contactan los pacientes, lo cual destaca su importancia con respecto al diagnóstico de los trastornos de ansiedad. De hecho, una proporción de pacientes reciben tratamiento únicamente en dicho contexto y no acuden a un especialista.

En ausencia de mejoría sintomática ante la aplicación de psicoterapia o ante la aparición de tendencia suicida y otras complicaciones, se recomienda la derivación del paciente para recibir un tratamiento especializado por parte de un psiquiatra. El abordaje generalmente es ambulatorio, excepto en presencia de síntomas graves y riesgo de suicidio.

Tratamiento

El tratamiento está indicado en pacientes con trastornos de ansiedad, malestar moderado a grave y trastornos psicosociales u otras consecuencias generadas por la ansiedad (por ej.: abuso de sustancias). Pueden aplicarse estrategias psicológicas o farmacológicas.

Ambas poseen un nivel moderado a elevado de eficacia, con índices de respuesta que oscilan entre el 45% y el 65%. Para escoger la estrategia a aplicar deben considerarse las características de los pacientes y del cuadro clínico y asegurar una relación terapéutica apropiada.

El paciente deberá recibir información completa sobre las alternativas y los resultados esperados. De ser posible, se recomienda integrar a la familia en el tratamiento y contemplar el aspecto económico.

Psicoterapia

Existen numerosos estudios sobre la aplicación de terapia cognitivo conductual (TCC) en pacientes con diferentes trastornos de ansiedad, cuyos resultados indican la eficacia de este abordaje. La TCC debe ser administrada mediante protocolos validados.

Por ejemplo, los pacientes con conductas de evitación deberían recibir estrategias de exposición con el fin de confrontar con las situaciones generadoras de ansiedad. La terapia de exposición resulta más útil si el terapeuta acompaña al paciente.

En cuanto a las terapias psicodinámicas, no se cuenta con estudios controlados y aleatorizados suficientes y de calidad apropiada para obtener conclusiones sobre su aplicación en pacientes con trastornos de ansiedad.

En ciertos estudios de comparación, se observó la superioridad de la TCC frente a la terapia psicodinámica. En consecuencia, se recomienda que los pacientes con trastorno de pánico/agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada o fobia social podrían recibir terapia psicodinámica en ausencia de respuesta o de acceso a la TCC. En caso de fobia específica, solo existen estudios sobre el uso de TCC que indican la utilidad de las técnicas de exposición.

No es posible recomendar una duración para la psicoterapia de los pacientes con trastornos de ansiedad. Cada tratamiento debe planificarse de acuerdo con las necesidades del paciente y la gravedad del cuadro clínico, aunque en el caso de las fobias específicas es posible que el cuadro mejore en unas pocas sesiones.

La aplicación de terapias vía internet no cuenta con estudios suficientes para efectuar recomendaciones, aunque los pacientes con trastorno de pánico/agorafobia pueden obtener beneficios mediante el uso de material bibliográfico, audiovisual y disponible en internet elaborado sobre la base de técnicas de TCC. De todos modos, dichas herramientas se consideran provisorias, hasta el inicio de una psicoterapia presencial.

La TCC de grupo fue evaluada en estudios aleatorizados y controlados, aunque la información disponible sobre su utilidad aún es insuficiente.

Resulta apropiado recomendar la terapia de grupo en pacientes con fobia social, más allá de la psicoterapia individual. Asimismo, la terapia de grupo puede ser de utilidad ante la falta de disponibilidad de abordajes individuales. No se cuenta con información suficiente sobre la aplicación de otros tipos de psicoterapia.

Farmacoterapia

Tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) son drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad.

En segundo lugar, se recomienda el uso de clomipramina en pacientes con trastorno de pánico y de pregabalina en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Las benzodiazepinas pueden ser eficaces, pero su uso no es recomendable debido a los efectos adversos potenciales, incluida la dependencia. En algunos casos, pueden utilizarse a corto plazo, una vez evaluados los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento.

Es importante que los pacientes cuenten con información acerca del tratamiento que recibirán. En el caso de los antidepresivos, debe advertirse que existe una demora en el inicio de acción, que puede oscilar entre 1 y 6 semanas.

En algunos casos, será necesario iniciar el tratamiento con una dosis baja y administrar las drogas en horario matutino con el fin de prevenir el insomnio y la agitación que pueden generar los antidepresivos. Algunos pacientes requerirán dosis mayores en comparación con las habituales.

Los ISRS y los IRNS deben ser empleados durante una fase de mantenimiento, en la misma dosis que resultó eficaz durante la etapa aguda. Una vez alcanzada la remisión, se recomienda continuar el tratamiento durante 6 a 12 meses, o por más tiempo si la discontinuación genera ansiedad o si el cuadro clínico lo amerita. No se cuenta con información que permita indicar la utilidad del tratamiento farmacológico en pacientes con fobia específica.

Otras consideraciones

Según los resultados de diferentes estudios, la combinación del tratamiento psicológico y farmacológico resulta superior en comparación con la monoterapia con cualquiera de dichas estrategiasen los casos de trastorno de pánico. No obstante, no se cuenta con información suficiente sobre el tratamiento combinado en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, en tanto que la información obtenida en pacientes con fobia social es heterogénea.

Ante la ineficacia de la farmacoterapia o de la psicoterapia, se recomienda aplicar el abordaje alternativo o combinar ambas estrategias. En ausencia de respuesta al tratamiento con una droga luego de 4 a 6 semanas de administración, se recomienda agregar un segundo fármaco.

Si la respuesta es parcial, el aumento de la dosis puede mejorar los resultados terapéuticos. La ausencia de resultados ante el cambio de una droga estándar por otra puede indicar la necesidad de administrar una droga de segunda línea.

Los pacientes ancianos pueden presentar trastorno de ansiedad generalizada. En dichos casos, la eficacia de la TCC es menor en comparación con la eficacia observada en individuos más jóvenes. En algunos estudios se informó la utilidad de la duloxetina, la venlafaxina, la pregabalina o la quetiapina. Es importante tener en cuenta el riesgo de interacciones farmacológicas y contraindicaciones en ancianos.

Con respecto al tratamiento de las mujeres embarazadas, algunos autores recomiendan la psicoterapia, en tanto que el uso de antidepresivos podría generar cierto riesgo.

Estas recomendaciones también se aplican durante la lactancia. El ejercicio es una estrategia recomendable para los pacientes con trastorno de pánico, aunque no es posible indicar su uso como monoterapia. Finalmente, los pacientes deberían contar con información sobre los beneficios de los grupos de autoayuda y la psicoterapia familiar.

Conclusión

• El tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad puede tener lugar mediante psicoterapia, farmacoterapia o ambas estrategias combinadas. La TCC es el abordaje psicoterapéutico más fundamentado, en tanto que la terapia psicodinámica es una opción de segunda línea.
   
• Las drogas de primera línea para el tratamiento de estos pacientes son los ISRS y los IRNS. Ante la falta de eficacia de cualquier abordaje, se recomienda aplicar una estrategia alternativa o combinar la psicoterapia con la farmacoterapia.