Viñeta clínica

Una peluquera de 35 años le presenta a su médico general una historia de dos años de un bloqueo y secreción nasal. Cuando intentó usar un aerosol nasal de beclometasona de venta libre, no notó ninguna mejoría. Como no puede respirar por la nariz, le resulta difícil conciliar el sueño y hacer ejercicio.

La rinosinusitis crónica es una condición común con una prevalencia del 10.9%. Puede tener un impacto importante en la calidad de vida, afectando el sueño, el ejercicio y la actividad.

Los tratamientos intranasales son efectivos para la mayoría de las personas, pero deben usarse de manera correcta y regular. Este artículo ofrece un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico y la gestión.
Lo que debes cubrir

• Trate de determinar cualquier factor precipitante o enfermedad asociada, y diferenciar entre bloqueo nasal estructural e inflamatorio (aunque ambos pueden estar presentes).
   
• Trate de establecer el efecto que los síntomas tienen sobre la calidad de vida para ayudar a dirigir la toma de decisiones conjunta y el tratamiento gradual.

Reconocer este impacto puede ser útil en la consulta, ya que los pacientes a menudo se sienten avergonzados por buscar atención médica por un bloqueo crónico o secreción nasal, ya que les preocupa que tales síntomas puedan ser percibidos como triviales.

¿El bloqueo nasal es unilateral, alterno o bilateral?

• El bloqueo unilateral es un problema estructural, como una desviación septal congénita o postraumática, un pólipo o un tumor. La referencia para la endoscopia nasal está indicada si la causa de un bloqueo unilateral no es evidente en la rinoscopia anterior.
   
• La obstrucción alternativa es clásica debido a la inflamación de la mucosa.
   
• El bloqueo bilateral puede albergar problemas tanto de la mucosa como estructurales.

¿La rinorrea bilateral es clara o mucopurulenta?

La rinorrea clara sugiere etiología alérgica o vasomotora, mientras que la rinorrea mucopurulenta puede indicar una infección.

¿Hay picazón, estornudos y exceso de agua en los ojos?

Estos sugieren una causa alérgica. ¿Son estos síntomas estacionales o intermitentes (pólenes, mohos) o son perennes o persistentes (ácaro del polvo doméstico, caspa animal)?

¿Existe un desencadenante laboral o ambiental, incluido el tabaquismo activo o pasivo?

¿Hay pérdida secundaria de olfato (hiposmia) o dolor facial?

Esto es común y puede ayudar a localizar la enfermedad, pero también puede aumentar la sospecha de una causa neurológica.

Evaluar la severidad de los síntomas en leve o moderada-severa. Los síntomas moderados y severos generalmente afectan el sueño, las actividades diarias, el deporte y el tiempo libre, y el trabajo o la escuela y, por lo general, requieren un tratamiento gradual decidido conjuntamente con el paciente.

¿Hay antecedentes asociados de atopia o asma?

¿Ha habido cambios hormonales? El embarazo, la menstruación y la anticoncepción oral, así como el hipotiroidismo, pueden dar lugar a síntomas riníticos3.

Pregunte sobre el uso a largo plazo de descongestionantes nasales tópicos de venta libre. Esto es común y, según nuestra experiencia causa congestión nasal de rebote (rinitis medicamentosa) .

Verifique el historial de drogas. Varios medicamentos pueden tener efectos secundarios de los síntomas riníticos. Estos incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antihipertensivos, antidepresivos y sedantes.

Compruebe las características clínicas de alarma o "bandera roja".

Las banderas rojas, que se extraen de la guía ENT-UK y Royal College of Surgeons of England 2016 se enumeran en el recuadro 1.

Las complicaciones orbitales y neurológicas son claramente emergencias, pero los otros síntomas requieren una referencia urgente al oído, la nariz y la garganta si quedan sin explicación.

Examen físico

Sin la endoscopia, el examen se limita a la cavidad nasal anterior, pero sigue siendo una parte importante de la evaluación.

La rinoscopía anterior se puede realizar en la atención primaria mediante el uso de un otoscopio insertado en cada fosa nasal, lo que permite el examen del septo, los cornetes inferiores, el color y la humedad de la mucosa, y si la rinorrea es clara o mucopurulenta.

Los pólipos nasales grandes pueden ser evidentes. Estos se ven típicamente como uvas grisáceas peladas, y el paciente no tendría sensación al palparlas. Los cornetes son rosados ??o rojos y dolorosos al sondear (ver fig. 1).

Tenga cuidado con los signos unilaterales persistentes, como pólipos, costras, epistaxis o pus, que pueden indicar enfermedad granulomatosa o malignidad.

Figura 1

Parte superior: cornete inferior derecho visto desde la pared nasal lateral. Es de color rosado o rojo y doloroso si se lo prueba. Parte inferior: pólipo nasal, con un aspecto característico a menudo comparado con una uva grisácea pelada. No es doloroso tocarlo. "Dr P. Marazzi / Science Photo Library"

Lo que se debe hacer
Haciendo un diagnostico

Se puede hacer un diagnóstico de rinosinusitis crónica, definida como inflamación de la nariz y senos paranasales, si hay dos o más síntomas persistentes (que duran al menos 12 semanas), uno de los cuales debe ser obstrucción nasal o secreción nasal. Los síntomas secundarios son: hiposmia o dolor facial.

Tratamiento de primera linea

Ofrezca un corticosteroide intranasal. Generalmente, un aerosol nasal es suficiente para el tratamiento de primera línea. Se prefieren la mometasona y la fluticasona porque tienen una biodisponibilidad despreciable y, por lo tanto, tienen menos posibilidades de causar los efectos secundarios sistémicos característicos de los esteroides. Ninguno se recomienda para uso a largo plazo dentro de la atención primaria. Un curso de dos semanas en atención primaria es típico en nuestra experiencia antes de la derivación a la atención secundaria para su revisión.

Para las personas con etiología alérgica presunta o probada, el tratamiento de primera línea es un esteroide nasal, ya sea solo o con un antihistamínico oral. Una segunda opción de línea es un aerosol nasal de combinación de fluticasona y azelastina.

Consejos sobre el uso de un corticosteroide nasal

Los aerosoles nasales deben usarse regularmente y no para rescate, ya que no proporcionarán un beneficio preventivo a largo plazo.

El aerosol se debe entregar con la boquilla dirigida hacia el septo de la línea media y apuntando hacia la oreja en el mismo lado. Respire suavemente después de rociar, no huela profundamente.

Las gotas nasales deben administrarse con la cabeza boca abajo (más fácilmente colgando del borde de una cama) y manteniendo esta posición durante dos minutos.

Irrigación salina

La irrigación salina nasal es un excelente tratamiento de bajo riesgo. Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que son útiles para aliviar los síntomas de la rinosinusitis crónica cuando se usan solos o como complemento de los esteroides intranasales.

Cuando se usa como complemento, realice una irrigación con solución salina antes de usar el aerosol de esteroides.

Los aerosoles salinos y los dispositivos de irrigación de gran volumen más efectivos están ampliamente disponibles para comprar. La solución de irrigación salina se puede comprar pre-preparada o hecha en casa mezclando una cucharadita de sal marina y media cucharadita de bicarbonato de sodio en una pinta de agua hervida enfriada.

Polipectomia médica

Si los pólipos nasales bilaterales son claros en la rinoscopia anterior, se puede considerar la "polipectomía médica" con prednisolona oral (0,5 mg / kg durante 5-10 días) seguida de gotas de esteroides nasales.

Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud y en la gravedad de los síntomas en pacientes con rinosinusitis crónica y pólipos nasales que tomaron corticosteroides orales en comparación con placebo o ningún tratamiento. Sin embargo, la calidad de las pruebas que respaldan este hallazgo es baja .

Antibióticos macrólidos

Debido a sus efectos inmunomoduladores, los antibióticos macrólidos se han identificado como una opción de tratamiento para la rinosinusitis crónica. Sin embargo, no se recomiendan en atención primaria debido a la evidencia limitada de beneficios y riesgos de aumentar la resistencia a los antibióticos.

Seguimiento y derivación

• El tratamiento médico a largo plazo suele estar indicado para controlar los síntomas.
   
• Si los síntomas no mejoran en unas semanas, verifique el cumplimiento y la técnica del dispositivo.
   
• Si hay una mejora insatisfactoria después de tres meses de tratamiento médico a pesar del cumplimiento diligente y la técnica escrupulosa, ofrezca la referencia al especialista.
   
• En la atención secundaria, la endoscopia nasal, las pruebas de alergia y los estudios de imagen pueden considerarse con vistas a un posible tratamiento quirúrgico. La cirugía sinusal no es curativa, pero sirve para desbloquear vías y espacios sinonasales, lo que permite una administración y efectividad óptimas de la medicación nasal tópica.