| Introducción y objetivos |
Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) presentan síntomas motores y no motores como la inestabilidad de la marcha, la depresión y la apatía. Dichos cuadros afectan la calidad de vida y el funcionamiento cotidiano en forma considerable.
Según lo hallado en estudios recientes, la depresión, la apatía y la anhedonia se relacionan con los niveles de noradrenalina, dopamina y serotonina en pacientes con EP. Dichos síntomas también pueden asociarse con un aumento de la gravedad de cuadros motores. En consecuencia, el tratamiento de los síntomas psiquiátricos y de la disfunción motora es clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EP.
Tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como los antidepresivos tricíclicos (ATC) son drogas clásicas empleadas para tratar la depresión en pacientes con EP.
No obstante, la información disponible sobre la eficacia de dicho tratamiento no es concluyente. Además, los ATC no tendrían un efecto sobre los síntomas motores, en tanto que los ISRS podrían asociarse con un nivel mayor de apatía en comparación con otras drogas antidepresivas.
Los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) podrían mejorar los síntomas depresivos en pacientes con EP. Además, el IRNS duloxetina sería eficaz en presencia de síntomas motores como el congelamiento de la marcha (FOG por sus siglas en inglés), cuadro difícil de tratar a pesar del uso de drogas dopaminérgicas, que puede resultar problemático al afectar el funcionamiento cotidiano y aumentar el riesgo de caídas.
En consecuencia, es importante mejorar el congelamiento de la marcha. Los autores propusieron que los IRNS serían más eficaces para el tratamiento de la apatía y del congelamiento de la marcha en comparación con los ISRS, y que la mejoría de la apatía y de la depresión podría tener un efecto sinérgico con la mejoría de la marcha.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de comparar la eficacia de la duloxetina frente a la eficacia de la paroxetina o el escitalopram en términos de disminución de los síntomas depresivos y la apatía en pacientes con EP. En segundo lugar, se compararon los efectos de ambos tipos de drogas sobre el congelamiento de la marcha, el puntaje de la escala Clinical Global Impression of Severity (CGI-S) y la seguridad del tratamiento.
| Pacientes y métodos |
El compaRativE study Between SSRI and SNRI treatment On depRessive patients with ParkinsoN’s disease (REBORN) fue prospectivo, multicéntrico, abierto, aleatorizado y con control activo. Se llevó a cabo en pacientes japoneses atendidos en forma ambulatoria en 5 hospitales de Osaka, entre 2014 y 2016. Participaron hombres y mujeres de 40 años en adelante, con EP, que habían obtenido un puntaje de 6 o más en el Quick Inventory of Depressive Symptomatology Japanese version (QIDS-J).
Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir tratamiento con los ISRS paroxetina o escitalopram o con el IRNS duloxetina. Las escalas de evaluación aplicadas incluyeron el QIDS-J, la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) II y la UPDRS III. La dosis final de paroxetina fue de 20 mg diarios para los comprimidos clásicos y de 25 mg diarios para los comprimidos de liberación controlada, en tanto que el escitalopram fue administrado en dosis de 10 mg diarios y la duloxetina se empleó en dosis de 40 mg diarios.
Los síntomas fueron evaluados mediante las escalas UPDRS II y III, QIDS-J, Apathy Scale, FOG Questionnaire (FOG-Q) y CGI-S. Los parámetros principales de evaluación incluyeron la modificación del resultado del QIDS-J y de la Apathy Scale.
En segundo lugar, los autores analizaron los cambios del puntaje del FOG-Q luego de 10 semanas de seguimiento y la proporción de pacientes que presentaban un puntaje de 1 o 2 en la escala CGI-S luego de 10 semanas de tratamiento. La seguridad de las drogas fue analizada según el tipo y la incidencia de eventos adversos. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante el programa SAS.
| Resultados |
Participaron 55 pacientes, 27 recibieron ISRS y 28 recibieron IRNS. Los grupos no difirieron al evaluar las características iniciales de los pacientes. El 52% era de sexo masculino. La mayoría tenía más de 60 años y la evolución media aproximada de la EP fue de 4.5 años.
El general, los pacientes recibían tratamiento con levodopa, aunque también se observó la administración de otras drogas antiparkinsonianas como la zonisamida, el pramipexol y el ropinirol. El 54%, 27% y 19% de los pacientes presentaban síntomas depresivos leves, moderados y graves, respectivamente.
Los síntomas depresivos mejoraron significativamente desde el inicio del estudio, en ambos grupos. Luego de 6 y 10 semanas de seguimiento, se observó una mejoría significativa tanto ante la administración de ISRS como de IRNS. El cambio del puntaje del QIDS-J no indicó diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos a las 10 semanas de seguimiento.
Ambos grupos presentaron una tendencia de disminución de la apatía, aunque en general el cambio no fue significativo. La administración de ISRS se asoció con una disminución significativa del síntoma solo a las 6 semanas de seguimiento, pero no a las 10 semanas.
En el grupo tratado con IRNS, el cambio medio del puntaje de la Apathy Scale no resultó estadísticamente significativo en ninguna oportunidad de evaluación. Tampoco se observaron diferencias significativas al respecto entre ambos grupos, aunque los ISRS generaron una disminución numéricamente superior del puntaje de la Apathy Scale.
Ambos grupos presentaron una disminución significativa de la frecuencia y la gravedad del congelamiento de la marcha. La reducción del síntoma fue significativa a las 6 y 10 semanas de seguimiento, tanto al administrar ISRS como al administrar IRNS.
Los grupos no difirieron al evaluar el cambio medio del resultado del FOG-Q a las 10 semanas de seguimiento. La aplicación de la escala CGI-S indicó una mejoría general de la gravedad de la enfermedad en ambos grupos. La obtención de un puntaje de 1 o 2 en dicha escala tuvo lugar en el 44.4% y 64.7% de los pacientes a las 6 y 10 semanas de seguimiento, respectivamente.
Los tratamientos fueron tolerados en forma adecuada. La aparición de algún evento adverso tuvo lugar en el 36% de los pacientes tratados con ISRS y en el 37% de los que recibieron IRNS. El 24% de los pacientes tratados con ISRS discontinuaron el estudio debido a la aparición de eventos adversos.
El uso de IRNS se asoció con la discontinuación debida a la aparición de eventos adversos en el 25.9% de los casos. Los cuadros observados con mayor frecuencia ante la administración de ISRS fueron las náuseas, los vómitos y la somnolencia. En cuanto a los IRNS, el cuadro más frecuente fue el temblor. No se registraron caídas ni fallecimientos durante el estudio.
| Discusión |
El presente estudio permitió demostrar la ausencia de diferencias entre la duloxetina y los ISRS para reducir la depresión, la apatía y el congelamiento de la marcha en pacientes con EP. La mejoría de los síntomas depresivos fue similar y significativa entre ambos grupos. Asimismo, se halló una disminución significativa del congelamiento de la marcha, sin diferencias entre los tratamientos.
No se hallaron diferencias entre la duloxetina y los ISRS en términos de mejoría del puntaje correspondiente a la apatía. Los tratamientos fueron bien tolerados y no difirieron en términos de tipo y frecuencia de eventos adversos.
Puede indicarse entonces que los ISRS y los IRNS son drogas útiles para reducir la depresión y la inestabilidad de la marcha observados en pacientes con EP. Los hallazgos obtenidos coincidieron con lo informado en estudios anteriores, aunque es necesario contar con más estudios al respecto.
Según lo informado por otros autores, los trastornos conductuales y psicológicos relacionados con la demencia, como la apatía, la depresión y la afectación del movimiento, se vinculan con una disfunción del lóbulo frontal.
En coincidencia con dicha teoría, los autores del presente estudio propusieron que los IRNS serían más eficaces en dichos pacientes en comparación con los ISRS debido al incremento del nivel de noradrenalina que generan en los lóbulos frontales.
No obstante, no se hallaron diferencias significativas entre ambos tipos de drogas al evaluar la mejoría sintomática. Además, el tratamiento no mejoró la apatía en forma significativa, en coincidencia con lo hallado en un estudio anterior efectuado en pacientes con EP.
En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento, los grupos no difirieron en términos de tipo y frecuencia de eventos adversos o de frecuencia de discontinuación generada por el tratamiento. Es decir, los ISRS y los IRNS presentaron un nivel similar de tolerabilidad. Además, no se observó una asociación clara entre el tratamiento con ISRS o IRNS y la aparición de síntomas como el temblor, las disquinesias y el parkinsonismo.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionaron que la potencia estadística pudo haber sido insuficiente para demostrar diferencias entre los tratamientos. Además, la mayoría de los pacientes presentaron síntomas depresivos leves a moderados, lo cual podría limitar la observación de diferencias entre los grupos.
Las herramientas de evaluación aplicadas podrían ser inadecuadas para distinguir los síntomas depresivos de los síntomas característicos de la EP. No obstante, los autores consideran que los efectos observados sobre la sintomatología depresiva pueden atribuirse al tratamiento con ISRS o IRNS. La cantidad limitada de participantes impidió el análisis de las diferencias entre los efectos de los antidepresivos.
| Conclusión |
El tratamiento con ISRS o IRNS generó una reducción significativa de los síntomas depresivos y del congelamiento de la marcha en pacientes con EP.
Los tratamientos no difirieron significativamente al analizar su efecto. Es posible que dichos antidepresivos mejoran los síntomas motores y no motores observados en pacientes con EP.
Los IRNS pueden ser una alternativa válida para los pacientes que no responden a los ISRS o que padecen efectos adversos ante el uso de estos últimos antidepresivos. De todos modos, es necesario contar con estudios adicionales al respecto.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica