Se solicita su presencia urgente en la recepción donde un hombre de 25 años vocifera que el edificio ha sido tomado por demonios. Se nota angustiado y no responde a los intentos del personal de recepción para comunicarse con él. Se queja a gritos de sus vecinos, diciendo que él necesita "ordenarlos".

Por la historia médica que usted posee, usted sabe que esa persona ha presentado episodios psicóticos. Puede ser difícil saber qué hacer cuando una persona en una situación grave se presenta con un sufrimiento psicológico en un sala general o un centro de salud comunitario, particularmente si su comportamiento es agresivo, o si se niega a colaborar. La persona puede estar experimentando una alteración de su salud mental, como un episodio psicótico, o el efecto del uso de sustancias o de  factores estresantes sociales agudos.

La mayoría de los pacientes con trastornos agudos no presentan peligro para otros, pero las situaciones pueden evolucionar rápidamente. El equipo de primera atención necesita saber cómo pedir ayuda, cómo evaluar y manejar el riesgo físico y cómo reducir las situaciones.

> ¿Cómo acercarse y evaluar a la persona?

Existe poca evidencia sobre frecuencia, causa o manejo de los trastornos de conducta graves de las personas que se presentan en entornos comunitarios. Los enfoques sugeridos se basan en la práctica clínica aceptada y en la experiencia de los autores.

> Acciones inmediatas

Usar comunicación verbal y no verbal no agresiva, mientras se monitorea la situación para detectar riesgos potenciales para la persona, el personal y otros pacientes que se hallan en la sala de espera.

* Comunicación

• Enfóquese en la persona, escuche lo que está diciendo.

• Pregunte su nombre.

• Presente una actitud calmada.

• Considere el riesgo físico potencial para el personal y los pacientes y, si el riesgo es elevado, tome las siguientes medidas:

• Utilice alarmas internas silenciosas para solicitar ayuda.
• Evacue a los pacientes o el personal en riesgo.
• Solicite a alguien del equipo que llame a la policía (idealmente, sin que la persona afectada escuche).

• Alertar al equipo clínico de que podría ser requerido para hacer una evaluación rápida de la persona.

* Seguridad

• Encuentre un área tranquila y segura para que la persona espere.

• Ofrezca a la persona algo para beber.

• Solicite a alguien que se siente junto a la persona, si es seguro hacerlo.

* Acciones positivas

• Escuche a la persona activamente y haga un resumen de sus declaraciones para mostrar que está escuchando atentamente.

• Identifique por qué se la persona se ha presentado aquí y ahora.

• Esté atento a las señales mencionadas por la persona.

• Reconozca los sentimientos y la angustia de la persona y bríndele confianza para tranquilizarlo, siguiendo los principios de la atención centrada en el paciente.

* Involucrar a otros

• Involucre a cualquiera del servicio que conozca y sea confiable para la persona.

• Considere si un pariente/amigo/cuidador puede proporcionar información garantida.

• Pida a otros miembros del equipo que accedan a las notas clínicas y proporcionen un resumen rápido al clínico evaluador.

El ámbito comunitario debe tener sistemas de comunicación de emergencia (idealmente silenciosos) para pedir ayuda a otros integrantes del equipo.

Alentar al personal a que solicite la intervención de jefes y clínicos para ser apoyados en tales situaciones, de modo que el personal no clínico y no involucrado  pueda ocuparse de la recepción y las áreas clínicas. La intervención temprana y decisiva podría prevenir una reacción posterior más extrema.

Una persona gravemente perturbada necesita una evaluación urgente. Al final de esta evaluación inicial, el clínico deberá decidir con qué urgencia un médico o el equipo psiquiátrico deberá evaluar al paciente y, si es necesario, buscar el apoyo policial o de los servicios de emergencia para trasladar al paciente a un lugar seguro, para ser evaluado.

Tener como objetivo hacer un diagnóstico diferencial, evaluar la capacidad, hacer una breve evaluación de los riesgos y desarrollar un plan de manejo provisorio.

* Diagnóstico diferencial

Considere si alguno de los siguientes factores está influyendo en la presentación:

• Reacción a factores estresantes (relaciones, vivienda, finanzas, acceso a servicios). Usted podría preguntar:

–¿Cuáles son sus principales preocupaciones?
–¿Ha ocurrido algo para precipitar esta presentación?

• Intoxicación alcohólica y abstinencia de alcohol u otras drogas recreativas. Se podría considerar si se trata de intoxicación o abstinencia, ya sea sola o con comorbilidades psicológicas.

• Antecedentes farmacológicos. Puede preguntar si la persona ha estado tomando el medicamento según lo prescrito.

• Si es el primer episodio o una psicosis recurrente, se pued3e preguntar o investigar:

–¿Tiene antecedentes de problemas de salud mental (diagnóstico, gravedad, internaciones, tratamiento)?
–¿Cuándo, cómo y por qué los síntomas pudieron haber cambiado?
–¿La persona se ha contactado recientemente con servicios de emergencia y/o psiquiátricos?

• Otras causas orgánicas (reacciones adversas a medicamentos, Infecciones, enfermedades neurológicas, metabólicas y endocrinas).

• Otras comorbilidades psiquiátricas, por ejemplo, reacción de estrés agudo en el contexto de inestabilidad emocional o trastorno de conducta.

No se conoce la prevalencia de personas perturbadas que concurren a la atención primaria. Los factores estresantes y psicológicos agudos relacionados con el abuso de sustancias pueden ser causas comunes, pero si se considera que no hay riesgo inminente para el personal y los pacientes presentes en la sala, lo habitual es que el manejo esté a cargo de los médicos de atención primaria, utilizando las vías no urgentes establecidas.

Las personas que solicitan drogas pueden tener antecedentes de dependencia y mostrar signos de abstinencia. Es muy raro que tales pacientes amenacen al personal o a los pacientes, pero si lo hicieran, entonces se puede solicitar la presencia policial, como se procedería con cualquier paciente que tenga una conducta intimidante en el contexto solo de la intoxicación.

Más difícil puede ser brindar y organizar el apoyo urgente a un paciente con una cuadro psicótico agudo en el entorno comunitario.

* Enfermedad psicótica

Las enfermedades psicóticas son comunes; con una prevalencia anual de un trastorno psicótico activo de 4/1.000 adultos. No se sabe cuántas personas asistidas en atención primaria o en centros de salud comunitarios experimentan un episodio psicótico agudo.

Una persona que experimenta un episodio psicótico suele estar carente de juicio y por lo tanto, no puede solicitar ayuda. Si el punto de atención es alertado por los familiares o amigos que piden ayuda, los equipos de atención primaria o psiquiátrica (incluidas las visitas domiciliarias) pueden establecer un plan de atención, y ser los más adecuados.

A veces, los parientes pueden persuadir a la persona para que vaya al médico de cabecera o a la sala de emergencia. Sin embargo, en una presentación aguda, sin previo aviso, hay diferentes opciones para manejar la situación, dependiendo de dónde se halla el paciente, y si se sabe o no que el paciente ya ha sido atendido en el servicio de salud.

Ante la sospecha de un episodio psicótico se debe evaluar la presencia de delirios, alucinaciones y pensamiento o discurso desordenado.

Esto incluye la evaluación del contenido y la naturaleza de las creencias, además del impacto de esas creencias en su pasado y las acciones potenciales. Por lo general, la mayoría de las evaluaciones de una persona en su primera presentación también debería incluir el interrogatorio sobre sus creencias, pero esto puede ser inapropiado en una presentación aguda, en un entorno comunitario.

* Evaluación de riesgos

Realice una breve evaluación del riesgo de daño que el paciente pueda tener para sí mismos o terceros.

Si se sospecha una causa de salud mental subyacente y el paciente se calma, considere contactarse con los servicios locales de psiquiatría, los que pueden proporcionar la historia reciente de la persona (en algunas áreas del Reino Unido, los registros están disponibles como registros psiquiátricos electrónicos para la atención primaria). Los servicios de psiquiatría locales pueden ofrecer una valoración urgente.

Si hay cualquier inquietud acerca de problemas de salud física (como abstinencia de alcohol) entonces lo más apropiado es hacer la evaluación en un departamento de emergencia. Los servicios de salud mental podrían ser el equipo de salud mental comunitario local/equipo de tratamiento domiciliario, psiquiatría de enlace/clasificación (triage) en la vía pública/atención en un punto de acceso único (según las regulaciones locales).

Si la persona es un paciente conocido, en sus registros puede figurar “plan de crisis” o directiva avanzada para cuadros agudos, que informará la planificación personalizada de la atención.

Preguntar al paciente:

• ¿Tiene un plan de crisis?

• ¿Acordarían ser vistos por el equipo especialista en salud mental, por ejemplo, en el departamento de emergencia local, triage en la vía pública, o por el equipo de crisis local, dependiendo de las opciones locales?

• ¿Tienen un coordinador de atención a quien les gustaría ver?

> ¿Qué opciones están disponibles si la persona se niega a ser evaluada?

* No hay riesgo inmediato

Si la evaluación sugiere que no hay riesgos inmediatos y el paciente se calma, pero la evaluación inicial sugiere que hay un trastorno mental y el paciente se sigue negando a recibir ayuda inmediata, entonces se puede recurrir a la ley y regulaciones locales.

En los lugares donde la demanda es elevada y los recursos son bajos, los tiempos de espera para la aplicación de la ley de salud mental pueden ser más largos. En algunas situaciones, siempre que sea seguro, puede ser mejor que la persona regrese a su casa y espere a que el equipo de salud mental lo contacte.

* Riesgo inmediato —llamar a la policía

Si una persona no acepta ninguna forma de evaluación, se niega a ir a otro contexto y existe riesgo inmediato de daño para sí mismo u otros, entonces puede ser necesario llamar a la policía, para controlar a alguien a quien se considera que tiene la necesidad inmediata de recibir cuidado o ser ubicado en un lugar seguro, para proceder a su evaluación, si es posible, especializado. Los departamentos de emergencia también pueden ser utilizados.

Si la persona abandona el servicio antes de que algo pueda ser organizado, entonces la policía y la familia del paciente pueden ser alertados si sigue habiendo preocupación por el riesgo. Una alternativa es contactarse con urgencia con el servicio de salud mental local para recibir asesoramiento, en función de los sistemas locales.

> Cómo involucrar a los cuidadores y familiares

La persona puede dejar en claro que no quiere que usted discuta su cuidado con su familia, lo que puede ser difícil. En esta situación, si luego de la evaluación, usted  considera que el paciente carece de capacidad para tomar esta decisión, se puede violar la confidencialidad. Si no lo hace puede exponer a riesgos a la persona o a terceros, o también, si considera que es lo mejor para la persona.

Si la persona tiene capacidad y se niega a dar su consentimiento para compartir información, entonces la confidencialidad puede ser violada, bajo el cumplimiento de ciertas condiciones, como el riesgo para los cuidadores, familiares u otros.

Es importante destacar que los cuidadores y familiares siempre pueden dar información a los médicos, sin que los médicos les transmitan la información que poseen del paciente. Si la persona está de acuerdo, los cuidadores pueden relatar una historia colateral y apoyar a la persona durante la evaluación.

Los cuidadores pueden necesitar apoyo para sí mismos, por ejemplo, guiarlos hacia grupos de apoyo de cuidadores locales, si están interesado. Si se requirió el apoyo policial para controlar a un paciente, informe a cualquier cuidador involucrado o miembro de la familia, tan pronto como sea posible.

> Seguimiento posterior a la presentación

Revisar los cuidados proporcionados durante el episodio agudo, poco después de la incidente e identificar cualquier carencia en las instalaciones, la dotación de personal o la formación del personal, lo que podría mejorar la atención y la dignidad futuras para los pacientes con dificultades similares.

Los miembros del personal pueden enfrentarse a situaciones bastante angustiosas: ofrecer la oportunidad de hablar individualmente con el jefe del servicio u otro directivo o miembro del equipo apropiado, para comprobar si necesitan apoyo.

> Comunicación entre equipos

El equipo de salud mental debe informar al equipo de atención primaria acerca de las consecuencias de la evaluación (uso de cualquier artículo legal, internación, tratamiento, equipo de tratamiento domiciliario, seguimiento comunitario de rutina, plan de crisis).

> Seguimiento del paciente

* Salud mental

Es una buena práctica que el médico de cabecera se contacte con los pacientes después del alta hospitalaria u otros cuidados, para invitarlos a una conversación no urgente en forma personal o telefónica, para discutir su progreso. Esto proporcionaría una oportunidad para que los pacientes discutan su plan de crisis si en el futuro volviera a presentarse en atención primaria, y cómo se manejaron los eventos cuando la crisis se presentó.

* Salud física

Los pacientes con enfermedad mental grave tienen 15-20 años menos de expectativa de vida, por lo que es útil considerar la evaluación de su salud física. (ocasional o planificada), incluyendo los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Ofrecer la derivación a un asesor para dejar de fumar. Solicitar análisis de sangre relevantes o un electrocardiograma, según los riesgos identificados o revisar sus medicamentos.

>  Plan de crisis e indicadores de recaída

Revisar el “plan de crisis” del paciente (o discutir su creación con un coordinador de cuidados). Discutir los indicadores de recaída (o signos tempranos de recaída) y establecer qué se podría hacer si ocurre una recaída, incluida la información sobre la medicación, y con quien contactar en caso de emergencia.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti