| Una mujer de mediana edad, divorciada desde hace muchos años, acude a su médico generalista para una visita de control con artritis, aumento de peso y migrañas intermitentes. Se la ve estresada y cansada. En la anamnesis refiere tensión, fatiga, trastornos del sueño y preocupación. La paciente cuida a su madre, con la que convive y que sufre enfermedad de Alzheimer, y se está adaptando a que la familia de su hija (esposo y tres niños pequeños) se haya mudado con ella debido a desempleo. |
Introducción
Muchos pacientes angustiados consultan en atención primaria. Intervenciones conductuales breves ofrecidas allí pueden disminuir la angustia de manera momentánea y brindar asimismo beneficios más prolongados, que ayuden a los pacientes a lograr objetivos personalmente significativos, reducir la angustia y mejorar los resultados físicos. A la vez, los profesionales sanitarios también pueden mejorar sus relaciones con los pacientes y experimentar satisfacción en su tarea.
En este artículo se presenta un enfoque para que los no especialistas empleen con los pacientes angustiados, estén tomando medicamentos psiquiátricos o no.
La mayor parte de la evidencia para intervenciones conductuales proviene de estudios en pacientes con depresión, ansiedad y otros trastornos psiquiátricos confirmados. Los autores utilizan los principios de resolución de problemas, planificación de objetivos y otras estrategias de las terapias conductivas conductuales (TCC) y proporcionan ejemplos que se pueden emplear en atención primaria.
| ¿A qué llamamos angustia? |
La angustia incluye una gama de emociones negativas, como tristeza, depresión, ansiedad o preocupación. Los pacientes pueden comunicar su angustia en una variedad de maneras verbales y no verbales:
• Manifestaciones sobre sentimientos de depresión, ansiedad o preocupación
•Síntomas somáticos como fatiga o trastornos del sueño
• Expresión de preocupación o emociones angustiantes acerca de situaciones como pérdidas, divorcios, preocupaciones económicas, problemas de salud o trauma
• Conductas como el llanto, incapacidad para mantenerse quieto, irritabilidad o no parecer el mismo de siempre.
Los síntomas de depresión o ansiedad pueden reunir los criterios para un diagnóstico psiquiátrico o no, pero son molestos o interfieren con el funcionamiento del paciente.
| Causas de la angustia |
Episodios estresantes como una enfermedad prolongada, estrés laboral, problemas de relaciones o trauma pueden causar angustia, así como procesos psicológicos y biológicos.
La angustia se puede manifestar como depresión mayor, síntomas de depresión subclínicos o trastorno de ansiedad. Puede ser apropiado pesquisar para depresión y trastornos de ansiedad en pacientes que consultan con angustia, pero se deben investigar también otras causas.
Se puede prevenir así el sobrediagnóstico de depresión o trastornos de ansiedad y el sobretratamiento, ya sea con medicación o con intervenciones conductuales intensivas, cuando en cambio una gama de intervenciones y cambios de conducta pueden ser eficaces.
| ¿Cómo abordar a un paciente angustiado? |
Las guías del National Institute for Health and Care Excellence para trastornos mentales frecuentes recomiendan un enfoque centrado en el paciente, en el que el personal sanitario se centra en lo que el paciente cree sobre su sufrimiento, sus preocupaciones y prioridades y desarrolla un plan de acción basado sobre las preferencias del paciente.
Este enfoque se asocia con aumento de la satisfacción y bienestar del paciente, según una revisión sistemática de 40 estudios.
| Anime a los pacientes a que hablen sobre su angustia |
Los pacientes quizás se sientan incómodos al conversar sobre su angustia con el médico debido al concepto de que las visitas de atención primaria se deben dedicar a problemas físicos.
Invite explícitamente a los pacientes a informar sobre su angustia y preocupaciones empleando una breve encuesta en la sala de espera, preguntas o temas acerca de lo que querrían preguntar, posters en el consultorio y recordatorios para que escriban sus preocupaciones antes de entrar a la consulta. Varios estudios señalaron la utilidad de estos métodos
Algunos médicos emplean una herramienta de pesquisa, como el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), que puede proporcionar información útil sobre la angustia, los pensamientos suicidas y la respuesta al tratamiento.
Confiar demasiado en los puntajes de las pesquisas puede hacer que se sobreestime la intensidad de la angustia del paciente o se la subestime si el paciente niega estar angustiado, pero identifica situaciones conflictivas en su vida. Las herramientas de pesquisa pueden servir para iniciar una conversación que finalmente permita al paciente hablar sobre sus preocupaciones y prioridades.
| Reconozca la existencia de angustia |
Si observa que su paciente está angustiado, ya sea porque él así lo expresa o por pistas no verbales o resultados de pesquisa, comuníquele que usted percibe su angustia y quisiera ayudarlo.
| Fije una agenda |
Estime cuál será la duración de la consulta y repase los temas que tratarán, entre ellos los aportes del paciente. Esto puede ayudar al paciente a decidir cuán detallado (o sucinto) será al hablar de los temas que le preocupan y puede evitar la necesidad de interrumpir o finalizar abruptamente una conversación.
| Identifique las prioridades del paciente |
Interrogue al paciente sobre sus percepciones. Formule una o más preguntas como:
• “Cuáles son las preocupaciones más importantes que pueden causar que usted se sienta angustiado [emplee las palabras que usa el paciente para angustia]”
Usted puede agregar sus observaciones, preguntando de manera tentativa, “mencionó que permanece despierto hasta tarde mirando TV; no dormir lo suficiente puede generar depresión. ¿Podría ser esto parte de lo que le ocurre?”
Puede elegir efectuar la pesquisa en este momento, de ser factible, para depresión, ansiedad, dolor o preocupaciones sociales, tales como la vivienda. Intente identificar un pequeño número de prioridades. Esto puede ayudar a los pacientes a centrarse en un solo problema a la vez, de modo que se sienta menos agobiado y más motivado para desarrollar y llevar a cabo un plan de acción.
Para orientar la conversación hacia los pasos siguientes, resuma brevemente lo hablado, como:
• “Parece que sus principales preocupaciones son la dificultad para dormir debido al dolor y los desacuerdos con su marido.
• ¿Qué le parece si hablamos un poco sobre el dolor y las estrategias que lo pueden ayudar a dormir un poco mejor, y después vemos qué ideas nos surgen para la relación con su marido?”
| ¿Qué intervenciones conductuales se pueden emplear para responder a la angustia durante la visita? |
> Resolución de problemas y determinación de objetivos
En intervenciones breves para resolver problemas o determinar objetivos, los profesionales dialogan sobre las preocupaciones de los pacientes y los ayudan a desarrollar planes de acción concretos y personalizados. Revisiones sistemáticas y metanálisis de tratamientos cognitivos conductuales refieren que ayudar al paciente a determinar un objetivo y un plan de acción personalmente importante puede disminuir la angustia.
Si usted identificó una cuestión específica, podría preguntar sobre ella, por ejemplo, “Usted mencionó estrés debido a que discute más con su marido—qué pequeños cambios que podría hacer para mejorar su relación?” Ayude al paciente a desarrollar un plan muy específico sobre su conducta a futuro.
> Cambio de conducta
En lugar de (o además de) un plan de conducta personalizado para un problema específico, se pueden proponer diversos tipos de cambios de conducta que beneficien los estados de ánimo del paciente.
La terapia cognitiva conductual incorpora una variedad de intervenciones breves que impactan sobre el estado de ánimo y el funcionamiento, tales como estrategias de relajación y efectuar diariamente actividades más valoradas y disfrutables, entre ellas interacciones sociales.
Otros cambios de conducta son aumentar la actividad física, mejorar el sueño, mejorar la alimentación y reducir el consumo de alcohol.
> ¿Cómo ayudar a los pacientes a navegar a través de los cambios?
El cambio de conducta puede ser difícil, especialmente cuando los pacientes se sienten desanimados, agobiados o preocupados.
Es importante lograr un equilibrio entre creer en su paciente y empoderarlo y empatizar con las dificultades y los contratiempos que se pueden presentar.
Las estrategias básicas de terapia cognitiva conductual que ayudan a empoderar a los pacientes para cambiar de conducta son:
• Fundamentar porqué la conducta elegida ayuda a mejorar los estados de ánimo de los pacientes
• Solicitar al paciente que elija un pequeño cambio que sienta que puede comenzar a implementar de inmediato y fije un objetivo específico (por ej, caminar durante 15 minutos durante la hora de su almuerzo tres veces por semana, o leer a su hijo/a durante 10 minutos antes de acostarlo). Mencione el fundamento también para esto, tal como, “Todos tenemos más éxito cuando elegimos conductas que nos sentimos capaces de llevar a cabo”
• Animar a los pacientes a controlar su progreso documentando lo que hacen. El cambio de conducta es más frecuente cuando los pacientes pueden monitorear el progreso hacia su objetivo.
• Explicar al paciente que usted cree que puede cambiar y que lo interrogará sobre este objetivo en la próxima visita probablemente fortalezca su relación y motive al paciente para continuar.
Reconozca que a veces surgen obstáculos inesperados y que es aceptable que el paciente ajuste su plan o incluso lo vuelva a comenzar si esto sucede. Por ejemplo, “ Quizás en algunos momentos no podrá cumplir su objetivo de caminar tres veces por semana, como cuando llueve. No permita que eso lo deprima y recuerde que cada nueva semana es una oportunidad para tener éxito.”
Subraye que desea que su paciente regrese y le cuente cómo le fue, incluso si no ha podido cumplir con el plan.
Un punto clave en la resolución de problemas es que, aunque el plan de acción no salga como se planeó, usted y el paciente tendrán nueva información sobre el problema y sobre cómo afrontarlo.
Después de desarrollar un plan, revise sucintamente el proceso de centrarse en una prioridad y desarrollar un plan de acción. Señale que el paciente puede seguir un proceso similar por su cuenta para otros problemas u objetivos.
Al ayudarle a entender por qué y cómo cambiar su conducta está contribuyendo a empoderarlo para que continúe mejorando más allá de lo que pueden dialogar durante sus encuentros.
Esta práctica de aprender el fundamento y el proceso para efectuar cambios de conducta es parte integral de las intervenciones de la terapia cognitiva conductual.
| ¿Qué cubrir en las visitas de seguimiento? |
Revise el objetivo y el plan del paciente, y fije otra vez una agenda.
Celebre sus éxitos, incluso los éxitos parciales.
Empatice con las dificultades que surgieron. Algunos pacientes quizás regresen sin haber intentado o completado sus planes de acción. Al igual que en la conversación inicial, puede ser útil empatizar, sin juzgar, con las preocupaciones o los obstáculos que quizás causen que el paciente se sienta ambivalente acerca de cambiar su conducta.
Quizás sea necesario ajustar el plan de acción si era demasiado ambicioso o si el paciente aún no está listo para hacer el cambio.
| ¿A quién y cuándo derivar? |
Los estudios examinados que proporcionan evidencia para la resolución de problemas y el cambio de conducta incluyeron pacientes en ámbitos ambulatorios (salud mental o clínica, incluida atención primaria) o la población general, sin tendencias suicidas, ni peligro de lesionar a otros, y sin ser psicóticos. De aquí que estas estrategias probablemente no serían suficientes para pacientes con angustia grave o en peligro o que no se quieren involucrar en un diálogo y planeamiento de acciones con usted.
Evalúe si estos pacientes están en peligro o son peligrosos y derive a servicios especializados.
Algunos pacientes experimentan angustia, depresión o ansiedad crónicas. Si su paciente no mejoró o empeoró, a pesar de haber implementado el plan de acción desarrollado con usted, puede ser útil que consulte a un psiquiatra o psicólogo para tratar cuestiones psicosociales o impactos de trauma de larga data. Analice con estos pacientes las opciones para la derivación.
Considere las preferencias del paciente como parte del proceso de derivación. Un metanálisis de 34 estudios, con 68612 pacientes mostró tres veces mayor preferencia para la psicoterapia que para la medicación entre adultos en busca de tratamiento para diversos trastornos psiquiátricos.
Debido a que usted prestó atención a las preocupaciones y prioridades de su paciente, este escuchará con mejor disposición las derivaciones que usted recomiende.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira