Introducción

El síndrome de boca ardiente es un tipo de neuropatía dolorosa que afecta a los nervios craneales. Ha sido definida y clasificada como la sensación de quemazón o disestesia intraoral que se presenta diariamente durante más de 2 horas al día, a lo largo de más de 3 meses, sin lesiones causales evidentes.

Existen varias definiciones por distintas organizaciones, y una de ellas clasifica al síndrome de boca ardiente en tipo primario o idiopático, en el que no existe causa preexistente, y el tipo secundario, en el que existiría un factor precipitante.

La forma idiopática crónica afecta entre un 0.7% y 15% de la población, y es más frecuente en mujeres que en varones a partir de la quinta a séptima décadas de vida.

El presente estudio evalúa nueve casos con diagnóstico de síndrome de boca ardiente, tratados exitosamente con pregabalina.

Casos clínicos

Los pacientes incluidos en el estudio fueron derivados del consultorio de atención ambulatoria del Departamento de Neurología de la Universidad Adnan Menderes, y referían disestesia o sensación quemante en la boca.

Se evaluaron la intensidad, el inicio, la duración y los factores aliviadores o agravantes de los síntomas, además de la historia clínica. Posteriormente se realizó un examen intraoral, además de un análisis de laboratorio, estudios por imágenes y un electroencefalograma.

Del total de nueve pacientes, siete eran de sexo femenino. Entre las comorbilidades registradas hubo antecedentes de hipertensión arterial, nódulos tiroideos, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, gastritis y migraña, entre otras.

La duración de los síntomas en esta muestra fue desde 6 meses en adelante. En dos pacientes, el síndrome se presentó luego de extracciones dentarias. Entre los estudios de laboratorio se evaluaron la uremia, la creatinina, los electrolitos, las enzimas hepáticas, el colesterol, los triglicéridos, el recuento total de glóbulos rojos, el hierro, la ferritina, la vitamina B12 y la eritrosedimentación, entre otros, y todos los participantes presentaron valores normales, incluso los pacientes con nódulos tiroideos.

Además, dos individuos con diabetes tuvieron valores de hemoglobina glucosilada por fuera del rango normal. No hubo registro patológico en el electroencefalograma, ni particularidades en la resonancia magnética craneal. Se diagnosticó síndrome de boca ardiente secundaria, salvo en dos pacientes.

Discusión

El síndrome de boca ardiente es un trastorno que se caracteriza por sensación intraoral de quemazón u hormigueo, que se manifiesta en distintos lugares de la cavidad oral. Entre las zonas más afectadas se encuentran la porción anterior y los bordes dorsales y laterales de la lengua, la región anterior del paladar duro y la mucosa labial. 

Su patogénesis no ha sido aclarada actualmente, y por este motivo se considera que es un trastorno de etiología multifactorial y características enigmáticas. Existen hipótesis que han detallado distintos hallazgos, desde los mecanismos neuropáticos y las alteraciones hormonales, hasta mecanismos psicológicos.

Estos hallazgos comprenden la menor densidad de terminaciones nerviosas a nivel epitelial y subpapilar que reflejarían neuropatía y axonopatía de las fibras trigeminales, los cambios en la composición salival, las alteraciones en el flujo sanguíneo a nivel de la mucosa y en la morfología celular, la disminución significativa de neuroesteroides luego de la caída de los esteroides sistémicos, el daño a nervios sensitivos responsables de la gustación (nervios glosofaríngeo y vago, entre otros) y, probablemente, la incapacidad en cuanto a la actividad inhibitoria del sistema trigeminal, las respuestas patológicas del reflejo de parpadeo que indicarían neuropatía trigeminal subclínica, y los trastornos autonómicos similares a los hallados en la enfermedad de Parkinson, entre otras alteraciones.

Parecería entonces que este síndrome estaría relacionado con una perturbación en el sistema nervioso central o periférico. Las alteraciones hormonales o los trastornos psicológicos podrían contribuir a estos cambios.
Existen estudios que buscaron establecer los procesos patológicos subyacentes.

El diagnóstico del síndrome de boca ardiente se basa en la exclusión de todos los factores locales y sistémicos, y es exclusivamente clínico, por lo que deben excluirse todas las posibles causas secundarias. De presentarse una causa subyacente, esta debe ser tratada.

Algunos de los factores locales y sistémicos que pueden causar ardor bucal son: infecciones orales (virales, bacterianas o micóticas), irritación mecánica o química, lesiones térmicas, hiposalivación, hábitos parafuncionales, lesiones de la mucosa oral, estomatitis por alergia de contacto, deficiencias nutricionales que involucren al hierro, el zinc, el folato y las vitaminas B1, B2, B6 y B12, trastornos autoinmunes, gastrointestinales y deficiencias hormonales, así como trastornos inducidos por fármacos que puedan generar hiposalivación o xerostomía.

Por tal motivo, se debe efectuar una evaluación detallada ante la sospecha de síndrome de boca ardiente. Se organizaron las causas subyacentes que fueron identificadas durante la investigación, entre ellas, por ejemplo, la deficiencia de hierro y vitamina B12, presente en dos pacientes. 

Dos participantes (pacientes 4 y 6) presentaron niveles de glucosa por fuera del rango normal, y, luego de la consulta con el Departamento de Endocrinología, se modificaron sus tratamientos. Estos pacientes, además estaban bajo tratamiento con duloxetina 60 mg/día cuando comenzaron el tratamiento del estudio. 

La levodopa fue suspendida en el paciente 7, el cual estaba tratado por enfermedad de Parkinson, debido a que dicho fármaco se asocia con hiposalivación o xerostomía. Por esto, se reemplazó el tratamiento con pramipexol, un agonista dopaminérgico.

Los pacientes 1 y 8 consultaron al Departamento de Cirugía Odontológica dado que las molestias continuaron, aun después del período de curación de la extracción dentaria. Sin embargo, no hubo recomendaciones adicionales.

Según el puntaje Beck de depresión, se observaron puntajes compatibles con trastorno del humor leve en los pacientes con sospecha de síndrome de boca ardiente secundaria. Además, según la evaluación de ansiedad de Beck, se encontró que tres pacientes presentaron niveles de ansiedad leve.

El paciente 9 estaba bajo tratamiento con amlodipina por presentar hipertensión arterial, además de tener nódulos tiroideos con examen de laboratorio normal. Este individuo fue clasificado como con síndrome de boca ardiente secundaria.

Actualmente, el síndrome de boca ardiente es un desafío terapéutico, debido a la falta de consenso en relación con sus tratamientos farmacológico, no farmacológico, o intervencionista.
Son pocos los estudios aleatorizados y controlados que evaluaron el clonazepam, la capsaicina sistémica, la trazodona, la amisulpirida, la paroxetina y la sertralina, entre otros agentes.

La pregabalina, el gabapentin y la nortriptilina se usan habitualmente, pero no existen estudios aleatorizados y controlados, excepto para el gabapentin. Las recomendaciones son escasas y el enfoque terapéutico no es satisfactorio en pacientes con este trastorno.

La información fisiopatológica en relación con los mecanismos neuropáticos ha aumentado recientemente. Sin embargo, todavía no existe un consenso con respecto al tratamiento para este trastorno.
 El uso de anticonvulsivos es controvertido.

Un estudio encontró que el gabapentin brindó resultados favorables en pacientes con síndrome de boca ardiente, pero otra investigación no pudo apoyar estos hallazgos. En el año 2009, fue informado un caso que tuvo mejoría con pregabalina.

En un estudio aleatorizado, controlado y a doble ciego, se comunicó que la combinación de ácido alfa lipoico (ALA, por sus siglas en inglés) y gabapentin fue más útil que el gabapentin en monoterapia o el placebo, y que el gabapentin en monoterapia fue mejor que el placebo.

En otro estudio, se propuso que la pregabalina podría ser la opción terapéutica para pacientes con síndrome de boca ardiente que no obtienen mejoría con inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. 

En el presente estudio, se administró pregabalina a dos pacientes con síndrome de boca ardiente primaria, mientras que los otros siete pacientes con síndrome de boca ardiente secundaria recibieron el mismo tratamiento luego de la evaluación de la causa etiológica. 

La pregabalina tiene efectos antiepilépticos, analgésicos y ansiolíticos, además de un efecto sobre la alodinia y la hiperalgesia. Actuaría en la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio dependientes de voltaje, distribuidos ampliamente a nivel del sistema nervioso central y periférico, modulando la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios al reducir el flujo de calcio inducido por despolarización.

Este fármaco tiene una farmacocinética predecible y lineal, y buena biodisponibilidad. Por estos motivos, la pregabalina fue de primera elección, además de haber considerado los mecanismos neuropáticos centrales y periféricos de este trastorno. Se inició en dosis de 50 mg/dos veces al día. Luego de una semana de tratamiento las dosis de pregabalina se aumentaron a 150 mg/dos veces al día.

En tres pacientes en los que no hubo respuesta adecuada se incrementó a 225 mg/dos veces por día. Se observaron mareos y trastornos del equilibrio en tres participantes, hipersomnia en un paciente y constipación en dos sujetos. Ninguno de los pacientes suspendió el tratamiento debido a estos eventos adversos.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica