La uveítis es una causa común de pérdida de visión en los Estados Unidos y es responsable de aproximadamente 30000 nuevos casos de ceguera por año. Las uveítis afectan a más pacientes en edad activa que las patologías relacionadas con la edad (DMAE, cataratas) y por lo tanto causa de pérdida de productividad en la fuerza trabajadora y más años de pérdida de visión.

El edema macular es una complicación ocular común de la uveítis y es responsable de gran parte del deterioro visual en estos pacientes. En el Ensayo multicentrico sobre tratamiento con esteroides para uveítis (MUST), hubo edema macular en 40% de los ojos con uveítis con similar frecuencia en pacientes con uveítis intermedia, posterior y panuveitis. Más recientemente, Grajewski et al informaron que en 500 pacientes con uveítis evaluados con TCO, 44% de los pacientes presentaron edema macular, lo que indica que la frecuencia de esta complicación ha sido relativamente estable por décadas, a pesar de la amplia disponibilidad de nuevos tipos de medicación utilizados para tratar uveítis.

En la actualidad el edema macular uveitico se comienza tratando con medicación sistémica para control de la inflamación, incluyendo corticosteroides y drogas inmunosupresoras. Sin embargo, el edema macular suele persistir en aproximadamente 50% de los casos, en cuyo caso se tratan con inyecciones locales de corticosteroides.

Los corticosteroides se administran localmente por vía periocular o intravítrea. La inyección periocular se aplica cerca del ojo pero de forma externa, ya sea en el piso orbital o mediante inyección subtenoniana de triamcinolona acetonido. Las inyecciones intraoculares, en cambio, aplican directamente la droga en el vítreo y generalmente se utiliza triamcinolona acetónido o implante de dexametasona de liberación prolongada.

Para comprender mejor que tratamiento ofrece un mejor equilibrio entre eficacia y seguridad, se realizó este ensayo comparativo entre triamcinolona periocular, triamcinolona intravítreo e implante intravítreo de dexametasona para el tratamiento de edema macular uveitico (POINT).

Participaron 23 centros oftalmológicos de los Estados Unidos. Todos los pacientes recibieron tratamiento aleatoriamente con uno de los tres tipos de terapia. Los pacientes con edema macular bilateral recibieron el mismo tratamiento en ambos ojos. Se evaluó es espesor central subcampo mediante tomografía de coherencia óptica, en línea de base y a las 8 semanas. Se registró asimismo la mejoría y resolución del edema macular, la agudeza visual mejor corregida y la presión intraocular durante 24 semanas.

A pesar de que existe mucha literatura sobre la eficacia de los tres tratamientos contra edema macular uveitico, no se han realizado comparaciones de estos tres tratamientos comúnmente utilizados. Es importante determinar cuál de los tres corticosteroides locales aporta el equilibrio óptimo entre eficacia y seguridad.

En el estudio POINT, todos los ojos en los tres tipos de tratamiento mostraron mejora del edema macular según TCO en el seguimiento. En la semana 8, ambos tratamientos intravítreo presentaron una mayor proporción de ojos con 20% de mejora y resolución del edema macular uveitico, mejor resultado que el tratamiento periocular. Esta diferencia se mantuvo hasta la semana 12 y se atenuó en la semana 24 ya que un tercio de los ojos del grupo periocular recibió tratamiento intravítreo.

Estos resultados indican que tanto la triamcinolona intraocular como el implante de dexametasona intravítreo son superiores tanto en la rapidez de la mejora/resolución como en el mantenimiento del efecto. En el estudio MUST tanto la resolución del edema macular como su mejora estuvieron asociadas con 10 letras (2 líneas) de mejora en la agudeza visual mejor corregida. Todos los grupos mostraron mejora en la agudeza visual con relación a línea de base. En la semana 8, ambos grupos de tratamiento intravítreo presentaron una mejoría visual mayor que el grupo periocular. No hubo diferencias en la mejoría de la agudeza visual entre ambos grupos intravítreo.

Los efectos colaterales de los tratamientos intravítreo también fueron mayores que los del tratamiento periocular, aunque el riesgo fue similar para ambos grupos intravítreo y comparables al riesgo ya informado en la literatura, aunque mayor que el riesgo informado para dexametasona en el ensayo HURON. En el presente estudio se aceptaron pacientes con riesgo de aumento de PIO (glaucoma /hipertensión), sin embargo no fueron frecuentes las subas extremas de PIO. No hubo necesidad de cirugía anti glaucoma y solo un ojo desarrolló glaucoma no diagnosticado previamente. Otros efectos adversos como hipotonía y disminución de la agudeza visual en más de 15 letras fueron escasos en todos los grupos de tratamiento. Esta información avala la seguridad de los tratamientos con corticosteroides locales.

La duración del estudio fue relativamente corta (24 semanas), lo que limita la posibilidad de detectar efectos adversos que llevan cierto tiempo para desarrollarse (cataratas, progresión de cataratas, glaucoma) y para evaluar la proporción de recurrencia de edema macular uveítico en cada grupo de tratamiento.

Tanto la triamcinolona intravítreo como el implante intravítreo de dexametasona fueron superiores a la triamcinolona periocular para el tratamiento de edema macular uveitico, con proporciones algo mayores de aumento moderado de la PIO. La información obtenida indica que los tratamientos intravítreo deben priorizarse al tratar el edema macular uveitico. El implante intravítreo de dexametasona fue considerado no inferior en los resultados a la triamcinolona intravítreo en la semana 8, con potencial a seguir mejorando, aunque no tuvo menos riesgo de aumento de PIO que la triamcinolona como se esperaba originalmente.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea