Introducción

El ticagrelor y el prasugrel son dos antiagregantes plaquetarios nuevos que se utilizan en los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) con el objetivo de evitar nuevos eventos trombóticos. Respecto del uso del clopidogrel, ambos agentes serían más eficaces para evitar la trombosis del stent (TS).

Sin embargo, los datos al respecto derivan esencialmente de estudios clínicos y no de investigaciones realizadas en el ámbito de la práctica diaria. Tampoco se dispone de información definitiva acerca de la superioridad de cada uno de estos nuevos fármacos.

En el presente estudio se analizaron la incidencia y los factores predictivos de TS en pacientes con SCA tratados con terapia antiagregante plaquetaria dual (TAPD) con ácido acetilsalicílico (AAS) más prasugrel o ticagrelor, para lo cual se utilizaron los datos proporcionados por un registro internacional de pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea.

Pacientes y métodos

El REgistry of New Antiplatelet therapy in patients with acute Myocardial Infarction (RENAMI) es un registro retrospectivo de observación internacional, con la participación de 11 hospitales universitarios de tercer nivel de 6 países de Europa (España, Italia, Suiza, Grecia, Serbia y Reino Unido). Entre 2012 y 2016, en todos ellos se reclutaron pacientes con SCA y estenosis coronaria ≥ 50% en el tronco de la coronaria izquierda o ≥ 70% en otras arterias coronarias.

Los pacientes fueron sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) y dados de alta con tratamiento con AAS (100 mg por día) más prasugrel (10 mg por día) o ticagrelor (90 mg cada 12 horas). Los SCA incluyeron el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST), el IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y la angina de pecho inestable, definidos con criterios específicos.

Se tuvieron en cuenta las variables clínicas, analíticas y angiográficas; la mortalidad, y los eventos isquémicos y hemorrágicos. La cohorte para los análisis finales incluyó a 4123 enfermos.

El criterio principal de valoración fue la aparición de TS confirmada por angiografía o estudio anatomopatológico, según los criterios del Academic Research Consortium.

Las TS pudieron ser precoces (en el transcurso del mes posterior a la ICP) o tardías (entre 1 y 12 meses después de la ICP); por su parte, las TS precoces pudieron ser agudas (en las primeras 24 horas) y subagudas (entre los días 1 y 30).

El seguimiento se extendió hasta la aparición de TS, muerte; interrupción prematura, antes del año, de la TAPD, o hasta los 12 meses. Se tuvo en cuenta el tipo de stent. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t, de Fisher o de la chi al cuadrado, según el caso.

Los factores predictivos de TS se identificaron con modelos de regresión de Fine y Gray para riesgos competitivos (muerte); los parámetros con valor de p < 0.1 en los modelos de variables únicas se incorporaron en los modelos de variables múltiples.

Se efectuó análisis de agrupamiento no jerárquico por grupo (país). La capacidad de predicción de los modelos finales se determinó con el índice c; los resultados se expresaron como subhazard ratios (sHR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Mediante modelos de Cox se analizó el riesgo de muerte y TS; la supervivencia sin eventos se comparó con pruebas del orden logarítmico. Los valores de p < 0.05 se consideraron significativos.

Resultados

El 63.2% de los enfermos (n: 2604) fueron tratados con ticagrelor y el 36.8% (n: 1519), con prasugrel. El seguimiento fue de 10.9 meses en promedio; el 82.9% de los pacientes completaron el período de observación de 12 meses con TAPD.

En 1205 enfermos (29.2%) se utilizaron stents metálicos, en tanto que en 2918 pacientes (70.8%) se usaron stents liberadores de fármacos (SLF); en este último grupo, el 4% de los enfermos recibieron stents bioabsorbibles.

En el 24.8%, 24.4%, 12.8% y 3.1% se utilizaron stents recubiertos de zotarolimús, everolimús, biolimús y sirolimús, respectivamente. En el 30.9% de los enfermos se utilizaron SLF, pero se desconoció el tipo de dispositivo.

Un total de 41 pacientes presentaron TS en el transcurso del año posterior a la ICP, con una incidencia de 1.1 por cada 100 personas/años; IC 95%: 0.81 a 1.49. El 58.6% de las TS fueron precoces, es decir que ocurrieron en el transcurso del primer mes (36.6% en las primeras 24 horas y 22% entre el primer día y el primer mes). El 41.5% de las TS ocurrieron de manera tardía, entre el primer mes y el primer año.

No se observaron diferencias significativas en la incidencia acumulada de TS, según el uso de stents metálicos (0.83%; IC 95%: 0.43 a 1.6) o SLF de nueva generación (1.2%; IC 95%: 0.85 a 1.7). Sólo un paciente al que se le colocaron stents bioabsorbibles presentó TS en el transcurso del primer año.

En los análisis de variables múltiples, la edad, el IAMEST, el antecedente de IAM y los niveles de creatinina en la sangre fueron factores predictivos de la aparición de TS en el primer año. La capacidad predictiva del modelo final fue adecuada, con un índice c de 0.70.

Para las TS que ocurrieron en el transcurso del primer mes, sólo la edad, el IAMEST y la concentración sérica de creatinina fueron factores predictivos de estos eventos en los modelos de variables múltiples.

La incidencia acumulada de TS en el primer año, en los pacientes tratados con ticagrelor y prasugrel, fue de 1.21% (IC 95%: 0.53 a 1.56) y de 0.90% (IC 95%: 0.84 a 1.76), sin diferencias entre ambos fármacos en la frecuencia de TS en el primer año (ticagrelor respecto de prasugrel, sHR = 1.29; IC 95%: 0.67 a 2.45; p = 0.445).

Tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos para la incidencia de TS durante el primer mes posterior a la ICP (0.7 y 0.4%, respectivamente; p = 0.144).

Se obtuvieron resultados similares al considerar los pacientes en quienes se colocaron stents metálicos (ticagrelor respecto de prasugrel, sHR = 1.4; IC 95%: 0.35 a 5.56; p = 0.635) y los enfermos que recibieron SLF de nueva generación (sHR = 1.23; IC 95%: 0.58 a 2.58; p = 0.587).

Discusión

El presente estudio indica que la frecuencia de TS, en los pacientes que reciben TAPD luego de la ICP, es baja; el riesgo más alto se observa en el transcurso del primer mes posterior a la cirugía. La edad, el antecedente de IAM, la presentación como IAMEST y la función renal son los factores que mejor predicen el riesgo de TS. El riesgo fue similar en los enfermos que recibieron stents metálicos o SLF de nueva generación.

En estudios previos la incidencia anual de TS ha sido muy variable en relación con la población analizada (pacientes con SCA o sin él), el tipo de antiagregante plaquetario (clopidogrel o los nuevos inhibidores de P2Y₁₂) y el tipo de stent (metálicos, SLF de primera generación, SLF de nueva generación o stents absorbibles), de 0.5% a 1.5% durante el primer año y de 50% a 70% en el primer mes que sigue a la ICP.

En el presente estudio, la incidencia acumulada de TS en el primer año fue del 1.1% (del 0.6% en el primer mes) a pesar del tratamiento con ticagrelor o prasugrel, un fenómeno que pone de manifiesto la complejidad de la complicación y la participación de múltiples factores vinculados entre sí.

Los estudios clínicos a gran escala con prasugrel (TRITON-TIMI) y ticagrelor (PLATO) demostraron una reducción significativa del riesgo de TS en relación con el uso de clopidogrel. En el presente trabajo, realizado en el ámbito de la práctica diaria, la eficacia de ambos fármacos fue similar, pero los resultados deberán confirmarse en estudios futuros.

Se sugirió que los revestimientos de los nuevos SLF, con polímeros más biocompatibles, podrían asociarse con un riesgo reducido de trombosis; sin embargo, la interacción entre el tipo de stent y el tipo de antiagregante plaquetario se conocía poco hasta la publicación del presente estudio, en el cual no se observaron diferencias importantes entre los stents metálicos y los SLF de nueva generación y el tipo de esquema de TAPD en cuanto a la incidencia de TS. El diseño retrospectivo y el tamaño de la muestra fueron las principales limitaciones del trabajo.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica