Introducción

El tratamiento de elección para el infarto de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST) es la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP), aunque en muchos casos no se produce la reperfusión tisular miocárdica debido a la obstrucción de la microvasculatura a pesar de lograr la permeabilidad de la arteria implicada en el IAM.

El daño microvascular provoca una escasa recuperación de la función ventricular izquierda y conlleva un mal pronóstico; este proceso se denomina fenómeno de ausencia de reperfusión. La aspiración de los trombos (AT) que consiste en la remoción de los trombos permite reducir el riesgo de embolización distal y facilitar la reperfusión miocárdica.

Sin embargo, hay controversias en cuanto a si los beneficios en los índices de perfusión miocárdica se trasladan en mejores desenlaces clínicos. De hecho, en ensayos aleatorizados y controlados y metanálisis recientes no se demostró un beneficio con el uso de la AT de rutina más la ICPP, en comparación con la ICPP sola, y aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), aunque no tuvieron suficiente poder estadístico.

Los autores llevaron a cabo una reseña sistemática actualizada y metanálisis con los datos de seguimiento a largo plazo disponibles para determinar si la AT de rutina más la ICPP, en comparación con la ICPP sola, redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas, el IAM y la trombosis del stent, o aumentó el riesgo de ACV en pacientes con IAMEST.

Métodos

Se realizó una reseña sistemática de las publicaciones disponibles según las normas PRISMA para realizar metanálisis de los estudios controlados y aleatorizados. Las bases de datos para la búsqueda fueron Medline y Cochrane Library, sin restricciones en cuanto al idioma; también se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos de interés.

Los criterios de inclusión fueron: diseño aleatorizado y controlado, artículos completos, comparación entre AT más ICPP e ICPP sola en pacientes con IAMEST dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas, y datos sobre los desenlaces clínicos. Dos de los investigaron revisaron en forma independiente los artículos, y las controversias se resolvieron por consenso.

Los criterios de valoración de eficacia de los estudios individuales fueron la tasa de mortalidad por todas las causas, el IAM y la trombosis del stent. El criterio de valoración de seguridad fue la tasa de ACV. Los datos se extrajeron sobre la base de la intención de tratar. El riesgo de sesgo se evaluó según los criterios de Cochrane.

Para la estadística sumaria se utilizaron los odds ratio (OR), con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%), mientras que el OR agrupado se calculó con modelos de efectos fijos y aleatorios. La heterogeneidad de los efectos entre los estudios se determinó mediante la prueba de chi al cuadrado y la incongruencia se cuantificó por el estadístico I².

Se realizaron análisis de sensibilidad y se calcularon también el número necesario para tratar y el número de tratados para dañar. El sesgo de publicación se determinó con un gráfico en embudo y la prueba de Peter. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0.05.

Resultados

Se incluyeron en el metanálisis 25 estudios aleatorizados y controlados, con un total de 21 740 pacientes con IAMEST, la mayoría dentro de las 12 horas del IAM.

La tasa de mortalidad por todas las causas en los 21 740 participantes fue del 4.5%, durante un seguimiento promedio de 11.1 meses.

En el análisis conjunto, el riesgo de mortalidad por todas las causas fue similar entre los pacientes sometidos a AT más ICPP y aquellos asignados a ICPP solamente (4.3% contra 4.8%, OR: 0.90, IC 95%: 0.79 a 1.03, p = 0.123).

No hubo heterogeneidad entre las investigaciones(I² = 0%, p = 0.74). Los análisis de sensibilidad no modificaron los resultados. El gráfico en embudo fue simétrico, lo cual indica que no hubo sesgo de publicación.

Los datos sobre el IAM provinieron de 20 ensayos, con un total de 21 336 pacientes, y la tasa de IAM fue del 2.5%, con un seguimiento promedio de 11.3 meses.

En el análisis conjunto, el riesgo de IAM también fue similar entre las personas sometidas a AT más ICPP y las tratadas con ICPP solamente (2.4% contra 2.5%, OR: 0.95, IC 95%: 0.80 a 1.13; p = 0.57). No hubo heterogeneidad entre las investigaciones(I²= 0.0%, p = 0.88) y el gráfico en embudo no demostró sesgo de publicación.

Once ensayos aportaron datos sobre la trombosis del stent, con un total de 19 985 participantes y una tasa del 1.4%, con un seguimiento promedio de 11.8 meses.

Hubo una tendencia hacia un riesgo inferior de trombosis del stent en los individuos tratados con AT más ICPP, en comparación con los sometidos a ICPP sola (1.3% contra 1.6%, OR: 0.80, IC 95%: 0.63 a 1.01; p = 0.066). Tampoco se registró una heterogeneidad significativa ni el gráfico en embudo demostró sesgo de publicación.

Se contó con datos sobre el ACV en 13 ensayos que comprendieron 20 195 pacientes con IAMEST, con una tasa del 0.63%, en un seguimiento promedio de 7.5 meses. En el análisis conjunto, el riesgo de ACV fue superior en los pacientes sometidos a AT más ICPP, en comparación con la ICPP sola (0.84% contra 0.59%, OR: 1.401, IC 95%: 1.004 a 1.954; p = 0.047).

El número de tratados para dañar fue de 423. Luego de la exclusión de un estudio, Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI alone (TOTAL), se perdió la asociación con el riesgo aumentado de ACV y el tratamiento con AT más ICPP (OR: 1.01, IC 95%: 0.58 a 1.78). El gráfico en embudo fue simétrico, lo que indica la ausencia de sesgo de publicación.

La duración del seguimiento, la evidencia angiográfica de trombos coronarios o el tamaño de la muestra no afectaron los resultados principales de la investigación.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su metanálisis con 21 740 pacientes con IAMEST provenientes de 25 ensayos aleatorizados y controlados indicaron que la AT más ICPP no redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas, de IAM o de trombosis del stent.

Se encontró un riesgo aumentado de ACV con la AT más ICPP, pero este hallazgo se debió principalmente a los resultados del estudio TOTAL; luego de su exclusión, se perdió esta asociación. La duración del seguimiento, la evidencia angiográfica de trombos coronarios o el tamaño de la muestra no afectaron los resultados principales de la investigación.

Se confirmó que la AT de rutina junto con la ICPP no redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas, en comparación con la ICPP, durante un seguimiento promedio de 11.1 meses. Se encontró un riesgo inferior de trombosis del stent con la AT más la ICPP, en comparación con la ICPP sola, mientras que el riesgo de IAM recurrente fue muy similar.

Estos hallazgos indicaron que los efectos beneficiosos de la AT pueden reducir específicamente el riesgo de trombosis del stent más que el riesgo de IAM espontáneo. No obstante, a pesar de que se incorporaron casi 20 000 participantes, el poder estadístico fue relativamente escaso para detectar una reducción relativa clínicamente relevante de trombosis del stent durante el seguimiento.

En metanálisis previos y en el estudio TOTAL surgieron motivos de preocupación acerca de un incremento en el riesgo de ACV con la AT. Si bien se encontró un riesgo aumentado de ACV con la AT más ICPP, en comparación con la ICPP, luego de la exclusión del estudio TOTAL se perdió la significación estadística.

La fuerza del metanálisis radicó en su baja heterogeneidad, la ausencia de sesgo de publicación y los análisis de sensibilidad.

El metanálisis se basó en los datos conjuntos de los ensayos aleatorizados y controlados, los cuales incorporan tradicionalmente a pacientes con bajo riesgo clínico, por lo que la generalización de las estimaciones del efecto debe tomarse con precaución.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica