Introducción
La infección por Helicobacter pylori es una infección frecuente asociada con úlcera péptica, cáncer gástrico y otros trastornos gastrointestinales.
El objetivo de la presente investigación fue proporcionar recomendaciones actualizadas en el tratamiento de la infección por H. pylori.
Epidemiologia de la infección por H. pylori y grupos de mayor riesgo
Generalmente, la infección por H. pylori se adquiere durante la niñez. El nivel socioeconómico bajo, el mayor número de hermanos, así como tener un familiar infectado predisponen a adquirir esta infección. Durante la niñez los índices de infección son similares en ambos sexos.
La incidencia y la prevalencia de la infección por H. pylori son mayores en personas nacidas fuera de América del Norte que en los nacidos en esa parte del mundo, y dentro de América del Norte, la prevalencia de la infección es mayor en ciertos grupos raciales y étnicos, en personas con desventajas sociales y en los inmigrantes.
Indicaciones para la prueba y el tratamiento de la infección por H. pylori
La prueba de infección por H. pylori está indicada en todos los pacientes con úlcera péptica (UP) activa, antecedente de UP, linfoma de tejido linfoide asociado con la mucosa gástrica (MALT, por su sigla en inglés) o antecedente de resección endoscópica de cáncer gástrico temprano (CGT); en caso de dar positivo, se debe realizar el tratamiento de la infección.
En los pacientes con dispepsia no investigada, menores de 60 años y sin rasgos de alarma se debe realizar la prueba de infección por H. pylori.
Los pacientes con dispepsia funcional (DF) deben ser sometidos a prueba y tratamiento de la infección por H. pylori, ya que algunos estudios indican que esto podría ser beneficioso. Se recomienda recolectar biopsias de la mucosa gástrica de apariencia normal para realizar la prueba de infección por H. pylori cuando se realice la endoscopia en pacientes con dispepsia.
Si el individuo presente síntomas típicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), no es necesario efectuar la prueba de infección por H. pylori.
Se sugiere realizar la prueba de infección por H. pylori al comenzar el tratamiento con bajas dosis de ácido acetilsalicílico (AAS) y con antiinflamatorios no esteroides (AINE) ya que la erradicación de esta bacteria disminuiría el riesgo de hemorragia de úlcera.
En los pacientes en los que no se explica la deficiencia de hierro o la anemia por deficiencia de hierro, a pesar de una evaluación apropiada, está recomendada la prueba de infección por H. pylori.
Los adultos con púrpura trombocitopénica idiopática también deben someterse a la prueba de infección por H. pylori.
La infección por H. pylori estaría asociada con otros trastornos, pero actualmente no hay otras recomendaciones formales.
Estrategias de tratamiento de primera elección basado en la evidencia
No existiría un tratamiento que garantice la cura de la infección por H. pylori en el 100% de los pacientes.
La terapia triple con claritromicina durante 15 días continúa siendo el tratamiento de primera elección en regiones donde la resistencia de H. pylori a la claritromicina es baja. Sin embargo, esta terapia se debe evitar en regiones donde la resistencia a la claritromicina excede el 15% y en pacientes expuestos previamente a macrólidos.
La terapia cuádruple con bismuto por 10 a 14 días es el tratamiento de primera elección en regiones donde la resistencia a la claritromicina es alta, en pacientes expuestos previamente a macrólidos o en los alérgicos a la penicilina.
La terapia concomitante se debe indicar por 10 a 14 días; esta se considera también el tratamiento de primera elección en América del Norte ya que tendría la misma eficacia y tolerabilidad que la terapia triple con claritromicina.
El abordaje secuencial sería una alternativa a la terapia triple con claritromicina.
La terapia híbrida es un tratamiento prometedor ya que ha provocado tasas altas de curación. Tendría la misma eficacia y tolerabilidad que la terapia triple con claritromicina.
La terapia triple con levofloxacina durante 10 a 14 días parecería ser una alternativa al abordaje triple con claritromicina. Las opciones disponibles más prometedoras serían la terapia secuencial con fluoroquinolonas por 10 a 14 días y el tratamiento cuádruple por 7 a 10 días.
Factores que predicen la erradicación eficaz de la infección por H. pylori
Existen factores del hospedero y otros de la bacteria que influyen sobre la erradicación de H. pylori. Los determinantes principales de la erradicación eficaz son la elección del régimen, la adhesión del paciente a un tratamiento con fármacos múltiples, con efectos adversos frecuentes, y la sensibilidad de la cepa de H. pylori a la combinación de antibióticos administrada.
Resistencia antibiótica de H. pylori en América del Norte
La resistencia de H. pylori a los antibióticos estaría relacionada con el uso de los antibióticos por parte de la comunidad. Los escasos datos disponibles de América del Norte indican que existirían tasas de resistencia alarmantes a numerosos antibióticos utilizados actualmente contra H. pylori.
Métodos para evaluar la resistencia antibiótica de H. pylori y cuándo realizar la prueba
La prueba de resistencia antibiótica para H. pylori puede realizarse en cultivos aislados de biopsias gástricas. Sin embargo, esta prueba no está disponible en la mayoría de los centros médicos de América del Norte. Los métodos moleculares son una alternativa simple y rápida, pero su uso no está aprobado en EE.UU.
Cuando la resistencia a la claritromicina es frecuente y si fracasó el tratamiento de segunda elección, se recomienda la prueba de resistencia a la claritromicina antes de prescribir la terapia triple con dicho fármaco.
Prueba de la eficacia del tratamiento después de la terapia de erradicación de H. pylori
Si se ha identificado y tratado la infección por H. pylori, es necesario comprobar la erradicación. La prueba de aliento con urea, la de antígeno fecal y los estudios endoscópicos tienen especificidad y sensibilidad alta para detectar la infección persistente por H. pylori.
Estas pruebas deben realizarse al menos 4 semanas después de completar la terapia antibiótica y después de que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones ha sido interrumpido por 1 a 2 semanas.
Terapias de salvamento
La elección del mejor régimen de salvamento depende de los datos de resistencia antimicrobiana y la exposición previa del paciente a los antibióticos.
La claritromicina, las fluoroquinolonas y la rifabutina no deberían volver a utilizarse de manera empírica. Sin embargo, la amoxicilina y la tetraciclina podrían ser reutilizadas.
La terapia cuádruple con bismuto o el régimen de salvamento con levofloxacina serían las opciones de tratamiento preferidas si el paciente recibió un abordaje de primera elección con claritromicina.
Los regímenes de salvamento con claritromicina o levofloxacina están indicados si el paciente recibió terapia cuádruple con bismuto de primera elección.
La terapia cuádruple con bismuto por 14 días, el régimen triple con levofloxacina por 14 días, la terapia concomitante por 10 a 14 días, el régimen triple con rifabutina por 10 días y la terapia dual de dosis altas con amoxicilina por 14 días son considerados por los autores del presente estudios como abordajes de salvamento. Por otro lado, la terapia triple con claritromicina debe evitarse como régimen de salvamento.
No se recomiendan como terapias de salvamento el tratamiento secuencial, la terapia híbrida ni los regímenes que contengan furazolidona.
Prueba de alergia a la penicilina en pacientes con infección por H. pylori
Los pacientes en los que la terapia de primera elección no es eficaz pueden ser sometidos a prueba de alergia a la penicilina y, después de excluir una alergia verdadera, se pueden prescribir de forma segura regímenes de salvamento que contengan amoxicilina.
Algunos estudios indican que la mayoría de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina no tendrían hipersensibilidad verdadera a este fármaco.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica