Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) complican el 2% al 5% de todos los procedimientos quirúrgicos, el 8% de los procedimientos abdominales mayores, y el 20% al 40% de las duodenopancreatectomías (DP) [1-6].

A pesar de las múltiples iniciativas para el control de la infección y colaboraciones de calidad, las ISQ continúan siendo una preocupación importante para una cirugía segura y confiable [7-9].

Las ISQ están asociadas con un riesgo aumentado de morbilidad postoperatoria, hospitalización prolongada, retraso de la quimioterapia, aumento de los costos de atención médica y, en algunos casos, malos resultados a largo plazo [7,10]. Sólo en los EEUU, la carga de las ISQ es estimada en 10 billones de dólares por año [11].

Se han desarrollado varios modelos predictivos para predecir el riesgo de ISQ para los pacientes sometidos a procedimientos abdominales [5,7], considerando factores tales como quimioterapia neoadyuvante y colocación preoperatoria de una endoprótesis biliar.

La tasa de ISQ en pacientes sometidos a DP en el Johns Hopkins Hospital ha sido históricamente del 15% al 20%, lo que está por debajo del promedio reportado por el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS–NSQIP) [8,9,12]. A pesar de las tasas por debajo del promedio nacional, la institución ha identificado un subgrupo de pacientes con riesgo alto de ISQ, en los que la ISQ sigue siendo un problema clínico relevante (> 30%) [8].

Se ha sugerido que la terapia de presión negativa en la herida (TPNH) reduce el riesgo de ISQ, al disminuir la acumulación de fluidos dentro del espacio muerto avascular en una herida cerrada.

Estudios recientes sugieren que la TPNH puede ayudar a prevenir la ISQ después de la cirugía abdominal [9,12]; no obstante, la bibliografía está limitada a estudios retrospectivos con resultados mixtos. Dados esos hallazgos, los autores condujeron un ensayo controlado randomizado de la TPNH en pacientes con riesgo alto de ISQ sometidos a DP.

> Diseño del estudio

Los pacientes fueron asignados al azar al cierre de la incisión quirúrgica usando TPNH (colocación de PREVENA Peel & Place Dressing [Acelity]) o a un cierre con técnica estándar. Los registros de los pacientes seleccionados y que consintieron se mantuvieron electrónicamente.

El investigador principal entrenó a los miembros del equipo del estudio para asegurar el cumplimiento de los procedimientos relacionados con el estudio y la documentación. Los resultados fueron analizados de acuerdo con el principio de intención de tratamiento [13].

> Selección de pacientes y asignación de grupos de estudio

Los registros médicos electrónicos (RME) de los pacientes programados para ser sometidos a una DP fueron evaluados para su elegibilidad. Un coordinador de investigación obtuvo un consentimiento informado de los pacientes elegibles, que incluyó a adultos (≥ 18 años), que tenían un puntaje para el riesgo de ISQ ≥ 1, de acuerdo con el puntaje propuesto por Poruk y col. [8].

El mismo incluye a pacientes que han recibido quimioterapia neoadyuvante, endoprótesis biliar preoperatoria, o ambas. Los criterios claves de exclusión incluyeron a la DP realizada de manera mínimamente invasiva, o alergias conocidas o sensibilidad a la plata o a los adhesivos acrílicos. Se generó una secuencia de asignación al azar utilizando un método simple de randomización.

El ocultamiento de la asignación se logró imprimiendo la asignación en una tarjeta sombreada en gris, que fue doblada y sellada en un sobre seguro antes de la iniciación del estudio. Intraoperatoriamente, cuando los cirujanos se había comprometido a realizar una DP, se sometió a los pacientes a randomización para asignarlos a la TPNH o al cierre estándar, en una relación 1:1.

> Procedimiento del ensayo

La DP fue realizada de manera estándar. Una vez que el cirujano decidió efectuar la DP, habiendo descartado enfermedad metastásica o compromiso vascular local inoperable, la enfermera circulante contactó al equipo de investigación para la randomización.

Se abrió el sobre presellado para randomizar al paciente. En la randomización para el cierre estándar, la incisión quirúrgica fue cerrada primariamente. Si el paciente había sido randomizado para TPNH, la enfermera circulante proveyó a los cirujanos con el dispositivo, manteniendo la esterilidad, el que luego fue aplicado a la incisión quirúrgica de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Figura 1).

Todos los pacientes recibieron también medidas estándar para la prevención de la infección, incluyendo profilaxis antibiótica preoperatoria, dispositivos de aire caliente forzado intraoperatorio, y control glucémico estricto perioperatorio.

• FIGURA 1: Aplicación del dispositivo para la TPNH

Postoperatoriamente, los pacientes fueron seguidos por sus cirujanos hasta su egreso y luego fueron subsecuentemente evaluados en las clínicas quirúrgicas dentro de los 30 días posteriores al procedimiento. Los cirujanos descartaron diariamente la ISQ durante la hospitalización del paciente y nuevamente durante el seguimiento.

Para los pacientes con TPNH, el sitio quirúrgico fue inspeccionado diariamente más allá del 4º día postoperatorio, cuando el dispositivo fue removido. Además, los RME de los pacientes fueron revisados independientemente por el investigador principal (MJW), que desconocía el grupo asignado, para determinar si la ISQ había sido documentada en algún momento durante el período de 30 días postoperatorios.

Los datos clínico-patológicos remanentes fueron extraídos de los RME de los pacientes por el equipo de investigación. Los datos sobre costos fueron calculados usando los cargos hospitalarios, que son fijos en el estado de Maryland y regulados por una comisión para la tasa de reembolso hospitalario.

> Supervisión del ensayo

El ensayo fue aprobado por la junta de revisión institucional del Johns Hopkins Hospital (Aprobación # IRB00109564). Una junta de monitoreo de datos y seguridad brindó supervisión regulatoria, mediante revisión periódica de los datos y efectuó un análisis interino después de que el 50% de los participantes había sido evaluado. El investigador principal y los cirujanos participantes no fueron informados de los resultados del análisis interino.

Los patrocinantes del estudio no tuvieron un rol en el diseño o conducción del mismo, en la recolección, manejo, análisis o interpretación de los datos, o en la preparación, revisión, y aprobación del manuscrito. La decisión de enviar el manuscrito para su publicación fue tomada por los autores.

> Resultados

El resultado primario fue la ISQ superficial o profunda dentro de los primeros 30 días del período postoperatorio. La ISQ fue definida por la National Health Safety Network según definición de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

De manera breve: incluye de infección incisional superficial o profunda caracterizada por celulitis o eritema, induración alrededor de la incisión, o descarga purulenta del sitio de la incisión quirúrgica, con o sin la presencia de fiebre.

Un hematoma estéril de la herida, seroma, o sólo separación de la piel, en ausencia de los signos mencionados, no constituye una ISQ. Se realizó un análisis de sensibilidad para tener en cuenta la posible subcaptura de las ISQ, que se pensaba que eran hematomas, seromas, o separación de la piel.

Los médicos tratantes y el equipo de investigación realizaron inicialmente el diagnóstico de ISQ. No obstante, el investigador principal, que desconocía las asignaciones en los grupos, revisó todos los RME de los pacientes, utilizando la definición del CDC para confirmar el diagnóstico de una ISQ, basado en los síntomas y signos detallados en los RME.

Los resultados secundarios incluyeron un conjunto compuesto por la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la hospitalización, necesidad de reoperación, readmisión dentro de los 30 días relacionada con ISQ, y reacciones alérgicas.

Otros resultados adicionales evaluados incluyeron: vaciamiento gástrico retardado (VGR), fístula pancreática postoperatoria (FPPO), y complicaciones respiratorias postoperatorias.

> Análisis estadístico

Estudios previos realizados en la institución de los autores han demostrado que la tasa de ISQ en los pacientes con un puntaje de riesgo para la ISQ ≥ 1 es del 30%. Hipotetizaron que el uso de la TPNH podría reducir eso al 10%.

Se determinó que una muestra de 124 pacientes podría brindar un poder estadístico del 80% para detectar una reducción relativa del 20% en el resultado primario, desde una línea basal de riesgo del 30%, a un nivel alfa de 2-lados de 0,05 (método de Kelsey) [14].

Se planificó un examen interino de acuerdo con el método propuesto por Proschan y col., asumiendo que los resultados observados hasta el análisis interino continúan hasta el fin del ensayo (poder condicional empírico) [15]. Si el poder condicional bajo la presunción empírica era < 0,50, se podía detener el ensayo por inutilidad.

Los análisis fueron hechos por los coautores (AAJ, DD, MJW). Las variables continuas fueron reportadas como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartil (RIC), según se consideró apropiado. Las variables categóricas fueron resumidas como frecuencias y porcentajes. Se utilizó la prueba t de Student no apareada o la prueba de Wilcoxon para analizar las variables continuas, y la de c² o la exacta de Fisher para analizar las variables categóricas.

Los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) de 95% fueron calculados para los resultados. Se usó la regresión logística para en análisis detallado de los factores asociados con la ISQ. Se realizó un análisis de sensibilidad clasificando a los hematomas, seromas, granulomas, o separación de la herida, como una ISQ. El costo de la hospitalización fue definido por los cargos de la hospitalización primaria y/o por cualquier readmisión dentro de los primeros 30 días del período postoperatorio.

Dado que los datos sobre los costos de hospitalización estaban distribuidos no normalmente, se usó para el análisis la regresión lineal, después de la transformación logarítmica (base natural) de los costos [16].

Las covariables con una P < 0,05 en el análisis univariado fueron incluidas en el análisis multivariado. Una P de 2-lados < 0,05 fue considerada significativa. Los análisis fueron efectuados con el programa R, versión 3.3.3 (Viena, Austria).

> Participantes en el ensayo

Desde enero de 2017 hasta febrero de 2018, se evaluaron 3.235 pacientes para su elegibilidad, y 124 fueron sometidos a randomización: 62 pacientes recibieron TPNH y 62 un cierre estándar. En el grupo con cierre estándar, la incisión de 1 paciente fue cerrada intraoperatoriamente utilizando TPNH por decisión del cirujano. Por lo tanto, la cohorte final usada para el análisis incluyó 62 pacientes que recibieron TPNH y 61 que recibieron cierre estándar.

Las características preoperatorias y operatorias de los pacientes fueron similares entre los 2 grupos del estudio. La profilaxis antibiótica preoperatoria fue realizada en el 100% de los pacientes de ambos grupos (P > 0,99).

La terapia neoadyuvante fue administrada al 70,0% de los pacientes del grupo con TPNH, y al 54% de los pacientes del grupo con cierre estándar (P = 0,05).

La colocación de una endoprótesis biliar preoperatoria se realizó en el 82,3% de los pacientes en el grupo con TPNH, y en el 83,6% de los pacientes en el grupo con cierre estándar (P = 0,84). No se observó diferencia significativa en la contribución de pacientes de cada uno de los cirujanos participantes, en cada rama del estudio (P = 0,628).

Un paciente (1,6%) en la rama de cierre estándar recibió cierre de la piel con agrafes, comparado con ningún paciente (0,0%) en el grupo de TPNH. El examen histopatológico final demostró adenocarcinoma ductal pancreático en 96 pacientes (78,0%), de los que 49 habían recibido TPNH y 47 un cierre estándar.

> Resultado primario

Un total de 6 pacientes (9,7%) en el grupo de TPNH, y de 19 pacientes (31,1%) en el grupo de cierre estándar, fueron diagnosticados con ISQ (RR 0,31; 95% IC: 0,13–0,73; P = 0,003). Eso se corresponde con una disminución absoluta del riesgo del 21,4%, y con una reducción relativa del riesgo (RRR) del 68,8%.

La tasa de ISQ superficial fue de 6.5% en el grupo con TPNH, comparada con el 27,9% en el grupo con cierre estándar (P = 0,002); la tasa de ISQ profunda fue similar en cada grupo (3,2% y 3,3%, respectivamente; P = 0,99).

El tipo de cierre de la herida fue el único factor asociado significativamente con la ISQ (P = 0,003). Notablemente, la tasa de ISQ para todos los pacientes sometidos a DP en la institución, incluyendo tanto a los de bajo como de alto riesgo, fue del 16,3% durante el período del estudio.

> Resultados secundarios

No se hallaron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto a la duración de la estadía en la UCI (P = 0,12), la duración de la hospitalización (P = 0,23), la necesidad de reoperación (RR 0,25; 95% IC: 0,03–2,32; P = 0,21), la tasa de readmisiones dentro de los 30 días por ISQ (RR 0,49; 95% IC: 0,13–1,88; P = 0,32), y la tasa de readmisión a 30 días (RR 0,41; 95% IC: 0,15–1,09; P = 0,07).

Ningún paciente en cualquiera de los grupos desarrolló reacciones alérgicas a los recubrimientos, y no hubo falla de los dispositivos en el grupo con TPNH.

El análisis post hoc no reveló diferencia en las tasas de VGR (RR 0,98; 95% IC: 0,34–2,88; P > 0,99), de FPPO (RR 0,44; 95% IC: 0,11–1,56; P = 0,21), y en las complicaciones respiratorias (RR 0,37; 95% IC: 0,10–1,33; P = 0,13), entre los 2 grupos del estudio.

> Costos

La mediana para el costo de hospitalización para la población en estudio fue de u$s 43.823 (RIC: 36.820–59.352). En el análisis univariado, los factores asociados con el aumento del costo de la hospitalización incluyeron: VGR, FPPO, ISQ y complicaciones respiratorias postoperatorias (P para todas < 0,05).

En el análisis multivariado, los factores asociados con costos de hospitalización aumentados incluyeron: VGR (% aumento costo de hospitalización [D Costo] 45,8%; 95% IC: 22,2–74,0; P < 0,001); FPPO (D Costo 74,9%; 95% IC: 38.8–120,4; P < 0,001); ISQ (D Costo 23,8%; 95% IC: 8,5–41,2; P = 0,002); y complicaciones respiratorias postoperatorias (D Costo 79,2%; 95% IC: 45,1–121,4; P < 0,001).

La mediana del costo de hospitalización de los pacientes que no desarrollaron una ISQ fue de u$s 41.085 (RIC: 36.195–57.326). El costo adicional de hospitalización debido al desarrollo de una ISQ en este estudio fue de u$s 9.778 (RIC: 3.492–16.927).

> Manejo de las ISQ

El manejo de los pacientes que desarrollaron una ISQ implicó el uso de antibióticos (uno o combinados; 40%), colocación postoperatoria de TPNH (36%), apertura de la herida en la cama del paciente con vendajes húmedos y secos (44%), apertura de la herida en la cama del paciente y debridamiento (16%), o reoperación (12%). Dos de los 3 pacientes que requirieron reoperación desarrollaron una dehiscencia aponeurótica completa.

En la serie, ninguno de los pacientes que desarrolló una ISQ en el grupo con TPNH demostró ese tipo de dehiscencia. En el tercer paciente se encontró que tenía una colección en el sitio quirúrgico y requirió incisión y drenaje. Durante el examen intraoperatorio no se halló un tracto fistuloso y la aponeurosis apareció intacta. El pus fue retirado y enviado para cultivos, siendo positivo para Streptococcus anginosus.

Todos los 6 pacientes (100%) que desarrollaron una ISQ en el grupo con TPNH tuvieron un puntaje Clavien-Dindo ≤ 2, comparado con 16 pacientes (84%) en el grupo con cierre estándar. Tres pacientes requirieron reoperación para la ISQ, todos pertenecientes al grupo con cierre estándar.

En este ensayo controlado randomizado de un único centro asistencial enfocado en pacientes con alto riesgo de ISQ, se encontró que el uso de la TPNH para el cierre de la incisión quirúrgica redujo significativamente la tasa de ISQ después de la DP. Hubo una reducción impresionante en el resigo relativo y la técnica de cierre fue el único factor asociado significativamente con la ISQ. Asimismo, las ISQ se asociaron con un aumento en los costos de hospitalización.

Aun cuando se emplean las mejores prácticas, muchos factores asociados con las ISQ no son fácilmente modificables, incluyendo el uso de la terapia neoadyuvante y la duración de la operación [5,17]. No obstante, un área accionable es el manejo de la incisión quirúrgica. Eso puede alcanzarse mediante la aplicación de: (1) protectores de las heridas, (2) desinfectantes de la piel, o (3) cubrimientos especializados.

La mayoría de los estudios que evalúan el impacto del uso de esas intervenciones está compuesta de estudios retrospectivos, que a menudo sufren desvíos de selección. Un ECR reciente de Bressan y col., reportó una RRR del 52% (P = 0.010) en ISQ utilizando protectores de herida de doble anillo, en pacientes con endoprótesis intrabiliares sometidos a DP [18].

A pesar de una mejora, la tasa de ISQ en la rama intervencionista de ese estudio fue del 21,1%, que es mayor que la tasa global de ISQ de la institución en donde se desempeñan los autores del presente trabajo, así como del promedio nacional reportado por la NSQIP [8,9,12]. Por lo tanto, en la institución de los autores de este estudio no se emplean los protectores de doble anillo para la DP.

Asimismo, Zhang y col., en un meta-análisis reciente de 12 ECR sobre el uso de protectores de la herida para pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal baja, reportaron una significativa reducción de la probabilidad de desarrollar una ISQ con el uso de un protector de la herida (OR 0,46; P < 0,01) [19].

Puede ser que combinando esos protectores de la herida con la TPNH se mejorarían más las tasas de ISQ < 9,7% para los pacientes con alto riesgo.

El hallazgo de una disminución en la ISQ con el uso de la TPNH es concordante con una mayoría de los estudios previos sobre el impacto de la TPNH sobre las ISQ [9,12]. Un reciente meta-análisis evaluando el efecto de la TPNH en 10 ECR, encontró una reducción significativa en el riesgo relativo para la ISQ (RRR = 51%; P < 0,001) [20].

Un análisis de subgrupo resaltando a los pacientes con cirugía abdominal encontró también una reducción significativa en las ISQ (P < 0,001) [20].

Similarmente, otro ECR sobre pacientes sometidos a cirugía abdominal demostró una reducción significativa en las tasas de ISQ (P = 0,03) [21]. En contraste, Shen y col., en un ensayo randomizado de fase II de la TPNH sobre las ISQ en pacientes sometidos a laparotomía por enfermedades malignas gastrointestinales, pancreáticas y de la superficie peritoneal, no reportaron una diferencia significativa en las tasas de ISQ (P > 0,99) [22].

Esos datos pueden haber tenido poca potencia estadística para detectar una diferencia significativa, dada la tasa variable de ISQ esperadas en los procedimientos quirúrgicos estudiados, y la ausencia de estratificación de riesgo a nivel del paciente. Los 2 estudios que reportaban el uso de TPNH en pacientes con DP reportaron ambos una reducción significativa de las ISQ [12,9].

Las complicaciones postoperatorias han sido identificadas como el predictor con más fuerza del costo aumentado de la hospitalización [10,17,23,24]. Eso ha sido atribuido a la duración prolongada de la hospitalización y la necesidad de readmisiones en los pacientes que desarrollan esas complicaciones [10]. De manera similar a otros estudios, en el presente ECR las ISQ estuvieron independientemente asociadas con un aumento en el costo de hospitalización.

En un estudio retrospectivo sobre pacientes sometidos a DP, Santema y col., reportaron un aumento del 32,4% en el costo de hospitalización ante la presencia de ISQ, lo que es comparable con el 23,8% de aumento en el presente trabajo [25].

Otro estudio reportó que el costo adicional debido a la hospitalización prolongada y la atención de la herida en relación con las ISQ, se estimó como superior a u$s 1.400 [8]. Eso es más bajo que el costo estimado en este estudio, lo que puede deberse a que ese estudio no tomó en consideración el costo asociado con las readmisiones.

Asimismo, un estudio reciente evaluando el ACS–NSQIP, reportó que los costos adicionales estimados de las readmisiones, por paciente, secundarios a ISQ superficiales, eran de u$s 7.661 [26]. Estudios similares sobre pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral y craneotomías, han reportado un costo directo medio por las ISQ de u$s 16.242 y £ 7.000, respectivamente [28]. Debido a esos hallazgos, es claro que podría haber implicaciones significativas en el cuidado de la salud si se redujeran marcadamente las tasas de ISQ.

Basado en los hallazgos del presente estudio, sus autores creen que el uso de la TPNH en la práctica quirúrgica, podría potencialmente mover el campo más cerca de la meta de eliminar complicaciones potencialmente prevenibles, y disminuir los costos del cuidado de la salud.

Este ensayo tiene algunas limitaciones importantes. Primero, fue efectuado en un centro con alto volumen de casos para cirugía pancreática, con una amplia experiencia en el uso de la TPNH y, por lo tanto, existe una cuestión sobre la generalización de las reducciones observadas en este estudio.

No obstante, la técnica de aplicación de la TPNH es sencilla y tiene una curva de aprendizaje breve. Asimismo, los centros con bajo volumen de casos tienen una probabilidad menor de operar sobre pacientes que han sido sometidos a una exploración previa, o aquellos requiriendo resecciones multiviscerales o vasculares, factores que potencialmente pueden contribuir directa o indirectamente a un aumento del riesgo de ISQ, debido a una prolongación del tiempo operatorio.

Segundo, la falta de desconocimiento entre los participantes y los médicos, podría potencialmente inducir un desvío. Esta es una limitación difícil de evaluar cuando se realizan ECR mecánicos. Sin embargo, el investigador principal desconocía el estatus del cierre de la herida de los pacientes cuando revisó sus RME para determinar la existencia de una ISQ.

Ese desconocimiento ayuda a reducir cualquier desvío introducido en el estudio debido a la falta de desconocimiento de la intervención. Asimismo, se esperaría que ese desvío fuera no direccional. Además, la técnica estándar fue aplicada para preparar la piel antes de la incisión y se usó una profilaxis antibiótica similar para todos los pacientes.

También, los revisores desconocían la asignación a los grupos de estudio y se usaron las definiciones estandarizadas de la CDC National Healthcare Safety Network para minimizar la subjetividad [29].

Otra limitación del estudio es que las heridas quirúrgicas de los pacientes en el grupo con TPNH estuvieron cubiertas durante los primeros 4 días postoperatorios y, por lo tanto, cualquier eritema o secreción, pudo no haber sido capturado. No obstante, después de remover la cobertura, los sitios quirúrgicos fueron completamente inspeccionados.

Además, las heridas infectadas no fueron cultivadas a menos que se tomara una decisión clínica para cultivarlas. Por lo tanto, los datos sobre los cultivos no están disponibles en todos los pacientes que tuvieron una ISQ.

Finalmente, los costos hospitalarios totales reportados aquí, pueden ser diferentes que en otros centros médicos, basado en el precio local y el descuento aplicado a los pagadores, un precio flotante común a los estados fuera del sistema de tasas reguladas de Maryland.

Dado el impacto de las ISQ sobre la morbilidad postoperatoria y los costos de atención médica, los autores proponen incorporar la intervención descrita en este reporte. Colaboraciones de calidad puede apoyar el uso de la TPNH después de la cirugía abierta abdominal como una medida del proceso.

Se necesita investigación adicional para explorar otros procedimientos quirúrgicos en donde la TPNH puede optimizar los resultados del paciente. Basado en el razonamiento científico para la TPNH, los autores creen que puede producir la misma reducción del riesgo de ISQ para pacientes sometidos a una amplia gama de operaciones, como lo hizo en la población aquí estudiada.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi