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Resumen • Los trastornos de la alimentación son una de las afecciones crónicas más comunes en adolescentes. • Los síntomas clínicos pueden imitar los de otras enfermedades crónicas incluyendo trastornos gastrointestinales y endocrinos. • Sin embargo, un trastorno alimentario puede coexistir con otra enfermedad crónica, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento de ambas afecciones. • Esta revisión describe lo que se sabe sobre los trastornos alimentarios en adolescentes con enfermedades gastrointestinales y endocrinas crónicas, centrándose en la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes y los trastornos de la tiroides. • Se discute la prevalencia y el inicio de cada condición durante la adolescencia, seguida por una descripción de las asociaciones entre las condiciones y los trastornos de la alimentación. • También se discuten los desafíos de manejo planteados por la convivencia de dos condiciones. Cuando ambas enfermedades coexisten, a menudo se necesita un enfoque multidisciplinario para abordar las complejidades adicionales planteadas. |
| Introducción |
Los trastornos alimentarios son frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes de 12 a 25 años de edad. Más del 90% de los pacientes con trastornos alimentarios los padecen antes de los 25 años.
Algunas otras condiciones médicas crónicas, incluyendo la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes y la enfermedad de la tiroides, también pueden comenzar durante la adolescencia y necesitan ser distinguidas de un trastorno alimentario al evaluar a un adolescente por pérdida de peso, vómitos, malestar abdominal, mareos, o disfunción menstrual.
Sin embargo, la evidencia emergente muestra que los trastornos de la alimentación y las enfermedades crónicas pueden coexistir1 e incluso compartir susceptibilidades genéticas,2,3 sugiriendo vías moleculares comunes. Los adolescentes con enfermedades crónicas están en alto riesgo de padecer comportamientos poco saludables en el control de su peso.4
Medicamentos como los corticosteroides, utilizados para tratar algunas condiciones médicas crónicas, pueden causar ganancia de peso e insatisfacción de la imagen corporal llevando a alteraciones de la alimentación.
La diabetes y la enfermedad celíaca requieren atención a la ingesta dietética para su tratamiento adecuado, pero la preocupación por dicha ingesta puede llegar a ser excesivamente restrictiva, llevando a pérdida de peso y al desarrollo completo de un desorden alimenticio.
Finalmente, algunos medicamentos como la hormona tiroidea y la insulina, empleadas para el tratamiento de ciertas enfermedades crónicas, pueden ser mal utilizadas por un adolescente que intenta perder peso, haciendo que el tratamiento de la enfermedad crónica sea aún más desafiante.
Está surgiendo evidencia de vínculos entre los trastornos de la alimentación y varias enfermedades autoinmunes con diferentes antecedentes genéticos. Tales enfermedades incluyen la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes y los trastornos de la tiroides,1,5,6 sugiriendo un posible rol de la autoinmunidad en los trastornos alimentarios.
La evidencia creciente también implica cambios en el microbioma y en las interacciones intestino-cerebro en la causa y el curso de la anorexia nerviosa.7 Se ha postulado que la exposición a los microbios puede resultar en autoanticuerpos que podrían reaccionar de forma cruzada con las neuronas, posiblemente a través de citoquinas, pudiendo desempeñar un papel en la patogenia de algunas enfermedades neuropsiquiátricas.8
Un meta-análisis de 20189 halló elevaciones en las citoquinas pro-inflamatorias, factor de necrosis tumoral α e interleuquina-6 en pacientes con anorexia nerviosa. Se sabe que estas citoquinas desempeñan un papel en la regulación del estado de ánimo y el apetito. Además, se han identificado autoanticuerpos contra los neuro-péptidos involucrados en la regulación del apetito y la respuesta al estrés en pacientes tanto con anorexia nerviosa como bulimia nerviosa.10
El interés reciente en el eje intestino-cerebro ha llevado al descubrimiento de cambios en la composición y la diversidad del microbioma intestinal (disbiosis) en la anorexia nerviosa11-15 y en la enfermedad inflamatoria intestinal.16
Tales alteraciones pueden causar agotamiento de los ácidos grasos de cadena corta, especialmente butirato, que actúa no solo como una barrera física de protección a lo largo de la mucosa intestinal sino también como un regulador bioquímico de la función de las células T. Esta regulación es integral para el correcto reconocimiento del yo y el no-yo en los seres humanos.17
Tal mecanismo podría explicar la coexistencia de los trastornos de la alimentación no solo con enfermedades gastrointestinales sino también con la diabetes18 y los trastornos de la tiroides.19,20 En este trabajo se realizó una búsqueda en base a las guías PRISMA.21
| Criterios diagnósticos para trastornos de la alimentación |
En 2013, los criterios diagnósticos para trastornos alimentarios en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales fueron revisados para mejorar la utilidad clínica de las categorías diagnósticas.
Antes de la revisión, la mayoría de los niños y adolescentes que se presentaron a programas clínicos de trastornos de la alimentación no cumplieron con los criterios diagnósticos para anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, y se les asignó el diagnóstico de trastorno de la alimentación no especificado de otro modo.22,23
En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5),24 los criterios diagnósticos para anorexia nerviosa y bulimia nerviosa son menos estrictos, y se han introducido nuevas categorías diagnósticas, incluyendo el trastorno de ingesta alimentaria restrictiva evitativa y la anorexia nerviosa atípica (Tabla 1).
Además, el trastorno alimentario no especificado de otro modo fue eliminado como categoría diagnóstica. Como resultado de la aplicación de los criterios DSM-5, ha habido modestos aumentos en el número de niños, adolescentes y adultos jóvenes cumpliendo criterios para anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.25,26
Las características clave de la anorexia nerviosa son peso corporal bajo persistente, miedo marcado al aumento de peso y trastornos en la forma en que se experimenta la imagen corporal. Aunque se ha eliminado el punto de corte específico para el bajo peso corporal, la guía sugiere que un índice de masa corporal menor al percentilo 5 para la edad indica un bajo peso corporal.
En el DSM-5, la amenorrea ha sido eliminada como uno de los criterios diagnósticos requeridos para la anorexia nerviosa porque no se aplica a pacientes masculinos, a pacientes femeninas antes de la menarca, o a algunas adolescentes con anticoncepción hormonal.
La anorexia nerviosa atípica describe pacientes que cumplen con todos los criterios para anorexia nerviosa, pero a pesar de la pérdida sustancial de peso, su peso está dentro o por encima del rango normal.
Las características clave de la bulimia nerviosa son los episodios recurrentes de atracones y el uso de conductas compensatorias inapropiadas tales como vómitos auto-inducidos, exceso de ejercicio, períodos de inanición, o el uso de laxantes, diuréticos, o pastillas para adelgazar para prevenir el aumento de peso.
Un atracón se define como el consumo de una cantidad de comida objetivamente grande en un periodo de tiempo discreto, acompañado por una sensación subjetiva de pérdida de control sobre la comida durante el episodio.
Los pacientes con bulimia nerviosa suelen ser de peso corporal normal. Los pacientes con atracones pero que no participan en conductas compensatorias inapropiadas se asignan al diagnóstico de trastorno por atracones.
El trastorno de ingesta alimentaria restrictiva evitativa describe a individuos que evitan algunos alimentos por gusto, textura, color, olor, o miedo a vomitar, con una ingesta dietética reducida que conduce a pérdida de peso, falta de ganancia ponderal, o interrupción del crecimiento. No hay miedo a la ganancia de peso ni preocupaciones por la imagen corporal.
En muestras clínicas, entre el 5% y el 23% de los pacientes derivados a los programas especializados en trastornos de la alimentación para adolescentes reúnen criterios para este trastorno.25,27,28 En comparación con los pacientes con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, los adolescentes con ingesta alimentaria restrictiva evitativa es más probable que sean más jóvenes y varones.27,28
En el DSM-5, se incluyen el trastorno de rumiación y de pica bajo la amplia categoría de trastornos de la alimentación y la ingesta. El trastorno de rumiación describe la regurgitación repetida de alimentos recientemente consumidos durante un período de al menos 1 mes.
La comida regurgitada se puede volver a masticar, volver a tragar, o escupirse. El comportamiento no se explica mejor por enfermedad gastrointestinal y no se produce durante un episodio de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno evitativo restrictivo de la ingesta de alimentos. Aunque estos síntomas se presentan con mayor frecuencia en lactantes y niños con discapacidad intelectual, el cuadro puede ocurrir en niños y adolescentes de inteligencia normal.
La pica describe la ingesta de una o más sustancias no alimenticias y no nutritivas (como pelo, papel, pintura, entre otros) de forma persistente durante al menos 1 mes.
La pica se puede observar con otras condiciones médicas y psiquiátricas tales como retraso en el desarrollo, trastorno del espectro autista, y esquizofrenia, pero solo se le da un diagnóstico separado si los síntomas son lo suficientemente graves como para justificar una atención clínica adicional.
| Epidemiología de los trastornos alimentarios |
Los trastornos alimentarios suelen surgir durante la adolescencia29 y ocurren en todos los grupos raciales y étnicos. La mayor prevalencia es en mujeres adolescentes.
Aproximadamente 5-15% de los pacientes diagnosticados con un trastorno alimentario son varones, con una preponderancia mujer a varón de 9:1.30 La proporción de pacientes masculinos es mayor en individuos con menos de 13 años al momento de la presentación, con una relación mujer a varón más cercana a 6:1.31–33
Se estima que la prevalencia a lo largo de la vida de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, y el trastorno por atracón es de 0,9%, 1,5% y 3,5%, respectivamente para mujeres y de 0,3%, 0,5% y 2%, respectivamente para varones.34
Un gran estudio de cohorte de una comunidad holandesa26 halló un diagnóstico de por vida de cualquier trastorno alimentario en el 5,7% de las mujeres adolescentes y en el 1,2% de los varones adolescentes.
La edad media de inicio fue de 15,1 años (DE 2,8) para la anorexia nerviosa, y de 16 años (1,9) para la bulimia nerviosa.26 En el Reino Unido, ha habido un modesto aumento en la incidencia de los trastornos alimentarios del 2000 al 2009, con la incidencia más alta en mujeres adolescentes de 15 a 19 años de edad.35
Un estudio de Dinamarca reveló que durante un periodo de observación comprendido entre 1995 y 2010, el grupo de edad más frecuente al momento del primer diagnóstico de anorexia nerviosa disminuyó de los 16–19 años en 1995 a los 12–15 años en 2010.36
Se desconocen las estimaciones basadas en población de la prevalencia del trastorno alimentario restrictivo evitativo, pero los adolescentes con este trastorno representan el 12–23% de los pacientes referidos a programas especializados en trastornos alimentarios para adolescentes.25,27,28,37
Los adolescentes con trastorno restrictivo de la ingesta de alimentos difieren de los individuos con otros tipos de trastornos de la alimentación. Son más propensos a ser hombres, a ser más jóvenes y a tener una mayor duración de la enfermedad.27,28,37,38 Similar al trastorno restrictivo evitativo de la ingesta de alimentos, se desconocen las estimaciones basadas en población de la prevalencia de la anorexia nerviosa atípica.
Los pacientes con anorexia nerviosa atípica son responsables de aproximadamente el 30% de los pacientes derivados a programas especializados en trastornos alimentarios para adolescentes28,39 y del 25–50% de todos los pacientes hospitalizados en unidades dedicadas a estos trastornos alimentarios en adolescentes.40,41
Un estudio de Melbourne, Australia40 halló que el número de pacientes con anorexia nerviosa atípica y requerimiento de hospitalización por inestabilidad médica creció cinco veces desde 2005-10.
| Trastornos específicos de la alimentación y enfermedades crónicas |
> Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca es una enteropatía mediada por inmunidad desencadenada por la ingestión de gluten que resulta en inflamación del intestino delgado y mala absorción crónica de nutrientes. Aproximadamente tres millones de personas en los Estados Unidos (prevalencia pediátrica de 1 a 13 por 1000) tienen enfermedad celíaca,42,43 la mayoría de las cuales no han sido diagnosticadas o
tratadas.44 Como la gran mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca tienen signos y síntomas silenciosos o sutiles, la pobre ganancia de peso y el retraso en el crecimiento en un adolescente o adulto joven podría ser la presentación inicial.
La enfermedad celíaca no diagnosticada y no tratada puede llevar a complicaciones sustanciales, incluyendo deficiencias nutricionales crónicas, trastornos óseos y pérdida ósea progresiva, mayor riesgo de osteoporosis temprana y fracturas no traumáticas de cadera y vértebras, y linfoma intestinal.
Teniendo en cuenta estas preocupaciones, es importante considerar la detección serológica para celiaquía en cualquier adolescente o adulto joven evaluado por un posible diagnóstico de trastorno alimentario.
La detección estándar para enfermedad celíaca implica una prueba serológica para anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular e IgA total. La combinación de altos niveles de IgA anti transglutaminasa tisular con IgA normal mientras se ingieren al menos 3 a 10 g de gluten al día es a la vez altamente sensible y específica (> 95%) para enfermedad celíaca.45
Los pacientes con una prueba serológica positiva a menudo requieren confirmación por biopsia de la mucosa duodenal según las guías de consenso estadounidenses.
Un estudio basado en población de 20155 describió la asociación significativa entre la enfermedad celíaca y la anorexia nerviosa, tanto antes como después del diagnóstico de celiaquía.
Los investigadores hallaron que la razón de riesgo para el desarrollo posterior de anorexia nerviosa en individuos con diagnóstico de enfermedad celíaca por biopsia fue de 1,46 (IC 95% 1,08–1,98), y que el diagnóstico previo de anorexia nerviosa también se asoció con enfermedad celíaca (odds ratio [OR] 2,18, IC 95% 1,45–3,29).5
En el mismo estudio, la asociación bidireccional de las dos enfermedades podría implicar una susceptibilidad genética compartida o un riesgo incremental de desarrollar anorexia nerviosa o enfermedad celíaca si la otra condición está presente. La implicancia clínica de este estudio es que el diagnóstico erróneo o el tratamiento tardío de la enfermedad celíaca puede ocurrir durante la edad pico de inicio de un trastorno alimentario.
La enfermedad celíaca y los trastornos de la alimentación no diagnosticados o mal diagnosticados pueden ser devastadores durante un período particularmente vulnerable de crecimiento y desarrollo. Es importante tener en cuenta que tanto la enfermedad celíaca como la anorexia nerviosa pueden presentarse con malestar gastrointestinal inespecífico, defecación desordenada (ya sea constipación o diarrea), inflamación intestinal y falla de medro.
> Enfermedad inflamatoria intestinal
Las enfermedades inflamatorias del intestino, que consisten en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son trastornos inflamatorios crónicos del tracto gastrointestinal más comúnmente diagnosticados entre la adolescencia y la edad adulta joven.
Aunque es común tener hematoquesia como uno de los signos iniciales de enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en la colitis ulcerosa, algunos fenotipos son más indolentes en la progresión de la enfermedad.
Una eritrosedimentación elevada o un nivel bajo de albúmina sérica en un adolescente con sospecha de anorexia nerviosa, debe hacer pensar también en enfermedad inflamatoria intestinal (Figura 1). Similar a la sutil progresión clínica de la enfermedad celíaca no diagnosticada, la naturaleza indolente de algunas presentaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal hacen más probable la co-ocurrencia con un trastorno alimentario en adolescentes y adultos jóvenes.
El clínico que atiende a pacientes con sospecha o diagnóstico de un trastorno de la alimentación debe tener en cuenta la prueba de detección de calprotectina en heces, que tiene una sensibilidad superior al 90% para enfermedad inflamatoria intestinal subyacente con niveles cuantitativos de calprotectina mayores de 50 μg/g.46
La calprotectina, una proteína que contiene calcio y que constituye el 60% de la proteína citosólica de neutrófilos y monocitos, se libera durante la fase de inflamación aguda y crónica.7
Se recomienda tener un umbral bajo para el examen de calprotectina en heces antes del tratamiento de un trastorno alimentario ya que la suplementación con fórmula polimérica en pacientes con anorexia nerviosa para alcanzar las necesidades calóricas diarias puede tratar concomitantemente la enfermedad de Crohn del intestino delgado no diagnosticada.
Se ha demostrado que la terapia enteral exclusiva con el uso de fórmulas poliméricas tiene un efecto terapéutico similar a los corticosteroides durante el tratamiento de inducción.48
El diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal se realiza en base a la combinación de la historia médica, los hallazgos físicos y de laboratorio, esofagogastroduodenoscopía e ileocolonoscopía con histología, e imágenes del intestino delgado.49
La enfermedad de Crohn del duodeno, yeyuno e íleon puede ser difícil de diagnosticar debido a la naturaleza recurrente y remitente de la inflamación y a la dificultad de obtención de la histopatología en el intestino delgado.
No es infrecuente en pacientes con enfermedad de Crohn de intestino delgado tener resultados negativos en las investigaciones endoscópicas y colonoscópicas.
La derivación al especialista y la evaluación dirigida del intestino delgado a menudo son necesarias utilizando técnicas endoscópicas avanzadas (es decir, enteroscopía o endoscopía con cápsula inalámbrica) o imágenes radiológicas altamente sensibles (ej. enterografía por resonancia magnética).
En una gran cohorte finlandesa6 de pacientes con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón, la mayor prevalencia de enfermedades gastrointestinales fue en gran parte explicada por la enfermedad de Crohn (0,6% en pacientes vs. 0.2% en controles, OR 3,1, IC 95% 1,5–6,3), y no por la enfermedad celíaca (OR 1,4, 0,7–3,1), o la colitis ulcerosa (OR 1,6, 0,7–3,2).
Este aumento de la prevalencia de la enfermedad gastrointestinal aumentó significativamente en pacientes con anorexia nerviosa, pero no en individuos con bulimia nerviosa o trastorno por atracones.
En contraste con la enfermedad celíaca, la bidireccionalidad de la asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos de la alimentación no ha sido demostrada. Sin embargo, dada la relación emergente entre la microbiota intestinal disbiótica y la enfermedad inflamatoria intestinal, sería pensar a futuro considerar regímenes dietéticos que optimicen la salud de la microbiota además de cumplir objetivos calóricos en el tratamiento de pacientes con trastornos alimentarios.
Específicamente, mientras que hay un debate en curso sobre si la dieta típica de las personas en los países desarrollados tiene enlaces causales con la autoinmunidad que desencadena una enfermedad inflamatoria intestinal de inicio reciente, es interesante observar la evidencia que apoya la asociación de disbiosis y enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en la enfermedad de Crohn pediátrica.16
Investigaciones reproducibles han demostrado que hay pérdida de diversidad microbiana y abundancia total de bacterias intestinales comensales en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, específicamente depleción de bacterias como Phyla Firmicutes y Bacteroidetes.50
La pérdida de especies de bacterias de estos filos permite un aumento de las interacciones del sistema inmunitario del huésped con los antígenos del medio ambiente dentro del revestimiento mucoso del tracto intestinal.17
Aunque la cuestión de la causalidad sobre la dieta y la enfermedad inflamatoria intestinal continúa, la investigación ha demostrado que una dieta rica en grasas animales y alimentos procesados se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Por el contrario, la ingesta regular de alimentos ricos en fibras vegetales dietéticas ha demostrado ser protectora contra la enfermedad inflamatoria intestinal de nueva aparición.51
Por lo tanto, en el manejo y rehabilitación de pacientes con trastornos alimentarios conocidos, la consideración reflexiva acerca de la incorporación de fibras a base de plantas en las comidas optimizaría la salud bacteriana intestinal en una población con disbiosis conocida.
> Diabetes tipo 1
La diabetes es una de las condiciones crónicas más comunes en jóvenes (menores de 20 años), afectando aproximadamente al 0,2% de los niños y adolescentes en Estados Unidos.52 Alrededor del 87% de los nuevos casos de diabetes en adolescentes se clasifican como diabetes tipo 1,52 caracterizada por deficiencia parcial o total de la producción de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células β pancreáticas.
| Más del 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 debutan después de los 10 años de edad.52 La pérdida de peso, junto con la poliuria y la polidipsia, son algunos de los síntomas clásicos de presentación, y se continúa a menudo por un rápido aumento de peso después del inicio de la terapia con insulina.53 |
Los trastornos de la alimentación representan uno de los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en adolescentes con diabetes tipo 1,54 con una prevalencia del doble que en individuos sin diabetes.55
Aunque un trastorno alimentario coexistente podría ser más común en adolescentes mujeres,56 en un gran estudio poblacional, los varones adolescentes con diabetes tipo 1 tuvieron el doble de probabilidades de informar preocupaciones sobre su desarrollo corporal y métodos poco saludables de control de peso en comparación con sus pares masculinos sin diabetes tipo 1.
Varios factores asociados con la diabetes tipo 1 podrían poner a estos adolescentes en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, incluyendo pero no limitado a: interrupción de los patrones típicos de alimentación, como tener que calcular el contenido de carbohidratos de cada comida y tener que evaluar continuamente el efecto de los alimentos y el ejercicio sobre los niveles de glucosa en sangre; cambios rápidos de peso al momento del diagnóstico e inicio del tratamiento; angustia psicológica al momento del diagnóstico y factores estresantes por vivir con una enfermedad crónica; y énfasis en la imagen corporal como parte del desarrollo típico de los adolescentes.57,58
La omisión intencional de la insulina con el propósito de perder peso es probablemente el método insalubre de control de peso más común utilizado por los pacientes bajo terapia con insulina.54,58,59 Este comportamiento ha generado el término informal diabulimia, un acrónimo de diabetes y bulimia.54,58 Sin insulina, la glucosa no se puede metabolizar, lo que resulta en hiperglucemia, glucosuria, y pérdida de peso.
El posterior estado hiperglucémico, como se evidencia por la elevada glicosilación de la hemoglobina A1c (HbA1c), no solo acelera el desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes tipo 1, sino que también aumenta el riesgo de complicaciones médicas agudas como la cetoacidosis diabética.54
No es sorprendente, por lo tanto, que esa omisión intencionada de la insulina se asocie con un aumento de tres veces en la mortalidad y una reducción de la edad media de muerte en más de 10 años.60
El comportamiento contrario, la sobredosis intencional de insulina, también ha sido descripto en pacientes con diabetes tipo 1 y bulimia nerviosa, con el objetivo específico de compensar los excesos alimentarios y atracones.61
Aunque el exceso de insulina conduce a hipoglucemia, la HbA1c en estos pacientes también suele ser elevada, lo que sugiere un estado hiperglucémico general, probablemente por la combinación de los atracones y las omisiones compensatorias de la insulina.
La evitación de carbohidratos se observa comúnmente en pacientes con anorexia nerviosa. Con la coexistencia de diabetes tipo 1, la restricción o eliminación de carbohidratos puede disminuir las necesidades de insulina y la HbA1c, que a su vez podría ser malinterpretado como una mejora en el control de la glucemia. Este comportamiento también aumenta el riesgo de cetoacidosis por inanición y la rara complicación de cetoacidosis diabética euglucémica.62
Además, también perjudica el almacenamiento hepático apropiado de sustratos necesarios para la gluconeogénesis, aumentando así el riesgo de hipoglucemia durante la rehabilitación nutricional inicial de estos pacientes.63
En pacientes con diabetes tipo 1 no diagnosticada, el curso de re-alimentación podría ser atípico con una tasa inadecuadamente lenta de aumento de peso, hambre inusual o aumento del apetito, o glucosuria. Como la restricción de carbohidratos disminuye la HbA1c, esta prueba serológica podría ser poco confiable en la evaluación de la diabetes en estos pacientes.64 Otras pruebas de cribado, como los niveles post-prandiales de glucemia a las 2 horas, podrían ser más útiles.
> Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina y alteración del metabolismo de la glucosa. Su incidencia ha aumentado en niños y adolescentes, especialmente en EE. UU., donde podría ser tan frecuente como la tipo 1 en algunas regiones del país.65
La obesidad es la comorbilidad más común en jóvenes (menores de 20 años) con diabetes tipo 2.65
Como las conductas de control de peso no saludables son más frecuentes en personas obesas y con sobrepeso,66 no debería sorprender que en el estudio multicéntrico TODAY67 de adolescentes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2, el 6% de los participantes cumplieran criterios para trastorno por atracón clínico, y 20% para trastorno por atracón subclínico.
Este trastorno se asoció con mayores niveles y tasas de obesidad extrema, mayores puntajes globales de trastornos alimentarios, síntomas depresivos y calidad de vida deteriorada.67
En una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales, se halló que los pacientes con bulimia nerviosa tenían un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en todos los estudios, mientras que para los individuos con trastorno por atracones, el aumento del riesgo se observó sólo en estudios transversales, pero no en estudios de cohorte.68
Este hallazgo fue importante ya que la obesidad es más frecuente en el trastorno por atracones que en la bulimia nerviosa.69 El aumento del riesgo observado en la bulimia nerviosa podría ser en parte debido a una asociación con hiperinsulinemia o síndrome de ovario poliquístico, o ambos,70 que no fueron incluidos en el análisis de la revisión.
Los estados hiperinsulinémicos comúnmente vistos en la diabetes tipo 2 debido a problemas en el metabolismo de la glucosa estimulan el apetito y podrían contribuir a comer en exceso.70,71 Estas observaciones sugieren que los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser evaluados para detectar métodos poco saludables de control de peso, y que los pacientes con trastorno por atracones y bulimia nerviosa deben de igual manera ser evaluados para detectar diabetes tipo 2.
> Trastornos del eje tiroideo
La disfunción endocrinológica que afecta al eje tiroideo es vista a menudo en los trastornos de la alimentación.70 Normalmente, la tiroxina se metaboliza en triyodotironina mediante la monodeiodinación de su anillo exterior.
En estados de inanición, sin embargo, la disminución de la secreción de leptina del tejido adiposo media la monodeiodinación de la tiroxina en el anillo interno,72 resultando en la formación preferencial de triyodotironina reversa, el isómero metabólicamente inactivo de la triyodotironina.70
Estos cambios resultan en un síndrome de enfermedad eutiroidea con baja triyodotironina caracterizado por triyodotironina baja pero con concentraciones de hormona estimulante de tiroides (TSH) y tiroxina usualmente normales. Este síndrome se observa más comúnmente en la anorexia nerviosa que en la bulimia nerviosa,70 con algunos estudios que sugieren que la baja triyodotironina se ve más específicamente durante los periodos entre atracones.
La disminución de la triyodotironina es una adaptación compensatoria a los estados de inanición para disminuir las necesidades metabólicas y el desequilibrio energético, resultando en bradicardia, hipotermia y reflejos tendinosos profundos lentos.70 Después de la recuperación del peso, las concentraciones de triyodotironina se normalizan y resuelven estos signos clínicos.70
La tirotoxicosis facticia es otra causa de alteraciones reversibles en las pruebas de función tiroidea en pacientes con trastornos de la alimentación. En la tirotoxicosis facticia, se toma hormona tiroidea exógena de forma subrepticia o en exceso a fin de controlar el peso.74
El perfil bioquímico resultante es similar al del hipertiroidismo, con TSH baja y elevación de tiroxina o triyodotironina, o ambas.
En contraste con el verdadero hipertiroidismo, las hormonas tiroideas suprafisiológicas en la tirotoxicosis facticia conducen a una glándula tiroides hipoactiva con disminución de la captación de yodo, por lo tanto, no hay agrandamiento de la glándula tiroides (bocio).74
Las concentraciones de tiroglobulina sérica y tiroxina fecal podrían ser útiles para diferenciar la tirotoxicosis facticia de una verdadera patología tiroidea.74 En la tirotoxicosis facticia, las concentraciones séricas de tiroglobulina disminuyen y las concentraciones de tiroxina fecal se elevan, mientras que en la tiroiditis silente o en el hipertiroidismo verdadero, se espera un patrón inverso (Tabla 2).74
Aunque no tan comúnmente visto como la tirotoxicosis facticia o el síndrome de eutiroidismo con triyodotironina baja, también podría coexistir una verdadera patología tiroidea con un trastorno de la alimentación, aunque no existen grandes estudios basados en población que evalúen su prevalencia en pacientes con trastornos alimentarios.
Hasta la fecha, solo ha habido un limitado número de informes de casos publicados sobre el tema (17 sobre hipertiroidismo coexistente con un trastorno de la alimentación, todos en pacientes de sexo femenino,75–77 y dos sobre hipotiroidismo y anorexia nerviosa, ambos en adolescentes78,79). La prevalencia de ambos trastornos, sin embargo, podría ser superior a la sugerida por la literatura médica.
En un estudio de 50 mujeres adultas atendidas en una clínica de tiroides, tres mujeres con hipotiroidismo de edades comprendidas entre los 26 y los 29 años cumplieron criterios para bulimia nerviosa.80
Sin embargo, como dos de las tres mujeres también refirieron abusar intencionalmente de su hormona tiroidea para perder peso, estos casos podrían en realidad representar una tirotoxicosis facticia más que una verdadera asociación compartida entre el hipotiroidismo y la bulimia nerviosa.
En los reportes de casos de hipertiroidismo,75-77 las concentraciones elevadas de triyodotironina se asociaron con atracones o conductas de purga en adultos pero no en adolescentes. Estos comportamientos también mejoraron con el tratamiento del trastorno de la tiroides y la normalización de las concentraciones de triyodotironina.
Comer en exceso fue probablemente el resultado del aumento del apetito causado por la elevación de la triyodotironina, similar a la relación entre el trastorno por atracones y la hiperinsulinemia discutida anteriormente.
En los casos reportados76,78,79 en los que la enfermedad tiroidea y el trastorno alimentario fueron ambos diagnosticados al momento de su presentación, el diagnóstico de patología tiroidea a menudo se vio enmascarado debido a las concentraciones normales de tiroxina o triyodotironina, incluso ante la presencia de bocio. Sin embargo, en todos estos casos, las concentraciones de TSH estuvieron ligeramente por encima o por debajo de los límites normales.
Con la restauración del peso, las pruebas de función tiroidea comenzaron gradualmente a ser más consistentes con la patología tiroidea subyacente, ya sea hipotiroidismo o hipertiroidismo. El curso de re-alimentación inicial en estos pacientes fue en general más bien atípico. Por ejemplo, en un caso de hipotiroidismo no diagnosticado, la bradicardia sinusal persistió a pesar de la ganancia de peso.78
En un caso de hipertiroidismo no diagnosticado, el curso de realimentación fue notable por la lentitud inapropiada de la ganancia de peso, el aumento de la frecuencia cardíaca por encima del rango normal, y la temperatura alcanzando pirexia de bajo grado.76
En otro paciente, el estado hipermetabólico inducido por el hipertiroidismo junto con las restricciones dietéticas del trastorno alimentario llevaron a deficiencia de multivitaminas con posterior polineuropatía severa a partir de cantidades deficientes de vitaminas E, B6, y ácido fólico,77 y podría haber aumentado el riesgo de deficiencias electrolíticas en otro paciente.76
El tratamiento de la patología tiroidea subyacente puede ser un reto en el contexto de un trastorno alimentario debido al deseo del paciente de permanecer en un estado hipermetabólico para facilitar la pérdida de peso, por miedo al aumento de peso con el tratamiento, y por los vómitos autoinducidos de la medicación tiroidea.
Como resultado, se observó la no adherencia en pacientes con hipertiroidismo, y el abuso de la medicación tiroidea (como en la tirotoxicosis facticia) en individuos con hipotiroidismo.
| Conclusión |
Los trastornos alimentarios y algunas enfermedades endócrinas y gastrointestinales crónicas comienzan durante la adolescencia y frecuentemente se presentan con síntomas similares. Las condiciones pueden ser subdiagnosticadas indistintamente, pero también pueden convivir, haciendo que su manejo sea un desafío.
Los adolescentes con sospecha de un trastorno alimentario deben ser evaluados para enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes y enfermedad tiroidea, especialmente cuando presentan síntomas que no son típicos del trastorno alimentario.
De forma similar, los adolescentes con enfermedades gastrointestinales y endócrinas crónicas deben ser examinados en busca de métodos no saludables de control de peso. Cuando un trastorno alimentario coexiste con una enfermedad crónica, se aconseja la comunicación frecuente entre los profesionales actuantes.
El descubrimiento continuo de posibles factores genéticos, inmunológicos y ambientales compartidos por los trastornos alimentarios y las enfermedades médicas crónicas aumentará la comprensión de los mecanismos subyacentes en la patogenia compartida de estas condiciones.
| Comentario |
Los trastornos de la alimentación son una de las afecciones crónicas más frecuentes en adolescentes, y sus síntomas clínicos pueden imitar los de otras enfermedades crónicas como las gastrointestinales y endócrinas. También el trastorno alimentario puede coexistir con otra enfermedad crónica, dificultando el diagnóstico y el tratamiento de ambos cuadros.
Se sugiere que los adolescentes con sospecha de un trastorno alimentario sean evaluados para enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes y enfermedad tiroidea, especialmente ante la presencia de síntomas atípicos, y que aquellos con enfermedades gastrointestinales o endócrinas crónicas sean examinados para detectar conductas no saludables que puedan llevar a alteraciones en el control de peso.
Ante la coexistencia de trastornos el manejo óptimo del adolecente debe ser multidisciplinario, con participación de los profesionales y la familia para lograr buenos resultados a corto y largo plazo.
(Ver Tablas 1 y 2 y Figura 1 a continuación)
Tabla 1. Características clínicas clave de los trastornos de la alimentación según la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales22
| Peso corporal | Miedo al aumento de peso | Sentimientos negativos sobre la forma o el peso corporal | Restricción dietaria | Atracones | Purga | |
| Anorexia nerviosa tipo restrictiva | Disminuido | Si | Si | Si | No | No |
| Anorexia nerviosa, tipo atracón o purga | Disminuido | Si | Si | Si | Si | Si |
| Anorexia nerviosa atípica | Normal o aumentado | Si | Si | Si | A veces | A veces |
| Bulimia nerviosa | Normal o aumentado | Si | Si | A veces | Si | Si |
| Trastorno por atracones | Normal o aumentado | No | Si | No | Si | No |
| Trastorno de ingesta alimentaria restrictiva evitativa | Disminuido | No | No | Si | No | No |
| Trastorno de rumiación | Normal o disminuido | No | No | No | No | No |
| Pica | Normal o disminuido | No | No | No | No | No |
Tabla 2. Pruebas de laboratorio y de imágenes asociadas a diferentes alteraciones tiroideas
| Hormona estimulante de tiroides | Tiroxina libre | Triyodotironina total | Anticuerpos | Otros | |
| Tiroiditis de Hashimoto | Aumentada | Disminuida | Disminuida | Anticuerpos anti-tiroglobulina y peroxidasa tiroidea | |
| Síndrome de enfermedad eutiroidea con triyodotironina baja | Normal o disminuida | Normal o disminuida | Disminuida | Ninguno | Reversible con la restauración del peso |
| Enfermedad de Graves | Disminuida | Aumentada | Aumentada | Inmunoglobulina estimulante de tiroides | Glándula tiroides agrandada (bocio), aumento de la captación de yodo radioactivo |
| Tiroiditis facticia | Disminuida | Aumentada | Aumentada | Ninguno |
Tiroglobulina disminuida, aumento de tiroxina fecal |
Figura 1. Pruebas de laboratorio recomendadas en adolescentes y adultos jóvenes con pérdida de peso, y hallazgos esperados en la anorexia nerviosa y en otras enfermedades médicas gastrointestinales o endocrinológicas crónicas
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol