Antecedentes

Las infecciones necrosantes de partes blandas (INPB) son infecciones graves y que se transmiten rápidamente de las partes blandas del tejido subcutáneo, la fascia o el músculo, causadas principalmente por bacterias.

Las tasas asociadas de mortalidad y morbilidad son altas; la primera se calcula en alrededor del 23%, y en el 15% de los pacientes se presenta discapacidad, secuelas y pérdida de los miembros.

El tratamiento estándar incluye tratamiento antimicrobiano intravenoso empírico, desbridamiento quirúrgico inmediato de los tejidos necróticos, apoyo con cuidados intensivos y tratamientos coadyuvantes como inmunoglobulina intravenosa (IGIV).

Objetivos

Evaluar los efectos de los tratamientos médicos y quirúrgicos para las infecciones necrosantes de partes blandas (INPB) en pacientes adultos en ámbitos hospitalarios.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta abril 2018: registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en LILACS.

También se buscó en cinco registros de ensayos, en bases de datos de resultados de ensayos de compañías farmacéuticas y en los sitios web de la US Food and Drug Administration y de la European Medicines Agency. Se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones para obtener más referencias de ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes.

Criterios de selección

Fueron elegibles para inclusión los ECA realizados en ámbitos hospitalarios que evaluaron cualquier tratamiento médico o quirúrgico para los pacientes adultos con INPB.

Los tratamientos médicos elegibles incluyeron 1) comparaciones entre diferentes antimicrobianos o con placebo; 2) tratamientos coadyuvantes como tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) comparados con placebo; ningún tratamiento; u otros tratamientos coadyuvantes.

Los tratamientos quirúrgicos elegibles incluyeron desbridamiento quirúrgico en comparación con amputación, intervención inmediata versus retardada, o comparaciones de varias intervenciones.

No fueron elegibles los ECA de tratamiento con oxígeno hiperbárico (OHB) para la INPB porque el OHB es el objetivo de otra revisión Cochrane.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Las medidas de resultado primarias fueron:

1) Mortalidad en el transcurso de 30 días.

2) Proporción de participantes que presentan un evento adverso grave.

Los resultados secundarios fueron:

1) Tiempo de supervivencia.

2) Evaluación de la morbilidad a largo plazo.

Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de las pruebas para cada resultado.

Resultados principales

Se incluyeron tres ensayos que asignaron al azar a 197 participantes (el 62% hombres) con una edad promedio de 55 años. Un ensayo comparó dos tratamientos con antibióticos y dos ensayos compararon tratamientos coadyuvantes con placebo.

En todos los ensayos, los participantes recibieron intervenciones estándar de forma concomitante, como tratamiento antimicrobiano intravenoso empírico, desbridamiento quirúrgico de los tejidos necróticos, apoyo con cuidados intensivos y tratamientos coadyuvantes. Todos los ensayos tuvieron riesgo de sesgo de desgaste y un ensayo no fue cegado.

Moxifloxacino versus amoxicilina-clavulanato

Un ensayo que incluyó 54 participantes con INPB comparó una quinolona de tercera generación, moxifloxacino, a una dosis de 400 mg administrados una vez al día, versus una penicilina, amoxicilina-clavulánico, a una dosis de 3 g administrados tres veces al día por al menos tres días, seguido de 1,5 g tres veces al día. La duración del tratamiento varió entre siete y 21 días.

No hay seguridad acerca de los efectos de estos tratamientos sobre la mortalidad en el transcurso de 30 días (cociente de riesgos [CR] 3,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,39 a 23,07) ni los eventos adversos graves a los 28 días (CR 0,63; IC del 95%: 0,30 a 1,31) porque la calidad de la evidencia es muy baja.

AB103 versus placebo

Un ensayo con 43 participantes asignados al azar comparó dos dosis, 0,5 mg/kg y 0,25 mg/kg, de un fármaco coadyuvante (AB103), un antagonista del receptor de CD28, con placebo.

El tratamiento se proporcionó mediante bomba de infusión por diez minutos antes, después, o durante la cirugía en el transcurso de seis horas después del diagnóstico de la INPB.

No hay seguridad acerca de los efectos de AB103 sobre la tasa de mortalidad en el transcurso de 30 días (CR de 0,34; IC del 95%: 0,05 a 2,16) ni los eventos adversos graves medidos a los 28 días (CR 1,49; IC del 95%: 0,52 a 4,27) porque la calidad de la evidencia es muy baja.

Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) versus placebo

Un ensayo con 100 participantes asignados al azar evaluó la IGIV como fármaco coadyuvante administrado a una dosis de 25 g/día, en comparación con placebo administrado durante tres días consecutivos.

Puede no haber diferencias claras entre IGIV y placebo en cuanto a la mortalidad en el transcurso de 30 días (CR 1,17; IC del 95%: 0,42 a 3,23) (evidencia de certeza baja), ni los eventos adversos graves presentados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (CR 0,73; IC del 95%: 0,32 a 1,65) (evidencia de certeza baja).

Los eventos adversos graves solo se describieron en un ECA (ensayo IGIV versus placebo) e incluyeron lesión renal aguda, reacciones alérgicas, síndrome de meningitis aséptica, anemia hemolítica, trombos y agentes transmisibles.

Solo un ensayo reportó la evaluación de la morbilidad a largo plazo, pero el resultado no se definió de la manera que se predeterminó en el protocolo de esta revisión. El ensayo utilizó la Short Form Health Survey (SF36).

Se proporcionaron a solicitud datos sobre el tiempo de supervivencia de los ensayos que compararon amoxicilina-clavulánico versus moxifloxacino e IGIV versus placebo. Sin embargo, incluso con los datos proporcionados no fue posible realizar el análisis de supervivencia.