Los autores de un gran estudio observacional multicéntrico reportaron que la incidencia de la reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica es ∼1,4%.¹ Desafortunadamente, solo ∼40% de los niños que reciben RCP sobreviven al alta hospitalaria, y la supervivencia con buen resultado neurológico sigue siendo rara.^1–4

Estos resultados  están parcialmente relacionados con la mala calidad de la RCP, que podría mejorarse proporcionando RCP de alta calidad con el apoyo de entrenamiento regular basado en la simulación tanto en soporte básico como avanzado.^4–7

Por lo tanto, en las guías 2015 del Consejo Europeo de Reanimación, se afirma que las compresiones torácicas (CTs) de alta calidad requieren lo siguiente:

1. Óptima posición de la mano

2. Comprimir la parte inferior del esternón al menos un tercio del diámetro anterior-posterior del pecho (equivalente a 4 cm en lactantes y 5 cm en adolescentes)

3. Utilizar una tasa de compresión de 100 a 120 CTs por minuto

4. Permitir un retroceso completo del tórax entre cada CT.⁸

Para mejorar la calidad de la RCP, están disponibles varios dispositivos de retroalimentación, incluyendo (1) el SkillReporter Resusci Anne o Resusci Baby QCPR, ^9–11 (2) un sistema de maniquí de retroalimentación basado en un aviso de voz computarizado, ¹² o (3) dispositivos del tamaño de la palma que se pueden colocar entre las manos del alumno y el pecho del maniquí o del paciente (por ejemplo, desfibrilador  de manejo y retroalimentación Philips MRx Q-CPR, ¹³ CPREzy-Pad, ¹⁴ y Zoll Pocket¹⁵).

La retroalimentación inmediata de la RCP se puede dar visualmente (a través de un monitor) o verbalmente (por ejemplo, "aumentar ligeramente la frecuencia de las compresiones"), ya sea al instructor o a la persona que proporciona RCP.

Aunque estos dispositivos de retroalimentación parecen prometedores, la evidencia permanece inconclusa, con autores de varios estudios de simulación que reportan una mejora significativa del rendimiento de la RCP, ^16,17 mientras que otros no pudieron encontrar ningún beneficio en comparación con los entrenamientos tradicionales impartidos por instructores.^18–20  

Los autores se propusieron evaluar si la retroalimentación visual o verbal utilizando un dispositivo de retroalimentación en comparación con la retroalimentación guiada por un instructor  mejoraría el rendimiento de la RCP y la calidad en un maniquí de  bebé y de adolescente durante el entrenamiento de RCP.

Los autores hipotetizaron que la retroalimentación visual y verbal mejoraría el rendimiento de la RCP más que la retroalimentación guiada por un instructor durante el entrenamiento en RCP.

Este estudio prospectivo, aleatorizado, de simulación no cegado fue realizado en el Centro de Entrenamiento de Simulación Pediátrica de Viena de la Universidad de Medicina de Viena y se reporta de acuerdo con el enfoque de los Estándares Consolidados de Reportes de Ensayos con la extensión para investigación basada en la simulación.²¹

El comité de ética local aprobó el estudio, y el comité de protección de datos local aprobó el cuestionario del estudio. Se incluyeron los estudiantes de medicina de tercer año de la Universidad de Medicina de Viena que tenían que hacer su entrenamiento en RCP pediátrica obligatoria.

Los participantes firmaron un formulario de consentimiento informado antes de la participación y luego fueron asignados al azar en 2 grupos de maniquí:

• el grupo 1 realizó el entrenamiento en RCP utilizando una calidad de maniquí infantil de reanimación cardiopulmonar (QRCP) (Laerdal Medical GmbH, Stavanger, Noruega)  

• el grupo 2 realizó entrenamiento de QRCP utilizando un QRCP Resusci Anne (Laerdal Medical GmbH) con un resorte de compresión incorporado que necesita 30kg de peso para CTs de 5 cm (por lo tanto representando el esfuerzo de RCP requerido para un adolescente).

Ambos grupos de maniquí fueron más tarde asignados al azar a 3 grupos de retroalimentación:

(1) El grupo de retroalimentación del instructor (RI): los participantes completaron el entrenamiento de RCP con retroalimentación de su instructor sin la asistencia de un dispositivo de retroalimentación (1 instructor fue asignado a cada participante y dio retroalimentación constante.

(2) El grupo de retroalimentación de dispositivo (RD): los participantes recibieron retroalimentación visual directa de un dispositivo de retroalimentación durante el entrenamiento de RCP pero no recibieron ningún comentario de un instructor.

(3) El grupo de retroalimentación del instructor y del dispositivo (RID): los participantes recibieron directamente retroalimentación verbal de un instructor quien continuamente observaba la calidad real de las CTs de los participantes en el dispositivo de retroalimentación.

La retroalimentación verbal tanto en el grupo RI como en el  RID incluyeron  entrenamiento activo positivo del instructor (por ejemplo, "continúa con esa frecuencia", "lo estás haciendo bien", o "sigue adelante").

> Aleatorización

El estudio incluyó 3 diferentes pasos de aleatorización para reducir sesgos potenciales. Debido a que el entrenamiento en RCP pediátrica se realiza en sesiones grupales supervisadas, los participantes se dividieron primero en pequeños grupos de entrenamiento de 10 a 11 personas usando una lista generada por computadora de números aleatorios (Microsoft Excel; Microsoft, Redmond, WA).

Segundo, los pequeños grupos de entrenamiento (n=64) fueron asignados (números computarizados al azar) al grupo del maniquí bebé o al grupo de maniquí adolescente y a 1 de los grupos de retroalimentación.

Finalmente, utilizando sobres sellados, 1 de los 5 instructores fue asignado al azar a cada uno de los grupos de entrenamiento; por lo tanto cada instructor supervisó 12 a 13 grupos de entrenamiento en total. La asignación fue hecha por un asistente estudiantil.

> Instructores y dispositivo de retroalimentación

Los 5 instructores que participaron en el estudio fueron todos miembros del equipo local de simulación y fueron entrenados en RCP pediátrica.²² Tenían igual experiencia docente > 3años.

Antes del estudio, los instructores recibieron una actualización en RCP con información detallada sobre el estudio y demostraron sus habilidades de enseñanza (según la técnica de 4 etapas para la enseñanza de habilidades²³) y conocimiento sobre el algoritmo de RCP.

Los dispositivos de retroalimentación incluían el maniquí QRCP Resusci Baby o el maniquí Resusci Anne, que están ambos equipados con sensores integrados que miden varios parámetros de CT (por ejemplo, tasa de CT, profundidad, posición de la mano y liberación completa), y la pantalla táctil SimPad con el SkillReporter Software (Laerdal), un dispositivo del tamaño de la palma de la mano que proporciona retroalimentación visual en tiempo real.

Dependiendo de la asignación de grupo, la SimPad era visible para el participante (grupo RD), visible sólo para el instructor (grupo RID), o enmascarado a ambos (grupo RI). Los participantes de los grupos RI y RID recibieron retroalimentación verbal del instructor.

> Procedimiento de estudio

Antes del entrenamiento, los participantes revisaron las guías actuales de RCP pediátrico⁸ y vieron una demostración del algoritmo de RCP por un instructor. Los participantes luego fueron asignados a su grupo asignado al azar y completaron 2 fases distintas: una fase de entrenamiento seguida de una evaluación.

En la fase de entrenamiento, los participantes practicaron RCP con retroalimentación durante 2 minutos. Los participantes trabajaron en equipos de 2, por lo que solo se estudió el participante que realizaba las CTs sin evaluar al otro realizando las ventilaciones.

Para estandarizar el tiempo entre el entrenamiento y la evaluación, los participantes fueron asignados a la evaluación en el mismo orden que durante la fase de entrenamiento, que fue después de ∼45 minutos (esto fue por el diseño del curso).

Los participantes pasaron a la fase de evaluación y completaron otra RCP de 2 minutos en el mismo maniquí. Cabe destacar que no se proporcionó retroalimentación en el fase de entrenamiento; la pantalla del SimPad estaba oculta y no era visible para ninguno, ni para el participante ni para el instructor.

Las mesas sobre las que se colocaron los maniquíes fueron todas de la misma altura (72 cm o 28,36 pulgadas) para todos los grupos. Los participantes más pequeños fueron provistos de un taburete (24 cm o 9,45 pulgadas de altura) para mejorar su eficiencia de QRCP.²⁴ El número de aprendices que utilizaron el taburete fue anotado. La recopilación de datos fue realizada en sesiones grupales, con 10 a 11 participantes por sesión.

El resultado primario del estudio fue la puntuación total de la compresión, que es una puntuación compuesta calculada por el software SkillReporter y consiste en la posición correcta de la mano, la profundidad adecuada, la tasa de compresión, y la liberación completa en un ciclo de 2 minutos. Para estos parámetros, se eligieron las medidas objetivo según las guías del Consejo de Reanimación Europeo 2015.⁸

Cada participante recibió el 100% de cada variable si los criterios de las guías se ejecutaron con precisión. Cualquier desviación disminuyó el puntaje a tan bajo como 0% a lo largo de una curva S dependiendo de la cantidad de desviaciones, las pequeñas desviaciones redujeron menos el puntaje que las grandes desviaciones.

Los resultados secundarios del estudio incluyeron todos los subcomponentes del puntaje de compresión total, incluyendo la posición correcta de la mano, la media de profundidad de la CT, el cumplimiento de la profundidad de la CT, la tasa de CT media, el cumplimiento de la tasa de CT, y la proporción de liberación completa.

> Tamaño de la muestra

En el cálculo del tamaño de la muestra, se asumió que los principales efectos de los 3 métodos diferentes de retroalimentación en el rendimiento de la CT compondrían las 3 comparaciones primarias. Por lo tanto, permitiendo el ajuste de Bonferroni, P <0,017 fue considerado estadísticamente significativo para cada una de estas 3 comparaciones.

Aunque la diferencia entre las 2 condiciones del maniquí no fue asumida, los autores comprobaron esta suposición y por lo tanto incluyeron la interacción en el cálculo del tamaño de la muestra. Dado la inconclusa evidencia de investigaciones recientes, ^16-20 los autores estimaron un efecto pequeño a medio del tamaño para el cálculo del tamaño de la muestra.

Se utilizó el cálculo con software G * Power para predecir que un tamaño de muestra total de 604 daría suficiente potencia (95%) para detectar una diferencia significativa a nivel α de 0,017. Estimaron que el 12% de los grupos serían excluidos debido a problemas técnicos con la adquisición de los datos, ²⁶ por lo que apuntaron a reclutar al menos a 676 participantes en total.

Todos los análisis estadísticos fueron realizados con SPSS 24.0 (IBM SPSS Estadística, IBM Corporation, Armonk, NY). Para asegurar la homogeneidad de los grupos, se realizó un análisis de varianza 2 (maniquí: infante y adolescente) x 3 (retroalimentación: RI, RD, y RID) en la edad de los participantes y las características físicas (altura, peso e IMC), y se utilizó una prueba X² para comparar la distribución de hombres y mujeres y participantes con experiencia versus sin experiencia a través de las condiciones.

Para probar la hipótesis del estudio, se realizó un análisis de varianza 2x3 en cada uno de los resultados del estudio. En caso de un importante efecto principal de la retroalimentación (P<0,05, 2 colas), se realizaron comparaciones post hoc con corrección de Bonferroni (P<0,017, 2-colas) entre 2 pares de grupos de retroalimentación mientras se ajustaba para el principal efecto del maniquí.

En caso de interacción significativa, se realizaron comparaciones post hoc utilizando la corrección de Bonferroni (P <0,017, 2 colas) entre 2 pares de grupos de retroalimentación por separado para cada condición del maniquí. Los parámetros con una distribución de datos sesgada se transformaron logarítmicamente antes del análisis.

Entre diciembre de 2016 y enero de 2017, se reclutaron un total de 681 participantes; 28 participantes fueron excluidos (1 declinó participar; 1 utilizaba una silla de ruedas, que no permitía realizar RCP en el mesa; y 26 fueron excluidos por problemas técnicos con los dispositivos de retroalimentación).

Se incluyó un total de 653 estudiantes de medicina de tercer año como participantes en el análisis final. No se encontraron diferencias significativas en la edad de los participantes y en las características físicas entre los grupos de estudio. Del mismo modo, la distribución de participantes hombres y mujeres y experimentados versus inexpertos fueron iguales en todos los grupos.

> Puntuación total de compresión

Durante la fase formativa, los participantes en los grupos RD y RID tuvieron una puntuación total 10 a 13 puntos mayor  de CT en comparación con el grupo RI (P <0,001 y P <0,001, respectivamente), mientras que los grupos RD y RID tuvieron puntuaciones totales de CT similares.

En la evaluación, una vez más, los participantes en el grupo RI se desempeñaron peor que los participantes tanto en el grupo RD (P <0,001) como en el grupo RID (P <0,001), mientras que los 2 últimos grupos no difirieron.

> Posición de la mano

En el entrenamiento, la correcta posición de la mano fue más pronunciada en el grupo RD y en el grupo RID que en el grupo RI (P = 0,001 y P <0,001, respectivamente), mientras que los grupos RD y RID no difirieron. En la evaluación, los grupos RD  y los grupos RDI también mostraron mejor posición de la mano que el grupo RI (P = 0,006 y P <0,001, respectivamente), mientras que los 2 grupos anteriores no difirieron.

> Profundidad de compresión

• Profundidad media de CT

No hubo diferencias significativas entre los grupos de retroalimentación en la fase de formación o la fase de evaluación. Sólo hubo una diferencia significativa en general entre los grupos de maniquíes de bebés y de adolescentes en ambas fases (P <0,001 y P <0,001, respectivamente), simplemente reflejando las diferencias en la profundidad de la CT requerida para adolescentes y lactantes.

• Cumplimiento de la profundidad de la CT

Durante la fase de entrenamiento, los participantes en el grupo RD realizaron 7% a 10% más CTs con profundidad adecuada que los participantes de los grupos RI (P <0,001) y RID (P <0,001) pero solo cuando utilizaron el maniquí infantil.

En la evaluación, el cumplimiento fue generalmente más alto en el grupo RD que en el grupo RI (P= 0,016), mientras que los grupos RD y RID, y los grupos RI y RID no difirieron en el cumplimiento de la profundidad de la CT.

> Tasa de compresión

• Tasa media de CT

En el entrenamiento, no hubo diferencias significativas entre los grupos de retroalimentación. Durante la evaluación, el grupo RD realizó ∼5 CTs por minuto más comparado con los grupos RI (P <0,001) y RID (P <0,001), y el grupo RID también tuvo una mayor tasa media global de CT que el grupo RI (P = 0,009).

• Cumplimiento de tasas de CT

Durante el entrenamiento, los participantes en el grupo RD realizaron 14% menos CTs con tasa adecuada que los participantes en el grupo RID (P = 0,006) pero solo con el maniquí adolescente.

Durante la evaluación, el grupo RD tuvo una tasa de cumplimiento de 15% a 20% más baja de CT tanto en el grupo RI (P = 0,001) como en el grupo RID (P = 0,001), mientras que los 2 últimos grupos no difirieron. Estas diferencias fueron, de nuevo, solo en el maniquí adolescente.

> Liberación completa

En el entrenamiento, el grupo el grupo RD tuvo porcentajes más altos de liberación completa tanto en el grupo RI (P <0,001) como en el grupo RID (P = 0,007), y el grupo RID también fue mejor que el RI (P <0,001), pero solo en el maniquí adolescente.

Durante la evaluación, el grupo RI tuvo un 20% a 30% peor liberación completa en comparación tanto con el grupo RD (P <0,001) como con el grupo RID (P = 0,003), mientras que los 2 últimos grupos no difirieron en la liberación completa. Otra vez, estas diferencias solo se vieron al utilizar el maniquí adolescente.

Autores de varios estudios reportaron que el uso de dispositivos de retroalimentación puede mejorar la calidad de la RCP. ^26-29 Con el estudio de los autores, añadieron que tanto la retroalimentación visual y la retroalimentación verbal combinado con retroalimentación visual mejoraba significativamente el rendimiento de la RCP en estudiantes de medicina en comparación con la retroalimentación basada en el instructor solo.

Los participantes que recibieron entrenamiento con un dispositivo de retroalimentación tenían puntuaciones de compresión totales más altas significativas, tanto durante el entrenamiento y, lo que es más importante, en la siguiente evaluación donde no se proveía retroalimentación. Esto indica que el entrenamiento fue, por lo menos, transferido a corto plazo en el desempeño posterior.

Los resultados de los autores están avalados por un estudio de apoyo simulado de la vida adulta por Buléon y colaboradores ²⁶ y Wutzler y colaboradores.²⁹ Los autores de ambos estudios informaron que el uso de un dispositivo de retroalimentación en tiempo real mejora la calidad de las CTs, mientras que la calidad de la RCP disminuyó después de 2 minutos de CT sin un dispositivo de retroalimentación, según lo documentado por Buléon y colaboradores.²⁶

Autores de estudios de RCP infantil simulada informaron resultados similares. Lee y colaboradores ³⁰ encontraron que la retroalimentación de un reloj inteligente llevó a una mayor profundidad correcta de la CT durante la RCP infantil. Del mismo modo, Binder y colaboradores ³¹ demostraron una reducción en la fuga de la máscara y un aumento en la entrega de volumen tidal durante la RCP neonatal simulada cuando un monitor de función respiratoria era visible.

Además, Cheng y colaboradores ³² demostraron que el cumplimiento de las pautas de reanimación mejora cuando se utiliza un dispositivo de retroalimentación durante el entrenamiento y las RCPs en la vida real.

Dentro del grupo RI los autores observaron una calidad de RCP relativamente baja, como era indicado por los datos del dispositivo de retroalimentación, que está en línea con estudios previos.²⁷ Cheng y colaboradores ⁷ informaron una mala percepción de la calidad de las RCP entre los proveedores de atención médica, que mejoró cuando se utiliza un dispositivo de retroalimentación visual en tiempo real.

Deakin y colaboradores ³³ mostraron que la exactitud de las CTs sin un dispositivo de retroalimentación resultó en un mal juicio de la profundidad precisa (64,4% de las CT estaban fuera del objetivo de profundidad).

Por otra parte, MacKinnon y colaboradores ³⁴ describieron un efecto positivo de un dispositivo de retroalimentación en el aprendizaje auto-motivado y en el rendimiento en RCP. Los datos de los autores apoyan que el entrenamiento en RCP con un dispositivo de retroalimentación puede ayudar a promover el aprendizaje auto-motivado durante las rutinas clínicas diarias.

Sin embargo, aunque los dispositivos de retroalimentación en tiempo real mejoraron la calidad de la RCP en el paro cardíaco en adultos en la vida real en el hospital, el regreso de la circulación espontánea o la supervivencia fue similar entre los grupos estudiados. ³⁵

Una evaluación de un dispositivo de retroalimentación en la RCP pediátrica real reveló tasas bajas para una correcta profundidad (39%) y liberación (84%). ³⁶ Se necesitan estudios adicionales para evaluar la necesidad de intervalos de entrenamiento, impactos a largo plazo, y el resultado del paciente.

El efecto de los dispositivos de retroalimentación en el aprendizaje auto-motivado merece mencionarse. En el presente estudio, el grupo RD superó al grupo RI en casi todos los parámetros de CT relevantes excepto el cumplimiento de la tasa de CT, que también puede ser consecuencia de la mayor motivación.

Según lo indicado por la tasa media de CT, el grupo RD estaba en el extremo más alto de una tasa de CT adecuada, lo que presumiblemente resultó en superar el límite de las 120 CTs por minuto con mayor frecuencia, por lo tanto disminuyendo el cumplimiento de la tasa de CT.

Los autores pueden suponer que esta tasa de "aumento excesivo" se debió a un aumento de la motivación al trabajar con el dispositivo de retroalimentación. Sin embargo, se eliminó este efecto de "sobre-motivación" cuando se combinaron la retroalimentación visual y la retroalimentación verbal del instructor (el grupo RID).

En el estudio de los autores, las fases de entrenamiento y de evaluación se realizaron en el mismo día, con la fase de entrenamiento que revela un efecto positivo en la evaluación más adelante. Una posible implicación para el escenario de la cama del hospital podría ser que completar una breve sesión de entrenamiento de RCP en al comienzo del día valdría la pena más tarde ese día si hubiera eventos clínicos reales de RCP. Si el efecto del entrenamiento dura un período de tiempo más largo no pudo ser probado con los datos actuales.

Con el estudio de los autores, confirman que el entrenamiento con el dispositivo de retroalimentación sólo es factible y se asocia con una mejora de la calidad de la RCP. Considerando el efecto de sobre-motivación anterior, aunque algunos parámetros de RCP mejoraron significativamente en el grupo RD comparado con el grupo RID, los autores recomiendan encarecidamente entrenamientos regulares de reanimación guiados por un instructor, incluyendo dispositivos de retroalimentación, para proporcionar retroalimentación sobre todos los aspectos del rendimiento de la RCP.

La gran cantidad de participantes y la aleatorización a 6 grupos diferentes son fortalezas de este estudio. Además, el reclutamiento de sólo estudiantes de tercer año de medicina disminuyó el sesgo potencial de experiencia pero, al mismo tiempo, limitó la generalización de los hallazgos a una población clínica más amplia.

El cegamiento de los sujetos de estudio y los instructores no fue factible y podría haber influido en los resultados. Sin embargo, el evaluador de resultados fue cegado a la asignación de grupo durante el análisis. Por último, los autores se centraron únicamente en la CT sin medición de la calidad de la ventilación, que es un aspecto importante de la RCP en pacientes pediátricos.

La retroalimentación visual directa a los proveedores o la retroalimentación verbal proporcionada a través de un instructor que observó la retroalimentación visual del maniquí mejoraron significativamente el rendimiento de la CT en los estudiantes de medicina de tercer año durante la simulación de la reanimación pediátrica en comparación con la retroalimentación tradicional basada en el instructor solo.

Los dispositivos de retroalimentación deberían ser integrados en el entrenamiento de la reanimación pediátrica para mejorar el rendimiento de la reanimación.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa