Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron las guías de consenso sobre la prevención de la enfermedad perinatal por estreptococo del grupo B (GBS en inglés) en 1996. Estas guías se desarrollaron en colaboración con la Academia Americana de Pediatría (AAP), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG en inglés), el Colegio Americano de Enfermeros-Parteros, la Academia Americana de Médicos de Familia y otras organizaciones interesadas¹ en base a la evidencia disponible así como a la opinión de expertos.

Las guías de consenso de 1996 recomendaban un enfoque prenatal basado en el cultivo o en los factores de riesgo para la administración de profilaxis antibiótica intraparto (PAI) para prevenir la enfermedad invasiva neonatal GBS de inicio temprano (EIT).¹

Las guías fueron actualizadas en 2002 principalmente en base de nuevos datos de un estudio de cohorte retrospectivo multiestado del CDC en el que los autores encontraron que la detección universal de estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) fue 50% más efectiva para prevenir la enfermedad en comparación con un enfoque basado en el riesgo.^2,3

En 2010, los CDC revisaron una vez más las guías de prevención perinatal de GBS y continúan respaldando el enfoque basado en cultivo prenatal universal para identificar mujeres que recibirían PAI para prevenir la EIT GBS.⁴

Los cambios notables en la revisión de 2010 abordaron el uso de PAI en mujeres en trabajo de parto prematuro y en aquellas con ruptura prematura de membranas (RPM), la elección de antibióticos específicos para PAI, y el uso de pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAATs en inglés) para identificar colonización materna con GBS.

La revisión de 2010 incluyó un algoritmo de manejo neonatal para la prevención secundaria de EIT GBS que fue ampliamente adoptado por médicos neonatólogos como un medio de manejo del riesgo de todas las causas bacterianas de sepsis de inicio temprano (SIT).⁵ Con la implementación de la pesquisa materna universal prenatal y la PAI, la incidencia nacional de EIT GBS disminuyó de 1,8 casos por 1000 nacimientos vivos en 1990 a 0,23 casos por 1000 nacimientos vivos en 2015.⁶

La evolución de la epidemiología, los datos publicados recientemente y los estándares cambiantes de las prácticas informan revisiones periódicas de las guías de práctica. En 2017, los representantes de los CDC, AAP, ACOG y otras organizaciones interesadas acordaron revisar las guías 2010 de GBS. Se llegó a un consenso de que la AAP revisaría las recomendaciones de atención neonatal y el ACOG revisaría las guías de atención obstétrica. Estas publicaciones separadas pero alineadas reemplazan a las guías perinatales de GBS del CDC 2010.

Este informe clínico aborda la epidemiología, microbiología, la patogénesis de la enfermedad y las estrategias de manejo de la infección neonatal por GBS precoz y tardío. El manejo materno es abordado en el Comité de Opinión ACOG No. 782, "Prevención de la Enfermedad por  Estreptococo del Grupo B de Inicio Temprano en Recién Nacidos". ⁷ Este informe clínico está avalado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), julio de 2019, y debe interpretarse como una guía clínica de ACOG.

> Infección por GBS de inicio temprano

La EIT GBS se define como el aislamiento de estreptococos del grupo B de sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), u otro sitio normalmente estéril desde el nacimiento hasta los 6 días de vida.⁸ La vigilancia del Núcleo Bacteriano Activo (ABC), realizado en colaboración con el CDC en 10 estados de 2006 a 2015, encontró que la incidencia general de EIT GBS disminuyó de 0,37 casos por 1000 nacidos vivos en 2006 a 0,23 casos por 1000 nacidos vivos en 2015.⁶

La meningitis se diagnosticó en el 9,5% de los lactantes con EIT GBS. La EIT GBS con cultivo de LCR positivo ocurrió en ausencia de bacteriemia en el 9,1% de los casos de meningitis de inicio temprano (incidencia: aproximadamente 2,5 casos por 1 millón de nacimientos vivos).⁶

Los niños nacidos a < 37 semanas de gestación fueron el 28% de todos los casos de GBS; aproximadamente el 15% de los casos ocurrió entre prematuros con muy bajo peso al nacer (<1500 g).^6,9

En general, la infección por GBS representa aproximadamente el 45% de todos los casos de SIT confirmado por cultivo entre bebés de término y aproximadamente el 25% de todos casos de SIT que ocurren entre lactantes con muy bajo peso al nacer.^9,10

La muerte atribuible a EIT GBS ocurre principalmente entre los recién nacidos prematuros: el índice de letalidad actual es de 2,1% entre los recién nacidos a término y el 19,2% entre los nacidos < 37 semanas de gestación.⁶

La EIT GBS primariamente se presenta clínicamente en o poco después del nacimiento. La mayoría de los lactantes se vuelven sintomáticos a las 12 a 24 horas de vida^11-13; durante el periodo 2006–2015 de ABCs, el 94,7% de los casos de EIT GBS fueron diagnosticados ≤ 48 horas después del nacimiento.⁶

La incidencia de recién nacidos dados de alta  del hospital de nacimiento y readmitidos a un hospital con EIT GBS dentro de los 6 días de vida fue aproximadamente de 0,3 casos por cada 100 000 nacidos vivos en el ABCs.

Aunque potencialmente se pudo subestimar, este hallazgo fue coherente con los datos del sistema de salud Kaiser de California del Norte que encontró que la incidencia de recién nacidos readmitidos en el hospital dentro de la primera semana después del alta hospitalaria con infección confirmada por cultivo atribuible a cualquier bacteria fue de aproximadamente 5 casos por cada 100 000 nacidos vivos.¹⁴

A nivel mundial, fuera de los Estados Unidos, ocurrieron 200 000 casos estimados de EIT GBS en 2015. Los mortinatos, EIT GBS y los casos de GBS de inicio tardío combinados contribuyen a un estimado de 150 000 muertes fetales y neonatales en todo el mundo, con la mayor concentración de muertes perinatales por GBS ocurriendo en África.¹⁵

> Enfermedad por GBS de inicio tardío

La enfermedad por GBS de inicio tardío (EITardío) se define  como  el aislamiento de GBS de un sitio normalmente estéril de los 7 a los 89 días de edad.⁸ En raras ocasiones, puede ocurrir enfermedad GBS muy tardía después de los 3 meses de edad, principalmente entre bebés nacidos muy prematuros o bebés con síndromes de inmunodeficiencia.^{16 17}

La EITardío por GBS no cambió con el uso generalizado de la PAI. La incidencia de EITardío por GBS fue estable durante el periodo de estudio ABC de 2006–2015, con una incidencia promedio de 0,31 casos por 1000 nacimientos vivos.⁶ La mediana de edad en la presentación con EITardío por GBS fue de 34 días (rango intercuartil: 20–49 días). Se identificó bacteriemia en aproximadamente el 93% de la EITardío por GBS, y la bacteriemia sin foco fue la forma más común de enfermedad.

Los estreptococos del grupo B se aislaron del LCR en el 20,7% de los casos, y se diagnosticó meningitis en el 31,4% de los casos. Los cultivos de hueso y articulaciones y de líquido peritoneal determinaron estreptococos del grupo B en el 1,8% de los casos. El cultivo de LCR positivo para EITardío por GBS ocurrió en ausencia de bacteriemia en aproximadamente el 20% de los casos de meningitis de inicio tardío (incidencia: 1,9 casos por 100 000 nacidos vivos).

Los bebés nacidos < 37 semanas de gestación son aproximadamente el 42% de todos los casos de EITardío por GBS y la muerte atribuible a EITardío por GBS ocurre en lactantes prematuros con una tasa de aproximadamente el doble de casos que en recién nacidos a término (7,8% vs 3,4%, respectivamente).⁶ La EITardío por GBS complicada por meningitis tiene una tasa de mortalidad más alta que aquellos con otros síndromes.

> EIT

El estreptococo del grupo B surgió como la causa bacteriana primaria de SIT en la década de 1970, y estudios posteriores identificaron la colonización materna por GBS como factor de riesgo primario para SIT específica por GBS.^18–20

La patogénesis más común de EIT por GBS es la colonización ascendente del útero con estreptococos del grupo B que están presentes en la flora gastrointestinal y genitourinaria materna.

La infección ocurre con la posterior colonización e infección invasiva del feto y / o la aspiración fetal de líquido amniótico infectado. Esta patogenia principalmente ocurre durante el trabajo de parto en los recién nacidos a término, pero el momento es incierto entre los bebés prematuros para quienes la infección intraamniótica puede ser la causa de RPM y / o trabajo de parto prematuro.²¹

Raramente, la EIT GBS puede desarrollarse en o cerca del término antes del inicio del trabajo de parto, potencialmente debido a que los estreptococos del grupo B atraviesan las membranas expuestas pero intactas. La EIT GBS también está asociada con la muerte fetal.^22,23

La colonización materna es un requisito previo para EIT GBS. Los autores de un metaanálisis reciente estimaron que a nivel mundial, la colonización por GBS fue detectada en sitios vaginales y / o rectales en el 18% de las mujeres embarazadas, con variación regional del 11% al 35%.²⁴ Los autores de la mayoría de los estudios clínicos en Estados Unidos encontraron tasas de colonización de 20% a 30% entre mujeres embarazadas, ^14,25–28 con variación por edad materna y raza.

La colonización puede ser continua o intermitente entre mujeres embarazadas y no embarazadas.^{28, 29} La transmisión de estreptococos del grupo B de madre a hijo generalmente ocurre poco antes o durante el parto. En ausencia de PAI, aproximadamente el 50% de los recién nacidos de madres positivas para GBS se colonizan con estreptococos del grupo B, y de ellos, el 1% a 2% desarrollará EIT GBS.^30–33

Múltiples características clínicas asociadas con un mayor riesgo de colonización materna por GBS y con la patogénesis de EIT GBS son predictivas de enfermedad neonatal.^{20,21,34–43} La menor edad gestacional se asocia con defensas opsonicas mediadas por neutrófilos menos efectivas en los bebés así como niveles más bajos de anticuerpos maternos protectores.^44–46 La mayor duración de la ruptura de membranas (RM) promueve el proceso de colonización ascendente e infección del compartimento uterino y del feto.

La fiebre materna intraparto puede reflejar la respuesta inflamatoria materna a la evolución de la infección bacteriana intraamniótica y es un predictor importante de infección neonatal de inicio temprano. La raza afroamericana y, menos consistentemente, una edad materna <20 años se han asociado con un mayor riesgo de EIT GBS.^10,34,37,39

La contribución independiente de estos factores sigue siendo poco clara porque la edad materna y la raza también están asociados con tasas más altas de colonización por GBS, parto prematuro y desventaja socioeconómica, y la raza afroamericana ha sido asociada con una mayor probabilidad de omisión de detección prenatal.^37,41

El parto de un bebé anterior con EIT GBS se asocia con un mayor riesgo en un parto posterior, ³ un factor que puede estar relacionado con pobres respuestas de anticuerpos maternos para las cepas colonizantes u otros factores inmunes o específicos de la cepa.⁴²

La bacteriuria por GBS está asociada con un alto nivel de colonización materna y con mayor riesgo de colonización y enfermedad neonatal.^41,47 Finalmente, las prácticas obstétricas que pueden promover la infección bacteriana ascendente, como la frecuencia de exámenes vaginales intraparto, monitoreos fetales invasivos y barrido de membrana, se han asociado con EIT GBS en algunos estudios observacionales.^39,44

Estos estudios son difíciles de interpretar debido a los confundidores; los datos disponibles no son suficientes para determinar si estos procedimientos están asociados con un mayor riesgo de EIT GBS. Las guías ACOG abordan el uso apropiado de estos procedimientos entre mujeres colonizadas por GBS.⁷ La administración de PAI en mujeres con colonización por GBS minimiza el impacto de los procedimientos obstétricos intraparto en el riesgo de EIT GBS neonatal.

> EITardío

Un resultado de pesquisa GBS positivo en la madre en el momento del nacimiento y en el tiempo de diagnóstico de EITardío está significativamente asociado con EITardío.^48,49 La colonización materna no está universalmente presente en los casos de EITardío, sin embargo, sugiere que la adquisición horizontal de estreptococos del grupo B de origen de cuidadores no maternos también puede ser parte de la patogénesis de la EITardío GBS.

La EITardío GBS está fuertemente asociada con el nacimiento prematuro.^6,48–53 En estudios de Washington en 1992 a 2011 y Houston en 1995 a 2000, se encontró que el riesgo de EITardío aumentó por cada semana de gestación decreciente y el 40% a 50% de todos los casos de EITardío ocurren entre bebés nacidos < 37 semanas de gestación.^{48, 50} La edad materna < 20 años y la raza afroamericana están asociadas de manera variable con EITardío GBS neonatal en un estudio de Estados Estudios.^10,48,50,51

Otros factores clínicos intraparto predictivos de EITardío GBS (fiebre materna intraparto, duración de la RM) no son predictivos de EITardío. Los autores de un estudio poblacional en Italia encontraron que los estreptococos del grupo B podrían cultivarse a partir de la leche materna en aproximadamente el 25% de los casos que ocurrieron en bebés con lactancia materna, ⁴⁹ y los autores de informes de casos asocian la leche humana colonizada con  EITardío GBS.⁵⁴ Sin embargo, el anticuerpo humano contra GBS asociado a la leche es protector contra EITardío GBS, ⁵⁵ y no queda claro si la leche humana es simplemente un marcador de una fuerte colonización materna e infantil o una fuente de infección.

> Virulencia del GBS  

Factores bacterianos promueven la infección invasiva por GBS. Los estreptococos del grupo B se caracterizan por cápsulas de superficie de polisacáridos inmunológicamente distintivas que definen 10 serotipos (tipos I, Ia y II – IX). En todo el mundo, los serotipos I – V representan el 98% de la portación y el 97% de las cepas invasivas infantiles; el serotipo III representa aproximadamente el 25% de las cepas colonizantes y aproximadamente el 62% de las cepas invasivas infantiles, con variación regional.^24,56

Los datos de vigilancia en Estados Unidos de cepas invasivas de 2006 a 2015 reveló que el 93,1% de los casos de EIT GBS fueron atribuibles a los serotipos Ia (27,3%), III (27,3%), II (15,6%), V (14,2%), e Ib (8,8%); la proporción atribuible al serotipo emergente IV varió de 3,4% a 11,3% en el período de estudio.⁶

El serotipo III representa aproximadamente el 56,2% de los 1387 casos de EITardío GBS durante 2006–2015, con los serotipos Ia (20%), V (8,3%), IV (6,2%) e Ib (6,1%) representando la mayor parte del resto de los serotipos

. El polisacárido capsular de todos los serotipos de GBS resiste la deposición de complemento e inhibe la opsonofagocitosis. El anticuerpo derivado de la madre, serotipo específico contra el GBS colonizador materno aislado  protector contra la infección del recién nacido. ^44,45

Los estreptococos del grupo B expresan múltiples factores de virulencia adicional, incluidas las proteínas de superficie tales como las proteínas α y β C que promueven la adherencia y la evasión inmune, las toxinas formadoras de poros como β-hemolisina y factor CAMP, y proteasas secretadas como la peptidasa C5a que cliva el complemento.⁵⁷

Las cepas varían en su expresión de factores de virulencia, muchos de los cuales son altamente regulados por sistemas regulatorios de dos componentes.^58–62 El serotipo III hipervirulento multilocus secuencia tipo 17 (ST17), por ejemplo, se encuentra comúnmente en casos de meningitis por GBS.^6,23

> Prevención de la infección perinatal por GBS

Estudios observacionales múltiples y 1 ensayo controlado aleatorio revelaron que la administración de antibióticos intraparto antes del nacimiento interrumpe la transmisión vertical de estreptococos del grupo B y disminuye la incidencia de EIT GBS invasiva.^30–32,63 Se cree que la PAI previene la enfermedad neonatal por GBS de 3 maneras:

(1) por disminución temporariamente de la carga de colonización GBS materna;

(2) previniendo la colonización de la membrana de superficie y mucosa del feto o del recién nacido; y

(3) alcanzando niveles en el torrente sanguíneo de los recién nacidos por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM) del antibiótico para matar estreptococos del grupo B.^30,31 La prácticas clínicas actuales se centran en la identificación de mujeres en mayor riesgo de colonización por GBS y / o de transmisión de estreptococos del grupo B al recién nacido para facilitar la administración dirigida de PAI.

El ACOG actualmente recomienda la pesquisa prenatal universal de mujeres embarazadas para colonización por GBS mediante el uso de cultivos vaginales-rectales obtenidos a las 36 0/7 a 37 6/7 semanas de gestación. También se recomienda la pesquisa de GBS en mujeres embarazadas quienes se presentan en trabajo de parto prematuro y / o con RPM antes de las 37 0/7 semanas de gestación.

Si se identifica la colonización materna por GBS por urocultivo prenatal, no necesita ser reconfirmado por cultivo vaginal-rectal. El cultivo de GBS vaginal-rectal es óptimamente realizado usando un medio de enriquecimiento, seguido de la identificación de GBS mediante el uso de métodos microbiológicos tradicionales o por métodos basados en NAAT.

En algunos centros, los NAATs se pueden usar para realizar pruebas de detección en el punto de atención en tiempo real en mujeres que se presentan en trabajo de parto con estado desconocido de GBS.

El examen basado en NAAT en el punto de atención no es el enfoque primario recomendado para determinar el estado de colonización materno, debido a la variable sensibilidad reportada del NAAT en el punto de atención en comparación con el cultivo tradicional y porque la mayoría de las pruebas basadas en NAAT no se pueden usar para determinar la susceptibilidad antibiótica del GBS colonizante que se aísla entre mujeres con alergia a la penicilina.

La recomendaciones actualizadas de ACOG abordan las indicaciones para PAI.⁷ La PAI en el momento de la presentación para el parto está indicada en todas las mujeres con colonización por GBS identificada por cultivo prenatal vaginal-rectal, en mujeres con bacteriuria por GBS identificada en cualquier punto durante el embarazo, en mujeres con historia de un bebé anterior con enfermedad por GBS y en mujeres que presentan en trabajo de parto prematuro y / o con RPM < 37 0/7 semanas de gestación.

Las mujeres que se presentan en trabajo de parto a ≥ 37 0/7 semanas de gestación con estado de GBS desconocido deben recibir PAI si se desarrollan factores de riesgo durante el parto (temperatura materna intraparto ≥ 100,4 ° F [38 ° C] o duración de RM ≥ 18 horas) o si el resultado de un NAAT disponible en el punto de atención es positivo para el estreptococos del grupo B.

Si una mujer con estado desconocido tiene un resultado negativo de la prueba NAAT en el punto de atención pero desarrolla factores de riesgo intraparto, debe administrarse PAI porque la sensibilidad de la NAAT puede disminuir sin el paso de enriquecimiento de incubación.

Las mujeres con colonización por GBS en un embarazo tienen un riesgo estimado del 50% de colonización en un embarazo posterior.⁶⁴ Por lo tanto, las recomendaciones actuales de ACOG indican que si una mujer con estado desconocido de GBS se presenta en el parto y se sabe que ha tenido colonización por GBS en un embarazo anterior, debe considerarse la PAI.

> Antibióticos recomendados para PAI GBS para prevenir EIT GBS neonatal

Los estreptococos del grupo B permanecen susceptibles a los antibióticos b-lactámicos, y la penicilina G y la ampicilina son los antibióticos mejor estudiados para prevención de la infección neonatal. La penicilina G administrada a la madre cruza fácilmente la placenta, alcanza el pico de concentración en sangre del cordón umbilical en 1 hora y rápidamente disminuye en 4 horas, reflejando la eliminación del antibiótico por el riñón fetal en el líquido amniótico.⁶⁵

Se ha detectado ampicilina en sangre del cordón en 30 minutos y en líquido amniótico dentro de los 45 minutos de la administración a la madre.³⁰ Concentraciones de ampicilina medidas en 115 recién nacidos a las 4 horas de vida se encontró que eran mayores que la CIM GBS si la dosis materna de PAI ocurría al menos 15 minutos antes del parto.⁶⁶

La PAI con ampicilina disminuye la colonización vaginal materna y evita la colonización neonatal de superficie en el 97% de los casos si la PAI se administra al menos 2 horas antes del parto.^30,32 La penicilina G tiene un espectro antimicrobiano más estrecho en comparación con la ampicilina y por lo tanto sigue siendo el agente preferido, pero la ampicilina es aceptable.

> Antibióticos alternativos para PAI GBS

La cefazolina se recomienda para PAI GBS en mujeres con alergia a penicilina que tienen bajo riesgo de anafilaxia⁷ y tiene similar farmacocinética y mecanismos de acción que la ampicilina. La cefazolina cruza rápidamente la placenta y se detecta en sangre del cordón umbilical y líquido amniótico en niveles por encima de la CIM GBS dentro de los 20 minutos posteriores a la administración materna.^67–70

La clindamicina se recomienda para PAI GBS en mujeres con alergia a la penicilina que tienen un alto riesgo de anafilaxia y que están colonizadas con GBS que se sabe que es susceptible a clindamicina.⁷ Los estreptococos del grupo B son cada vez más resistentes a clindamicina y a antibióticos macrólidos como la eritromicina.

En informes del ABCs de 2016, los autores encontraron que el 42% de los GBS aislados fueron resistentes a clindamicina y que el 54% eran resistentes a eritromicina.⁷¹ Debido tanto a la pobre cinética placentaria y a los altos niveles de resistencia, la eritromicina ya no es recomendada para la PAI GBS.⁷

Deben disponerse datos de susceptibilidad a antibióticos del GBS aislado de la colonización materna para apoyar el uso de clindamicina en PAI en mujeres con alergia a la penicilina. Varios estudios informan sobre la eficacia potencial de la profilaxis con clindamicina.^72–75 Los autores de 1 estudio de 21 mujeres colonizadas con GBS susceptible a clindamicina encontraron que los recuentos de colonias vaginales disminuyeron con la administración de PAI con clindamicina.⁷²

La clindamicina administrada por vía intravenosa a 23 mujeres con alergia a la penicilina de alto riesgo resultó en concentraciones de sangre del cordón umbilical que fueron del 37% al 160% de las concentraciones de las madres y dentro de rangos terapéuticos oscila en 22 de los 23.⁷⁵

Sin embargo, la clindamicina sufre metabolismo hepático y se excreta poco en orina fetal y, por lo tanto, no alcanza concentraciones significativas en líquido amniótico hasta que se administran dosis múltiples.^73,74 La efectividad clínica de la clindamicina como PAI administrada una mediana de 6 horas antes del parto fue de solo el 22% comparada con ninguna PAI en un estudio ABCs que incluía mujeres tratadas con clindamicina durante los períodos de tiempo de 1998–1999 y 2003–2004.⁷⁶

Se recomienda el uso de vancomicina como PAI GBS para mujeres con alergia a la penicilina que están en alto riesgo de anafilaxia si se colonizan con GBS resistentes a clindamicina. Aunque autores de estudios anteriores utilizando modelos de perfusión ex vivo con lóbulos placentarios sugirieron que la vancomicina cruza mal la placenta, los autores de un estudio posterior de 13 mujeres sometidas a parto por cesárea electiva encontraron concentraciones de vancomicina en sangre de cordón mayores que la CIM GBS a los 30 minutos de la administración materna de drogas.^77,78

Autores de estudios recientes compararon concentraciones de vancomicina de sangre de cordón umbilical después de la administración de vancomicina a mujeres embarazadas utilizando la dosificación estándar y la dosificación basada en el peso materno.^79,80

Se lograron concentraciones terapéuticas maternas y de sangre del cordón umbilical de vancomicina en la mayoría de los casos con la dosificación basada en el peso. El ACOG actualmente recomienda dosis de vancomicina basadas en el peso cuando está indicado este agente para PAI.

Los datos actuales respaldan el uso de clindamicina y vancomicina como medicamentos alternativos para PAI GBS cuando la alergia materna impide el uso de antibióticos b-lactámicos. Es probable que estos medicamentos proporcionen cierta protección contra la infección por GBS tanto para la madre como para el recién nacido cuando la prueba de susceptibilidad antimicrobiana apoya el uso de estos agentes de segunda línea.

Además, las nuevas recomendaciones ACOG alientan el uso de pruebas de alergia a la penicilina en mujeres embarazadas con incertidumbre o historias indocumentadas de reacciones a la penicilina para aumentar la cantidad de mujeres embarazadas que pueden recibir de forma segura regímenes a base de b-lactámicos para PAI GBS.⁷

> PAI y EIT GBS

La farmacocinética y farmacodinámica de la ampicilina, penicilina y cefazolina sugieren que la profilaxis efectiva de la EIT GBS puede lograse dentro de las 2 a 4 horas de la administración materna. La efectividad clínica de diferentes duraciones de PAI GBS se evaluó utilizando un conjunto de datos que incluyen 7691 nacimientos recolectados como parte del sistema ABCs de 2003 a 2004.

En este estudio, la administración de diferentes duraciones de penicilina o ampicilina (≥ 4; 2– < 4; o < 2 horas antes del parto) se compararon con ninguna administración para evaluar la efectividad de cada uno previniendo la EIT GBS. Aunque todos los regímenes fueron efectivos en comparación con sin PAI, la administración de PAI ≥ 4 horas antes del parto fue más eficaz para prevenir EIT GBS.⁷⁶

Este estudio estuvo limitado por el hecho de que el 85% de los casos ocurrieron entre bebés nacidos de mujeres que tuvieron la prueba negativa para GBS o cuyo estado de GBS era desconocido, lo que significa que en la mayoría de los casos, la PAI GBS se administró en respuesta a factores de riesgo y no como profilaxis para la colonización materna conocida por GBS. A pesar de esta limitación, este estudio, combinado con el mecanismo de acción bactericida dependiente del tiempo de los antibióticos b-lactámicos, apoya la efectividad de la ampicilina y la penicilina administrada al menos 4 horas antes del parto.

No hay datos que informen específicamente la efectividad clínica de la PAI con cefazolina, pero la farmacocinética y el mecanismo de acción bactericida de la cefazolina son suficientemente similares a los de la penicilina y la ampicilina que la administración de cefazolina puede considerarse para proporcionar profilaxis adecuada contra EIT GBS.

Aunque se publicaron datos sobre la farmacocinética de la clindamicina y la vancomicina, la evidencia con respecto a su eficacia clínica es más limitada. Por lo tanto, para la evaluación de riesgo de EIT GBS del recién nacido, cuando no se administran antibióticos b-lactámicos de cualquier duración para PAI GBS, el tratamiento debe considerarse como no totalmente adecuado en el cálculo de riesgo neonatal.

> PAI y EITardío GBS

No hay evidencia epidemiológica para sugerir un efecto protector de PAI GBS para la prevención de la EITardío GBS. Esta observación es probablemente atribuible a la naturaleza dinámica de la colonización por GBS. Estudios tempranos de PAI demostraron descolonización GBS vaginal y / o rectal inicial materna  con PAI, seguida de recolonización con estreptococos del grupo B 24 a 48 horas después del nacimiento.³⁰

Los autores de un estudio en Italia descubrieron que aproximadamente el 25% de los bebés nacidos de madres con colonización con GBS que recibieron PAI GBS estaban colonizados al mes de vida. El análisis molecular reveló que la colonización de los niños era atribuible a la misma cepa que coloniza a la madre antes del parto.⁸¹

Del mismo modo, los autores de un estudio de cohorte longitudinal realizado en Japón desde 2014 hasta 2015 observaron que entre los recién nacidos de madres con colonización por GBS que recibieron PAI, aproximadamente el 20% estaban colonizados con estreptococos del grupo B a la semana y / o al mes de edad.⁸²

Los autores también observaron que el 6,5% de los bebés nacidos de madres que se hicieron la prueba negativa para GBS estaban colonizados a la semana y / o al mes de vida, probablemente como resultado de la transmisión horizontal de madres recién colonizadas también como de otros contactos.

Debido a que la patogenia de EIT GBS comienza con la transmisión vertical de estreptococos del grupo B de la madre al feto y al recién nacido, el predictor más fuerte de EIT GBS es la colonización materna por GBS. Otros factores que son importantes para la patogénesis de la EIT GBS, como la virulencia de la colonización materna aislada y la presencia de anticuerpos maternos protectores específicos de serotipo, no son conocidos por el médico en el momento de la evaluación del riesgo neonatal.

Los restantes factores de riesgo clínico para EIT GBS son los mismos que aquellos de SIT causada por otras causas bacterianas comunes de SIT, que incluyen edad gestacional al nacer, infección intraamniótica y duración de la RM.

La administración de PAI GBS y la administración de antibióticos intraparto en respuesta a la preocupación obstétrica por la infección intraamniótica disminuyen este riesgo. La condición del recién nacido en el momento del nacimiento y su evolución durante las primeras 12 a 24 horas después del nacimiento son fuertes predictores de infección de inicio temprano atribuibles a cualquier patógeno.^12,13

La orientación previa sobre la evaluación de riesgo de EIT GBS presentó desafíos a los médicos debido a las dificultades prácticas para establecer el diagnóstico obstétrico de corioamnionitis de la madre o de infección intraamniótica, ausencia de orientación sobre qué define una prueba de laboratorio como anormal en el recién nacido, y la falta de definiciones claras de enfermedad clínica del recién nacido.

Cada una de estas preocupaciones se abordan en detalle en los reportes clínicos actuales de la AAP sobre manejo de neonatos con sepsis bacteriana de inicio temprano sospechada o probada.^83,84 En resumen, en este momento, la evidencia admite lo siguiente:

• El ACOG proporciona orientación con respecto a la infección intraamniótica⁸⁵; la evaluación del riesgo neonatal puede ser informada por esta guía. El diagnóstico definitivo de infección intraamniótica es el que se hace por tinción de Gram de líquido amniótico y / o cultivo o mediante pruebas histopatológicas placentarias. Tal información diagnóstica clara rara vez estará disponible en el momento del parto para bebés nacidos en o cerca del término.

La sospecha de infección intraamniótica se define como una sola temperatura materna intraparto ≥39,0°C o temperatura materna de 38,0°C a 38,9°C en combinación con 1 o más de los siguientes: leucocitosis materna, flujo cervical purulento o taquicardia fetal.

Reconociendo las incertidumbres que rodean al diagnóstico de infección intraamniótica, el ACOG recomienda que la terapia antibiótica intraparto sea administrada cada vez que se diagnostica o sospecha infección intraamniótica y debe considerarse cuando existe una temperatura materna aislada de 38,0°C a 38,9°C inexplicada.⁸⁵

• La medición de rutina de recuentos completos de células sanguíneas o marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva sola en recién nacidos para determinar el riesgo de EIT GBS no está justificada dado el bajo rendimiento de prueba de estos para predecir lo que es actualmente una enfermedad de baja incidencia.^86–89

• La enfermedad clínica del recién nacido que consiste en signos vitales anormales (p. ej., taquicardia, taquipnea y/o inestabilidad de la temperatura), requerimiento de oxígeno suplementario y/o necesidad de presión positiva continua de la vía aérea, ventilación mecánica o soporte de presión sanguínea se puede usar para predecir la infección de inicio temprano.¹³

No hay evidencia de que la hipoglucemia que ocurre de forma aislada en bebés que de otra manera se veían bien sea un factor de riesgo para EIT GBS o SIT. El estado clínico de un recién nacido a menudo evoluciona en las horas posteriores al nacimiento, y los médicos deben ejercer su juicio para distinguir la inestabilidad transicional de los signos de enfermedad clínica.

Los clínicos deberían reconocer que la EIT GBS puede ocurrir entre los recién nacidos a término nacidos de madres que tienen pesquisa negativa para GBS. Los autores de 1 estudio de centro único con políticas obligatorias de PAI GBS universal basado en la pesquisa encontró que durante un período de 8 años, 17 casos de EIT GBS ocurrieron entre lactantes a término y 14 de 17 (82,4%) de las madres tuvieron un examen negativo para GBS.⁹⁰

Los datos ABCs de múltiples estados en 2003–2004 identificaron 189 casos de EIT GBS entre los recién nacidos a término y determinó que 116 de 189 (61,4%) ocurrió entre los bebés nacidos de mujeres que tuvieron un resultado negativo para GBS.³⁷

La EIT GBS puede ocurrir en bebés de madres que dieron negativo para GBS debido a cambios en el estado de colonización de la madre durante el intervalo desde el examen hasta el parto o por una técnica incorrecta en la obtención cultivos de detección vaginal y rectal o en el procesamiento de laboratorio.

Los estudios que comparan el cultivo anteparto con el cultivo intraparto o las técnicas de identificación molecular intraparto revelan que aproximadamente del 7% al 8% de las mujeres con muestras negativas para GBS se identificarán como positivas para GBS en el momento del parto. ^27,91

En alguna proporción de estos casos, los factores de riesgo adicionales para SIT estaban presentes, pero la EIT GBS puede desarrollarse en recién nacidos sin riesgo adicional, y estos solos serán identificados cuando desarrollen signos de enfermedad.

No obstante, la mayoría de los bebés que desarrollan EIT GBS lo hará en el contexto de factores de riesgo específicos. En la era actual de uso generalizado de PAI GBS, el enfoque clínico para el riesgo de EIT GBS debería ser igual que para todas las causas bacterianas de infección de inicio temprano.

Como se aborda en los informes clínicos de la AAP sobre manejo de neonatos con sepsis bacteriana sospechada o probada de inicio temprano, ^83,84 el riesgo de infección de inicio temprano debe ser considerado por separado para los bebés nacidos a término o cerca del término (≥ 35 semanas de gestación) y para aquellos prematuros (≤ 34 6 / 7 semanas de gestación). Aquí se proporciona un resumen de las estrategias de manejo provistas en los informes anteriores de la AAP.

Hay 3 enfoques actuales para la evaluación de riesgos entre bebés nacidos en ≥35 semanas de gestación

1. Evaluación de riesgo categórica: La evaluación categórica del factor de riesgo utiliza valores umbral de factor de riesgo para identificar a los bebés con mayor riesgo de EIT GBS. Se publicaron diferentes versiones de este enfoque desde 1996 y se basan en la epidemiología de las infecciones y en opiniones de expertos. Con el fin de la evaluación categórica del riesgo, la temperatura materna intraparto ≥ 38,0°C se utiliza como sustituto de infección intraamniótica.

La administración de penicilina G, ampicilina o cefazolina ≥4 horas antes del parto se considera una PAI GBS adecuada; otros antibióticos u otras duraciones de tratamiento < 4 horas se consideran inadecuadas al usar este enfoque.

Se reportaron datos sustanciales sobre el impacto del uso de factores de riesgo categóricos para el manejo del riesgo de EIT GBS.^3,14,36,40 Sin embargo, el riesgo es muy variable entre los recién nacidos a los que se les recomienda recibir tratamiento empírico en este enfoque, que va desde riesgo ligeramente inferior a la población de referencia a significativamente mayor, dependiendo de la edad gestacional, la duración de la RM, y el tiempo y el contenido de los antibióticos intraparto administrados. En consecuencia, una limitación de este enfoque es que el manejo categórico dará como resultado el tratamiento empírico de muchos recién nacidos de riesgo relativamente bajo.

2. La evaluación de riesgo multivariable: La evaluación de riesgo multivariable integra la combinación de factores de riesgo individuales del bebé y la condición clínica del recién nacido para estimar un factor individual de riesgo de SIT del bebé, incluyendo EIT GBS. Se desarrollaron y validaron modelos predictivos basados ??en edad gestacional al nacer, temperatura materna intraparto más alta, estado materno de colonización por GBS, duración de la RM, y tipo y duración del antibiótico intraparto.^13,38 Estos modelos están disponibles en la web como Calculadora de Sepsis Neonatal de Inicio Temprano (https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org) que incluye acciones clínicas recomendadas para ser tomadas en niveles específicos de riesgo previsto.

Los modelos comienzan con la probabilidad previa de infección, y debido a que predicen todas las causas bacterianas de SIT y no solo EIT GBS, los médicos en los Estados Unidos deberían ingresar una probabilidad previa de 0,5 / 1000, a menos que se conozca que la incidencia local de EIT difiere de la incidencia nacional de EIT entre los recién nacidos a término.

Los modelos dan cuenta del contenido y el momento de la PAI específica de GBS. Cuando se usan estos modelos, solo la penicilina, la ampicilina o la cefazolina deben considerarse como "antibióticos específicos de GBS". La administración de clindamicina o vancomicina sola para PAI de cualquier duración actualmente se recomienda que ingrese como “no antibióticos".

Debido a que los modelos fueron desarrollados para predecir el riesgo de todas las causas bacterianas de SIT (y no solo EIT GBS), y porque estos modelos representan a otros tipos de antibiótico e indicaciones para la administración de antibióticos intraparto, "los antibióticos específicos de GBS >2 horas antes del nacimiento" es 1 de las variables de la calculadora.

El tiempo de 2 horas se usa porque se consideran múltiples factores además de la PAI GBS cuando se utilizan modelos multivariados en la Calculadora de Sepsis Neonatal de Inicio Temprano. Utilizado de esta manera, el umbral de riesgo estimativo incita la observación clínica o el hemocultivo y la terapia antibiótica empírica que han sido validados prospectivamente en grandes cohortes de recién nacidos.^14,92

Los centros que optan por este enfoque de evaluación de riesgo deben desarrollar métodos para calcular la estimación de riesgo para todos recién nacidos ≥35 semanas de gestación y necesitarán desarrollar un enfoque estructurado de observación clínica de los lactantes a niveles específicos de riesgo estimado.

3. Evaluación de riesgos basada en la condición clínica de los recién nacidos: un enfoque final de evaluación de riesgo de EIT GBS es confiar en los signos clínicos de enfermedad para identificar a los bebés que pueden estar en mayor riesgo de infección.

Entre los recién nacidos a término, la buena condición clínica al nacer se asocia con aproximadamente 60% a 70% de reducción en el riesgo de infección de inicio temprano.¹³ Bajo este enfoque, los bebés que parecen enfermos al nacer y aquellos que desarrollan signos de enfermedad durante las primeras 48 horas después del nacimiento son tratados empíricamente con antibióticos.^93–95

Un centro informó el uso de la observación clínica en recién nacidos que nacen ≥ 34 a 35 semanas de gestación de madres con diagnóstico obstétrico de corioamnionitis. Ya sea observado en un entorno con monitoreo continuo o con exámenes en serie durante el cuidado parental materno-infantil, este centro finalmente administró antibióticos empíricos de 5% a 12% de tales niños.^94,95

Los centros que adoptan este enfoque necesitarán establecer procesos para garantizar los exámenes físicos seriados, estructurados y documentados y desarrollar criterios claros para una evaluación adicional y para la  administración antibiótica empírica. Los médicos y las familias deben entender que la identificación de recién nacidos que inicialmente lucen saludables que desarrollan enfermedad clínica no es por un fracaso del cuidado, sino más bien un resultado anticipado de este enfoque para el manejo de riesgo de EIT GBS.

Para bebés nacidos a ≤34 semanas de gestación, el enfoque óptimo para la evaluación de riesgos para todos los SIT debería aplicarse al riesgo de EIT GBS

Las circunstancias del parto prematuro pueden proporcionar el mejor enfoque actual para el manejo de la EIT GBS en neonatos prematuros. Los médicos pueden adoptar una de las siguientes estrategias para desarrollar enfoques institucionales mejor adaptados a sus recursos locales y a su estructura de cuidado.

• Bebés prematuros con mayor riesgo de padecer SIT: los bebés nacidos prematuros debido a insuficiencia cervical, trabajo de parto prematuro, RPM, infección intraamniótica, y / o estado fetal no seguro en forma aguda e inexplicable de otra manera tienen el mayor riesgo de SIT y EIT GBS. La administración de PAI GBS puede disminuir el riesgo de infección entre estos niños, pero el enfoque más razonable para estos niños es obtener un hemocultivo y comenzar tratamiento antibiótico empírico.

Debe considerarse una punción lumbar para cultivo y análisis de LCR en lactantes clínicamente enfermos cuando hay una alta sospecha de EIT GBS, a menos que el procedimiento comprometa la condición clínica del neonato.

• Bebés prematuros con menor riesgo de SIT: los recién nacidos prematuros con menor riesgo de todas las SIT y de EIT GBS son los nacidos bajo circunstancias que incluyen todos estos criterios^{96, 97}:

(1) indicaciones maternas y / o fetales de parto prematuro (como preeclampsia materna u otra enfermedad médica no infecciosa, insuficiencia placentaria o restricción fetal de crecimiento).

(2) nacimiento por cesárea.

(3) ausencia de trabajo de parto, intentos de inducir el trabajo de parto, o cualquier RM antes del parto.

Los enfoques iniciales aceptables para estos bebés incluyen:

(1) no realizar evaluación de laboratorio y no realizar terapia antibiótica empírica.

(2) hemocultivo y vigilancia clínica.

Para niños que no mejoran después de la estabilización inicial y/o aquellos que tienen grave inestabilidad sistémica, la administración empírica de antibióticos puede ser razonable pero no es obligatoria.

• Bebés nacidos por indicaciones maternas y / o fetales pero que nacen finalmente por parto vaginal o por cesárea después de los esfuerzos para inducir el parto y / o con RM antes del parto están sujetos a factores asociados con la patogénesis de la EIT GBS.

Si la madre tiene una indicación de PAI GBS y no se administra una PAI adecuada (penicilina, ampicilina o cefazolina ≥4 horas antes del parto) o si surge cualquier otra preocupación por infección durante el proceso de parto, el bebé debe ser manejado como estaba recomendado anteriormente para prematuros con mayor riesgo de EIT GBS.

De lo contrario, un enfoque aceptable para estos niños es una observación cercana de aquellos bebés que están bien al nacer y obtener un hemocultivo e iniciar terapia antibiótica en bebés con inestabilidad respiratoria y / o cardiovascular después del nacimiento.

Los recién nacidos con EIT GBS pueden presentarse con signos de enfermedad que van desde taquicardia, taquipnea o letargo a fallo cardiorrespiratorio severo, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, y encefalopatía perinatal. La EITardío GBS ocurre más comúnmente como bacteriemia sin foco y a menudo se caracteriza por fiebre (≥ 38°C) así como letargo, mala alimentación, irritabilidad, taquipnea, quejidos o apnea.

Los bebés con EITardío con meningitis también pueden tener signos inespecíficos como irritabilidad, mala alimentación, vómitos, e inestabilidad térmica, así como signos sugestivos de compromiso del sistema nervioso central  como abultamiento de la fontanela o convulsiones. Los síndromes focales como neumonía, infección ósea o articular, celulitis o adenitis a menudo tienen hallazgos que apuntan al sitio de infección.

La osteomielitis con frecuencia es insidiosa y puede no estar asociada con fiebre. Las complicaciones son comunes para meningitis y pueden incluir deterioro del neurodesarrollo, pérdida de audición, trastornos convulsivos persistentes o enfermedad cerebrovascular.⁹⁸

La evaluación de la enfermedad por GBS es igual que para todas las formas de sepsis en el recién nacido y el niño pequeño.^83,84 Los hemocultivos, la punción lumbar para cultivo y el análisis de LCR, y los marcadores de inflamación son discutidos en detalle en los reportes clínicos de la AAP sobre el manejo de neonatos con sepsis bacteriana de inicio temprano sospechada o comprobada. La evaluación para EITardío GBS también debe incluir cultivo de orina.

Si se sospecha infección ósea o articular, los estudios adicionales pueden incluir radiografías, resonancia magnética y cultivo óseo o de líquido articular. Cuando se diagnostica meningitis, las imágenes craneales a menudo son útiles para evaluar las complicaciones como ventriculitis o absceso cerebral. Los cultivos deberían incluir pruebas de susceptibilidad antibiótica.

> Tratamiento empírico y definitivo

Los antibióticos iniciados debido a la preocupación por la EITardío GBS son los mismos que aquellos para todas las causas bacterianas de SIT hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles. La enfermedad neonatal por GBS aislada permanece susceptible a antibióticos b-lactámicos, aunque ABCs ha identificado aislamientos raros de estreptococos del grupo B con mutaciones en proteínas de unión a penicilina que conducen a CIMs elevados (no susceptibilidad) a antibióticos b-lactámicos.⁹⁹

La ampicilina, junto con un aminoglucósido, es la terapia primaria recomendada para bebés de hasta 7 días de edad.

La adición empírica de la terapia de espectro más amplio debe considerarse si hay fuerte preocupación clínica de infección resistente a la ampicilina en un recién nacido gravemente enfermo, particularmente entre neonatos con muy bajo peso al nacer. ^100–102

Entre lactantes previamente sanos en la comunidad, si el infante no está críticamente enfermo y no hay evidencia de meningitis, se recomienda ampicilina y ceftazidima juntos como terapia empírica para aquellos de 8 a 28 días de edad; se recomienda la terapia con ceftriaxona bajo estas circunstancias para niños de 29 a 90 días de vida. Para todos los lactantes previamente sanos en el comunidad de 8 a 90 días de edad, la vancomicina se debe agregar a la terapia empírica recomendada si hay evidencia de meningitis o enfermedad crítica para ampliar la cobertura, incluso para Streptococo Pneumoniae resistente a b-lactámicos.

La elección de la terapia empírica entre los bebés pretérmino hospitalizados continuamente mayores de 72 horas de edad está guiada por múltiples factores, incluidos la presencia de catéteres venosos centrales y la microbiología hospitalaria local.

La elección empírica para tales bebés debe incluir un antibiótico al cual son susceptibles los estreptococos del grupo B, como una b-lactama, cefalosporina o vancomicina. Cuando se identifican estreptococos del grupo B en el cultivo, la penicilina G es la droga de elección, con ampicilina como una aceptable terapia alternativa.

La duración del tratamiento antibiótico es generalmente de 10 días para la bacteriemia sin foco y de 14 días para la meningitis no complicada; se deben administrar antibióticos por vía intravenosa durante todo el curso. La terapia más larga se usa cuando hay un curso prolongado o complicado. Algunos expertos recomiendan una segunda punción lumbar para cultivo de LCR a las 24 a 48 horas después del inicio de los antibióticos.

Se aconsejan punciones lumbares adicionales e imágenes intracraneales si no hay resolución de la infección del LCR, si persisten las anormalidades neurológicas, o si se desarrollan déficits focales.

La infección osteoarticular debe ser tratada por 3 a 4 semanas y la ventriculitis debe ser tratada durante al menos 4 semanas. Debería considerarse una consulta con un pediatra especialista en enfermedades infecciosas para la meningitis y para casos con infección de un sitio específico. Las pruebas audiológicas y el monitoreo audiológico en curso, si está indicado, debe organizarse antes del alta.

> Nacimientos Múltiples

Cuando ocurre una infección invasiva por GBS en un bebé que es 1 de un nacimiento múltiple, los hermanos biológicos deben ser observados cuidadosamente para detectar signos de infección y tratados empíricamente si aparecen signos de enfermedad. No hay evidencia para apoyar cursos de tratamiento antibiótico completos en ausencia de enfermedad GBS confirmada.

> Enfermedad recurrente por GBS

La enfermedad neonatal y del lactante pequeño recurrente por GBS puede ocurrir después del tratamiento apropiado completo de la infección primaria.^103,104 Los autores de un estudio poblacional realizado en Japón⁵³ durante 2011 a 2015 encontraron que hubo recurrencia en el 2,8% de los casos de infección neonatal por GBS. Los casos recurrentes se identificaron de 3 a 54 días después de la finalización de la terapia de la primera ocurrencia.

Los casos recurrentes son generalmente causados por el mismo serotipo de GBS que causó la infección primaria y la colonización mucosa persistente y las pobres respuestas neonatales de anticuerpos a la primera infección probablemente contribuyan a la patogénesis de la infección recurrente.

La enfermedad recurrente no se puede prevenir por extensión de los cursos recomendados de antibióticos ni por la adición de rifampicina para erradicar la colonización mucosa.¹⁰⁵ Los padres deben ser aconsejados sobre la posibilidad de enfermedad GBS recurrente después del tratamiento de EIT GBS y EITardío.

> Antibióticos intraparto, microbioma y salud infantil

La PAI GBS y la administración de antibióticos intraparto debido a la preocupación por la infección materna intraamniótica combinado lleva a que aproximadamente el 30% de las embarazadas reciban antibióticos alrededor del momento del parto.

La composición de la microbiota intestinal se desarrolla y se diversifica desde el nacimiento hasta la infancia temprana, y la interrupción de la microbiota durante este período crítico puede tener consecuencias duraderas para la salud. La administración perinatal de antibióticos está asociada con el desarrollo anormal del huésped en modelos animales.^106-108

Los estudios epidemiológicos en humanos asociaron exposiciones prematuras a antibióticos en la infancia con mayores riesgos de trastornos atópicos y alérgicos, así como aumentos en la ganancia de peso en la infancia.^109–112 Varios estudios en humanos informan diferencias en la composición de la microbioma vaginal materna¹¹³ y de la microbioma intestinal infantil asociadas con el uso de PAI, con efectos tanto en la diversidad y como en la riqueza de las especies identificadas.^114–119

Las diferencias observadas varían con el modo de parto y con la duración de la lactancia materna; las diferencias fueron detectadas hasta 12 meses después del nacimiento en 1 estudio.¹¹⁵ Los cambios en la constitución inicial de la microbioma intestinal neonatal en respuesta a la PAI no son inesperados; la PAI GBS se administra con la intención de alterar el contenido de la microflora inicial del recién nacido expuesta al parto para disminuir la colonización con un patógeno neonatal significativo. Se desconoce si los efectos secundarios de la PAI en la microbioma influyen a corto y a largo plazo en los resultados de salud infantil y es un área de investigación activa.

> Desarrollo de vacunas GBS

Continúa habiendo múltiples lagunas en la prevención de la enfermedad de GBS. La EIT neonatal continúa ocurriendo en los Estados Unidos, principalmente entre los recién nacidos prematuros, recién nacidos a término de mujeres con cultivos prenatales negativos para GBS, y bebés nacidos de madres que informaron alergia a los b-lactámicos que excluyen la PAI máximamente efectiva. La incidencia de EITardío GBS no ha sido afectada por la PAI.

Además, el estreptococo del grupo B es una causa de muerte fetal y de infección invasiva entre embarazadas y mujeres posparto así como en ancianos y en aquellos cuya salud está comprometida por la diabetes o la malignidad.^15,120 Además, la enfermedad GBS es un problema mundial particularmente entre los países con recursos limitados donde la PAI no es una estrategia preventiva fácilmente disponible.

Las vacunas eficaces y multivalentes administradas a mujeres embarazadas y a adultos no embarazadas en riesgo podrían potencialmente prevenir muchas de estas cuestiones. Se completaron estudios preclínicos y humanos de fase I y II revelando la seguridad e inmunogenicidad de las vacunas glicoconjugadas contra el SGB.^121–123 Los ABCs actuales revelan que el 99% de las infecciones son causadas por 6 serotipos de GBS, sugiriendo que una vacuna hexavalente podría ser ampliamente efectiva.⁶

Comentario y resumen de recomendaciones:

La AAP apoya a las políticas y procedimientos maternos para la prevención de enfermedad perinatal GBS recomendados por el ACOG. Con el propósito del manejo neonatal, la administración de penicilina G intraparto, ampicilina, o cefazolina puede proporcionar una PAI adecuada contra enfermedad neonatal GBS de inicio temprano.

Para mujeres con alto riesgo de anafilaxia a antibióticos b-lactámicos, deben administrase  clindamicina y vancomicina según lo recomendado por el ACOG y probablemente proporcionará cierta protección contra EIT GBS en recién nacidos expuestos. Sin embargo, actualmente no hay suficiente evidencia clínica de eficacia para considerar la administración de estos antibióticos equivalente a los antibióticos b-lactámicos con el propósito de evaluar el riesgo neonatal.

La evaluación de riesgos para la enfermedad de GBS de inicio temprano debe seguir los principios generales establecidos en los informes clínicos de la AAP sobre manejo de neonatos con sepsis bacteriana sospechada o confirmada de inicio temprano.^83,84 Estos principios incluyen lo siguiente:

• consideración separada de los bebés nacidos ≥35 0/7 semanas de gestación y los nacidos ≤ 34 6/7 semanas de gestación;

• bebés nacidos ≥35 0/7 semanas de gestación pueden ser evaluados por riesgo de infección por GBS de inicio temprano con un algoritmo categórico usando modelos multivariados como la calculadora de sepsis neonatal de inicio temprano o con observación clínica mejorada; y

• bebés nacidos ≤34 6/7 semanas de gestación tienen el mayor riesgo de infección de inicio temprano por todas las causas, incluido el estreptococo del grupo B, y puede ser mejor abordado utilizando las circunstancias del parto prematuro para determinar el manejo.

La infección por GBS de inicio temprano es diagnosticada por hemocultivo o cultivo de LCR. Las pruebas de laboratorio comunes como el recuento completo de células sanguíneas y la proteína C reactiva no funcionan bien en la predicción de la infección de inicio temprano, particularmente entre los lactantes que lucen bien en la fase más baja de riesgo basal de infección.

La evaluación de la enfermedad GBS de inicio tardío debe basarse en los signos clínicos de enfermedad en el lactante. El diagnóstico se basa en el aislamiento de estreptococos del grupo B de sangre, LCR u otros sitios normalmente estériles. La enfermedad GBS de inicio tardío ocurre entre bebés nacidos de madres que tuvieron resultados positivos de la pesquisa de GBS como  de aquellas que tuvieron resultados negativos de la pesquisa durante el embarazo. Una PAI adecuada no protege a los lactantes de la enfermedad GBS de inicio tardío.

La terapia antibiótica empírica para enfermedad GBS de inicio temprano y de inicio tardío difiere según la edad postnatal en el momento de la evaluación. La penicilina G es el antibiótico preferido para el tratamiento definitivo de la enfermedad de GBS en infantes; la ampicilina es una alternativa aceptable.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa