Introducción

La enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia son una prioridad de salud pública global, y la prevención se ha destacado como un componente fundamental para reducir la carga de la EA y la demencia.

Se ha estimado que hasta un tercio de todos los casos de EA pueden atribuirse a factores de riesgo modificables comunes, como hipertensión y obesidad en la mediana edad, bajo nivel educativo, diabetes, baja actividad física, depresión y tabaquismo, y una reducción de estos factores de riesgo tendrían un impacto significativo en la prevalencia de la enfermedad.

Dirigirse a varios factores de riesgo de EA y demencia simultáneamente probablemente conducirá a mejores efectos preventivos. Recientemente, se han iniciado varios ensayos grandes basados la intervención múltiple en el estilo de vida con el objetivo de prevenir el deterioro cognitivo y la demencia, y algunos ya se han completado.

El estudio finlandés de intervención geriátrica para prevenir el deterioro cognitivo y la discapacidad (FINGER) es el primer gran ensayo controlado aleatorio a largo plazo que demuestra que una intervención múltiple en el estilo de vida que consiste en orientación nutricional, ejercicio, entrenamiento cognitivo y manejo de factores de riesgo vascular tiene efectos beneficiosos sobre cognición.

Para facilitar la implementación efectiva y factible de programas de prevención exitosos, como el ensayo FINGER, en la práctica clínica, es de gran importancia identificar a las personas con mayor probabilidad de beneficiarse de las intervenciones y, potencialmente, adaptar las intervenciones a diferentes poblaciones objetivo con diferentes características .

El ensayo FINGER ofrece la primera oportunidad de explorar si la respuesta positiva a una intervención múltiple en el estilo de vida se modifica por las características de los participantes del ensayo.

En este estudio, se llevaron a cabo análisis de subgrupos preespecificados para investigar específicamente si las características sociodemográficas, el estado socioeconómico, el rendimiento cognitivo y el nivel de riesgo cardiovascular de los participantes influyeron en los efectos de la intervención sobre la cognición.

Métodos

FINGER reclutó a 1260 personas de la población general finlandesa (60–77 años, con riesgo de demencia). Los participantes fueron asignados al azar 1: 1 a la intervención múltiple (dieta, ejercicio, cognición y manejo del riesgo vascular) y consejos de salud regulares.

El resultado primario fue el cambio en la cognición (puntaje z de la batería de prueba neuropsicológica). Los análisis preespecificados para investigar si las características de los participantes modificaron la respuesta a la intervención se llevaron a cabo utilizando análisis de medidas repetidas de modelos mixtos.

Resultados

De los 2654 individuos seleccionados, 1260 fueron asignados al azar al grupo de intervención (n=631) o al grupo control (n=629). Las evaluaciones de 12 y 24 meses fueron completadas por el 93% y el 88% de todos los participantes asignados al azar, respectivamente.

En total, 1190 participantes (94%) completaron al menos una evaluación después de la visita inicial (población mITT).

La edad media de los participantes fue de 69,3 años, y el 46,3% de ellos eran mujeres. En promedio, los participantes tenían 10.0 años de educación, y el ingreso medio era de 30,000 €. Como se esperaba según los criterios de inclusión, los participantes tenían un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV) y demencia.

Los resultados principales publicados anteriormente del ensayo FINGER mostraron que la intervención tuvo un efecto beneficioso significativo en el resultado cognitivo primario (P=.030), así como en la mayoría de los resultados cognitivos secundarios, incluido el funcionamiento ejecutivo (P=.039) y velocidad de procesamiento (P =.029).

Los efectos de la intervención en el resultado cognitivo primario no varían según los factores sociodemográficos (edad, sexo y educación), el estado socioeconómico (ingresos del hogar) o el rendimiento cognitivo basal (puntaje MMSE) (valores de P para la interacción> .05).

Además, ni los factores de riesgo cardiovascular individuales (presión arterial, IMC, niveles de colesterol y concentración de glucosa en plasma) ni el riesgo cardiovascular general modifican la respuesta a la intervención (valores de P para interacción> 0,05, Fig. 1 ).

Los efectos beneficiosos de la intervención sobre el resultado cognitivo primario también se observaron independientemente de la presencia de comorbilidad cardiovascular, definida como tener antecedentes de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o diabetes (valor de P para la interacción = .63).

Se obtuvieron resultados similares en el análisis de sensibilidad para la población ITT. Además, se observó un patrón similar para los resultados cognitivos secundarios.

Discusión

El objetivo de este estudio fue investigar si las características sociodemográficas, el estado socioeconómico, el rendimiento cognitivo o el nivel de riesgo cardiovascular al inicio del estudio modifican los efectos de una intervención múltiple en el estilo de vida sobre la cognición en el ensayo FINGER.

Los resultados sugieren que los efectos de intervención beneficiosos informados previamente sobre la cognición no parecen variar según la edad, el sexo, el rendimiento cognitivo, el nivel de educación, el ingreso familiar, los factores de riesgo cardiovascular o la presencia de comorbilidad cardiovascular.

Por lo tanto, la aplicabilidad de la intervención FINGER no está significativamente limitada por ninguno de los factores mencionados anteriormente en una población finlandesa general de edad avanzada con mayor riesgo de ECV y demencia.

La elección de una población objetivo en riesgo para el ensayo FINGER podría haber explicado los efectos de intervención beneficiosos globales observados en los resultados cognitivos. Los resultados de este estudio sugieren que no es necesaria una estratificación adicional de esta población en riesgo para obtener efectos de intervención beneficiosos, lo que a su vez indica que la selección de la población objetivo para el ensayo FINGER ha sido exitosa.

Contrariamente al ensayo FINGER, los otros dos grandes ensayos de prevención de la demencia basados en modificaciones múltiples del estilo de vida a largo plazo realizados hasta el momento no seleccionaron específicamente una población con alto riesgo de ECV y demencia.

El ensayo Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care reclutó a un grupo no seleccionado de personas mayores de prácticas generales, mientras que el ensayo Multidomain Alzheimer Preventive se dirigió a personas mayores que eran débiles o experimentaban quejas de memoria subjetiva.

De manera decepcionante, ambos ensayos no pudieron demostrar un efecto positivo para la intervención: no se observaron diferencias en la incidencia de demencia ni en el rendimiento cognitivo entre los grupos de intervención y control. Sin embargo, los análisis post hoc realizados en ambos ensayos revelaron efectos beneficiosos de intervención en ciertos subgrupos de alto riesgo.

En el ensayo Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care, el cuidado vascular intensivo pareció beneficiar particularmente a los participantes con hipertensión no tratada.

Del mismo modo, la combinación de la intervención múltiple en el estilo de vida y la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados omega-3 administrados en el ensayo Multidomain Alzheimer Preventive tuvo efectos potencialmente positivos en la cognición entre los participantes con riesgo elevado de ECV y demencia.

Los ensayos de prevención basados en el estilo de vida de otras enfermedades crónicas comunes, como la diabetes, respaldan aún más el concepto de seleccionar una población en riesgo para los ensayos de prevención.

Tomados en conjunto, estos hallazgos y los resultados de este estudio respaldan la noción de que atacar a los individuos en riesgo podría ser la estrategia óptima para las intervenciones destinadas a prevenir o posponer el deterioro cognitivo y la demencia. Sin embargo, al mismo tiempo, considerando las experiencias de prevención de ECV, una estrategia basada en la población para cambiar los niveles de factores de riesgo podría tener un mayor impacto en la salud pública.

Los puntos fuertes del ensayo FINGER incluyen el gran tamaño de la muestra, mayor duración que en la mayoría de los ensayos de prevención de la demencia, aleatorización y cegamiento exhaustivos, evaluaciones detalladas de los resultados y recopilación de datos de alta calidad. Todas las variables investigadas en este estudio como posibles modificadores de la eficacia de la intervención estaban disponibles para más del 95% de los participantes.

La principal limitación de este estudio es la falta de poder estadístico, por lo que los resultados deben interpretarse con precaución. La tasa de falsos negativos para las pruebas de las interacciones entre los efectos del subgrupo y el tratamiento a menudo es alta, ya que solo unos pocos ensayos tienen el poder de detectar los efectos del subgrupo de manera confiable. Además, los subgrupos investigados aquí no son independientes. El estudio apoya la idea de que la falta de poder estadístico no ha distorsionado significativamente los resultados.

El hecho de que los valores de P para las interacciones entre los subgrupos y el tratamiento no fueran estadísticamente significativos, pero se observaron estimaciones significativas de la diferencia entre los grupos de intervención y control en algunos subgrupos, podría sugerir que, si bien la intervención beneficia a una gran población de ancianos, ciertos subgrupos de personas podrían ser particularmente sensibles.

Esta conclusión está en línea con la hipótesis inicial de que las personas con mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia en función de una mayor edad, un Mini Mental Test más bajo y la presencia de factores de riesgo vascular probablemente se beneficiarán más de la intervención FINGER.

Aunque los resultados de este estudio pueden parecer contradictorios para algunos factores de riesgo vascular (por ejemplo, se observaron estimaciones significativas para los participantes con presión arterial sistólica y colesterol más altos pero menor IMC y presión arterial diastólica), en realidad podrían respaldar esta suposición, ya que se ha demostrado que la fuerza y la dirección de asociación de varios factores de riesgo vascular y metabólico con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia varían a lo largo de la vida.

Además de ser seguro, bien tolerado y factible como se mostró anteriormente, el presente estudio demuestra que la aplicabilidad de la intervención FINGER no parece estar limitada por la edad, el sexo, la educación, el estado socioeconómico, el rendimiento cognitivo o el nivel de riesgo cardiovascular. Además, es alentador que no solo las personas mayores con factores de riesgo vascular sino también aquellas con antecedentes de ECV puedan beneficiarse de las  intervenciones múltiples en el estilo de vida.

Teniendo en cuenta que, en términos de perfil de riesgo cardiovascular / demencia, la población de prueba FINGER es una muestra bastante representativa de la población finlandesa general de edad avanzada, estos resultados subrayan aún más la viabilidad de la intervención FINGER y respaldan su implementación en la práctica clínica.