| Introducción |
La pancreatitis aguda se reconoce cada vez más en niños.1, 2 Con una incidencia de hasta 13 por 100 000 por año y un tiempo medio de hospitalización de 5-8,5 días, la carga económica asociada con este diagnóstico es significativa. 1,4 En promedio, el costo medio estimado por internación por un episodio de pancreatitis aguda pediátrica es de $22 663, con costos que alcanzan los $43 000 para los ingresados en la unidad de cuidados intensivos.5,6
El costo total promedio de ingresos por pancreatitis aguda pediátrica es de aproximadamente $200 millones por año.7 A pesar del reconocimiento cada vez mayor de esta enfermedad y el costo de la atención, sigue habiendo pocos datos sobre enfoques de diagnóstico óptimos para pancreatitis aguda pediátrica.
Hasta la fecha, los datos y la práctica clínica se extrapolan en gran medida de estudios en adultos. Esto es problemático por múltiples razones, incluidas las diferentes etiologías y factores de riesgo para la pancreatitis aguda entre adultos y niños, siendo los cálculos biliares y el alcohol las causas predominantes en adultos, y las causas biliar, metabólica, sistémica, hereditaria y de anomalías anatómicas predominantes en niños.7,8
Actualmente, el diagnóstico de pancreatitis aguda en niños se realiza cuando un paciente cumple con 2 de 3 criterios:
(1) bioquímico (amilasa sérica o lipasa sérica ≥3 del límite superior de la normalidad)
(2) imágenes (hallazgos de edema pancreático, hebras grasas o colección de líquido peripancreático)
(3) síntomas clínicos consistentes con pancreatitis.9
Cada uno de estos elementos de diagnóstico no está suficientemente estudiado en niños y se derivan principalmente de datos retrospectivos, con una amplia gama de resultados reportados en la literatura. Por ejemplo, se ha informado que la sensibilidad de la lipasa sérica es 77%-100%, y la sensibilidad de la amilasa es de 52%-54% en estudios pediátricos.3,4,10
En estudios en adultos, la especificidad ha oscilado entre 85% y 99% para la lipasa sérica, y ≈70% para la amilasa.11-13
Se ha demostrado que la ecografía (ECO) es 24%-86% sensible para la pancreatitis aguda y que la tomografía (TC) es 47%-75% sensible, con pocos datos sobre la precisión diagnóstica de la resonancia magnética (RM) en pancreatitis aguda pediátrica.3,4,7,10,14
El propósito del estudio de los autores fue aprovechar una base de datos recolectada prospectivamente de niños que presentan un primer ataque de pancreatitis aguda para evaluar la sensibilidad de cada uno de los criterios diagnósticos para pancreatitis aguda en niños.
| Métodos |
Este fue un análisis transversal de pacientes reclutados entre marzo de 2013 y octubre de 2016 en forma prospectiva, de una base de datos aprobada por la junta de revisión institucional de niños <21 años de edad que se presentan en el Hospital de Niños de Cincinnati (Cincinnati, Ohio) con un primer episodio documentado de pancreatitis aguda.
El diagnóstico de pancreatitis aguda se basó en la presencia de 2 o más de los siguientes criterios con las pruebas adquiridas según el criterio del profesional tratante9:
1. Dolor consistente con un origen pancreático o marcadores sustitutos de vómitos, irritabilidad e intolerancia alimentaria, que pueden ser los signos / síntomas más comunes de pancreatitis aguda en bebés y niños pequeños4.
2. Nivel de amilasa sérica o de lipasa ≥3 veces el límite superior de lo normal.
3. Imagen (ECO, TC o RM) con hallazgos de pancreatitis aguda, que incluyen edema pancreático, hipodensidad pancreática, edema peripancreático o acumulación de líquido y necrosis pancreática o peripancreática franca. La pancreatitis aguda grave se definió según la clasificación de pancreatitis aguda pediátrica.15
Se ha incluido un subconjunto de los pacientes presentados aquí en publicaciones anteriores, con diferentes objetivos de estudio e hipótesis.16, 17 Los datos clínicos, de laboratorio y demográficos fueron extraídos de la base de datos al momento de la presentación e incluyen edad, sexo e índice de masa corporal.
Los datos adicionales recopilados incluyeron factores de riesgo para pancreatitis aguda como enfermedad concurrente, factores de riesgo genético, trauma, cálculos biliares y medicamentos en el momento del diagnóstico de pancreatitis aguda.
La pancreatitis aguda de un paciente se consideró idiopática si no se identificó una causa específica o factor de riesgo. Todas las imágenes obtenidas dentro de + / - 1 semana del diagnóstico de pancreatitis aguda fueron revisadas a ciegas retrospectivamente para este estudio por un radiólogo pediátrico certificado por la junta para confirmar y documentar los hallazgos de pancreatitis aguda. Todos los datos disponibles fueron analizados.
| Análisis estadístico |
Debido a que la base de datos incluía solo pacientes con confirmación de pancreatitis aguda, el resultado primario de interés para el estudio actual fue la sensibilidad para el diagnóstico de pancreatitis aguda. No se pudo calcular la especificidad debido a la ausencia de casos negativos.
Se calculó la sensibilidad para los elementos de diagnóstico individual (p. ej., niveles séricos de lipasa y amilasa e imágenes por ECO e imágenes transversales (TC y RM)), así como para combinaciones de elementos de diagnóstico.
El análisis de sensibilidad se realizó a través de un modelo de distribución binomial, donde se calcularon los ICs exactos utilizando el método Clopper Pearson. Para los factores categóricos y continuos respectivamente, se utilizaron las pruebas exactas de Fisher y Kruskal Wallis para pruebas de inferencia.
La asociación entre la pancreatitis aguda grave como resultado y las mediciones de lipasa sérica y de amilasa se analizaron mediante un modelo de regresión logística. Todos los análisis se realizaron con SAS, versión 9.4 (Instituto SAS, Cary, Carolina del Norte).
| Resultados |
Durante el período de estudio, se inscribieron 112 pacientes en el registro. La cohorte de pacientes incluía 57 (51%) pacientes masculinos, con una mediana de edad de 13,4 años (IQR 9,3-15,8); 84% de los pacientes eran blancos. Catorce pacientes (12,5%) tenían pancreatitis aguda grave.
La presencia o ausencia de síntomas se registró para todos pacientes y el nivel de lipasa en suero se recolectó en todos los pacientes. Se recolectó amilasa sérica en 85 pacientes (76%). Se realizó una imagen de cualquier tipo (ECO, TC, RM) dentro de la primera semana de presentación en 98 pacientes (88%).
Todos menos 1 paciente tenían signos o síntomas de pancreatitis aguda. El paciente sin signos o síntomas característicos cumplió los criterios para pancreatitis aguda con nivel elevado de lipasa sérica (pero nivel de amilasa sérica normal) y hallazgos de pancreatitis aguda identificados por imágenes realizadas como parte de una evaluación para hepatitis aguda.
Cincuenta y tres pacientes (47%) cumplieron 3 de 3 criterios diagnósticos de pancreatitis aguda. Los 59 pacientes restantes (53%) cumplieron 2 de 3 criterios diagnósticos de pancreatitis aguda. No hubo diferencias significativas en la edad, el sexo o el índice de masa corporal entre los pacientes que cumplieron 2 de 3 criterios de diagnóstico versus 3 de 3 criterios.
> Factores de riesgo para pancreatitis aguda
El factor de riesgo identificado más común para pancreatitis aguda fue la medicación (22%) seguida de los cálculos biliares (19%). No se identificó ningún factor de riesgo específico para la pancreatitis aguda (es decir, pancreatitis idiopática) en el 30% de los pacientes.
Ocho pacientes (7,1%) tenían más de 1 factor de riesgo identificado para pancreatitis aguda. Tres pacientes tenían riesgo biliar y riesgo genético combinados, y 5 pacientes tenían una combinación de factores de riesgo víricos / sistémicos, medicamentosos o metabólicos.
> Marcadores de laboratorio
Ningún paciente tuvo una elevación del nivel de amilasa sérica sin un aumento elevado correspondiente de lipasa.
Hubo seis pacientes en total que tenían valores bioquímicos normales y en su lugar cumplieron criterios para pancreatitis aguda tanto con síntomas característicos como con imágenes positivas, resultando en una tasa de falsos negativos para la lipasa sérica de 5,4% (IC 95% 2%-11,3%).
La lipasa sérica sola fue 95% sensible para pancreatitis aguda (IC 95% 89%-98%). La amilasa sérica sola fue 39% sensible para pancreatitis aguda (IC 95% 28%-50%), con una tasa de falsos negativos del 61% (IC 95% 50%-72%).
Para los pacientes que tenían amilasa y lipasa en suero medido en la presentación, la regresión logística (escala logarítmica) mostró que tanto la lipasa como la amilasa se correlacionaron positivamente, pero no estadísticamente de manera significativa, con la pancreatitis aguda grave, con ORs de 1,28 (IC 95% 0,13-12,66, P=0,83) y 1,60 (IC 95% 0,13-19,17, P=0,71), respectivamente.
> Hallazgos de imágenes
Ochenta y cuatro pacientes (75%) se realizaron una ECO, y una TC o RM se realizó en 46 (41%) pacientes. El hallazgo más frecuente en las 3 modalidades fue el edema pancreático, seguido de edema peripancreático y colección aguda de líquido peripancreático.
Las imágenes (de cualquier tipo) dentro de 1 semana de presentación para pancreatitis aguda confirmada posteriormente fue solo 61% sensible (IC 95% 51%-71%) para pancreatitis aguda.
Treinta y ocho (34%) pacientes tenían dolor y resultados de laboratorio positivos con imágenes normales, una tasa de 34% de falsos negativos para imágenes. La ECO sola fue 52% (IC 95% 41%-63%) sensible para pancreatitis aguda y la TC o RM fue 78% sensible (IC 95% 63%-89%).
La TC o RM identificó pancreatitis aguda en 7 de 12 pacientes (58%) para quienes las pruebas se realizaron después de un resultado negativo de ECO. La TC/RM y ECO fueron concordantes en 25 pacientes (78% de los 32 pacientes para quienes se realizaron ambos estudios).
> Combinaciones de criterios diagnósticos
Las combinaciones de criterios realizadas no son mejores que los criterios individuales solos.
| Discusión |
En este estudio transversal, basado en una población inscrita en una base de datos clínica prospectiva, los autores buscaron definir la sensibilidad de cada uno de los criterios de diagnóstico aceptados (síntomas característicos, valores de laboratorio e imágenes) para el diagnóstico de pancreatitis aguda en pediatría.
| Los resultados de los autores demuestran que la lipasa sérica es un biomarcador más sensible para pancreatitis aguda en niños que la amilasa sérica, un hallazgo que es consistente con la literatura más amplia, pero aquí es confirmado con un registro recolectado prospectivamente.3,12,18,19 |
Con respecto a la amilasa sérica, las elevaciones de la lipasa sérica dependen menos del tiempo durante el proceso de la enfermedad de pancreatitis aguda debido a su pico retrasado y mayor duración de elevación, mientras que la amilasa sérica alcanza su punto máximo y se normaliza más rápidamente.8,12,20 Además, la amilasa sérica puede estar elevada por patología no pancreática con mayor frecuencia que la lipasa.7,21,22
Aunque la lipasa sérica es un biomarcador altamente sensible de pancreatitis aguda en niños, las enzimas pancreáticas elevadas pueden no estar presentes en todos los casos de pancreatitis aguda.
De la cohorte de pacientes de los autores, el 5,4% de los pacientes no cumplieron los criterios de diagnóstico por elevación de la lipasa y/o elevación de la amilasa pero cumplieron con los criterios basados en signos / síntomas y hallazgos de imágenes que respaldan la pancreatitis aguda.
Aunque los resultados indican una sensibilidad relativamente alta para la imagen transversal, probablemente hubo sesgo de selección de pacientes sometidos a TC o RM. Colectivamente, las imágenes tuvieron una tasa de 34% de falsos negativos para la pancreatitis aguda. Este rendimiento diagnóstico moderado es consistente con los informes anteriores.
Específicamente, se ha demostrado que la ECO demostró que es 62%-67% sensible en el diagnóstico de pancreatitis aguda en adultos, mientras que en pacientes pediátricos, los hallazgos pancreáticos sugestivos de pancreatitis aguda están presentes en aproximadamente el 30%-50% de los casos.3,4,14,18
Los hallazgos de pancreatitis aguda en la TC están presentes en pacientes pediátricos aproximadamente el 47%-75% de las veces.4,7,14
Aunque la ECO tradicionalmente ha sido la modalidad de imagen inicial elegida debido a la amplia disponibilidad, la facilidad de uso y la ausencia de necesidades de sedación o exposición a radiaciones ionizantes, los datos de los autores y los de estudios anteriores sugieren que hay importantes limitaciones diagnósticas para esta modalidad y cuestionan el uso de la ECO como la primera modalidad de elección de imágenes ante la sospecha de pancreatitis aguda en niños. Se necesitan más estudios prospectivos para definir el paradigma óptimo de imagen para el niño con sospecha de pancreatitis aguda.
El estudio de los autores tiene varias limitaciones:
• Primero, aunque la inscripción en el registro del que proviene esta población fue prospectivo, no hubo estandarización del manejo de la población de pacientes inscritos. Debido a esto, no se midieron amilasa y lipasa en todos los pacientes, las imágenes no se obtuvieron de manera consistente como parte de un algoritmo de diagnóstico, y la modalidad de imagen utilizada no se estandarizó.
Los autores tienen la ventaja de estandarizar el manejo en su institución a través de un conjunto de órdenes de admisión que se utiliza en todo el hospital y, por lo tanto, ven que las imágenes estaban altamente disponibles dentro de los ingresos de pancreatitis aguda. Sin embargo, los pedidos incluso del conjunto de pedidos siguen siendo dependientes del proveedor, y no se obtuvieron estudios en todos los pacientes sistemáticamente, lo que limita la capacidad de comparar marcadores bioquímicos e imágenes, aunque, se identificaron diferencias significativas.
• Segundo, debido a que este estudio se basa en una población de pacientes inscritos en base al cumplimiento de los criterios de diagnóstico establecidos para pancreatitis aguda, hay una suposición inherente en el estudio de que estos criterios capturaron a todos los pacientes con pancreatitis aguda durante el período de tiempo de interés. Es factible que se hayan perdido pancreatitis agudas si no cumplían los criterios de diagnóstico.
• Tercero, debido a que la población de estudio se derivó de un registro prospectivo de pacientes con pancreatitis aguda confirmada, los autores son incapaces de informar la especificidad de los elementos de diagnóstico. Además, solo evaluaron el primer episodio de pancreatitis aguda y no investigaron la utilidad de las pruebas de laboratorio o las imágenes en pancreatitis aguda recurrente o pancreatitis crónica, ya que estas poblaciones pueden presentarse de manera diferente.
• Finalmente es posible que su evaluación de imágenes dentro de la primera semana de presentación no detectara episodios de pancreatitis agudas más leves, especialmente si se obtenían en cualquier extremo del período de 7 días. Esto puede haber contribuido a la tasa de 34% de falsos negativos.
Los autores concluyen que la amilasa sérica tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de pancreatitis aguda pediátrica y los paradigmas de imagen para el diagnóstico de pancreatitis aguda pediátrica deben ser reevaluados.
| Comentario |
- La pancreatitis aguda es una entidad que comienza a diagnosticarse con mayor frecuencia en la edad pediátrica. El presente estudio describe que la mayoría de los niños se presentan con síntomas característicos de pancreatitis aguda.
- Los autores encontraron que la lipasa sérica es altamente sensible para el diagnóstico mientras que la amilasa sérica es moderadamente sensible. En cuanto a los estudios por imágenes, encontraron que la ecografía es moderadamente sensible y que la TC y la RM tienen mayor sensibilidad.
- No se pudo medir especificidad. Serán necesarios más estudios en diferentes escenarios para validar estos resultados descriptivos.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa