La hemorragia es un problema significativo después de una lesión traumática, pudiendo ser una característica de la presentación, o un problema secundario que complica la lesión original o el tratamiento [1].

El control de la hemorragia es vital y puede ser requerido inmediatamente, o como una maniobra profiláctica.

Aunque la cirugía abierta fue alguna vez el único método para controlar el sangrado, los métodos para lograr la hemostasia se han vuelto más variados y sofisticados.

Los cirujanos de trauma están entrenados para llevar a cabo hemostasia quirúrgica; no obstante, el rol de la exploración abierta en algunas lesiones está disminuyendo, principalmente porque las técnicas endovasculares basadas en el uso de catéteres han demostrado eficacia y durabilidad [2].

Por ejemplo, la colocación endoluminal de una prótesis en la aorta torácica ha reemplazado esencialmente la reparación quirúrgica en la lesión cerrada de la aorta torácica [3]. La angioembolización se ha convertido en el estándar de atención para el manejo de las lesiones vasculares traumáticas en las injurias de órganos sólidos [4], que no requieren laparotomía, y en la hemorragia arterial en las fracturas de la pelvis [5].

Entre 1997 y 2003, hubo un incremento de 27 veces en el uso de las técnicas endovasculares en el trauma, reportado por el National Trauma Data Bank (NTDB) [6]. Esa tendencia ha continuado sin disminución, con un 13,2% de las lesiones vasculares cerradas registradas en el NTDB tratada por medios endovasculares en 2010 [7].

A pesar de esa base de evidencia convincente, el acceso oportuno puede ser un desafío, porque la intervención endovascular es generalmente brindada por un servicio de radiología intervencionista (SRI) [8,9]. Además de los casos de trauma, el SRI tiene que priorizar otros compromisos electivos y de emergencia, a veces en múltiples sitios

En reconocimiento de este problema, la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo ha desarrollado un servicio endovascular de trauma (SET) para complementar el SRI existente [10].

El SET cuenta en su personal con cirujanos con doble entrenamiento, en trauma y vascular, y facilita el rápido acceso a la intervención endovascular. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del SET sobre el volumen de casos y el momento de la intervención.

> Población del estudio y extracción de datos

Después de la aprobación del comité institucional de revisión, todos los pacientes que fueron sometidos a una intervención endovascular entre enero de 2013 y diciembre de 2018, fueron identificados mediante una búsqueda en el sistema de registros médicos electrónicos (RME), utilizando los códigos de procedimiento apropiados.

Los registros de los pacientes en los RME y en el archivo de pacientes y sistema de comunicación, fueron consultados para confirmar el tipo de procedimiento y datos puntuales relacionados. Éstos incluyeron los momentos de los procedimientos, el servicio (SRI o SET), y cualquier procedimiento adicional realizado (laparotomía y toracotomía, entre otros).

Los procedimientos quirúrgicos concomitantes fueron definidos como teniendo lugar en el mismo quirófano que el procedimiento endovascular, mientras que los procedimientos en serie requirieron el traslado desde una sala a otra. Los detalles demográficos de los pacientes, fisiología en la admisión, y lesión, así como los datos de los resultados, fueron recuperados del registro de trauma.

> Configuración de la institución

El R Adams Cowley Shock Trauma Center sirve como el principal centro de recursos para adultos del estado de Maryland, una capacidad análoga a la de un centro de trauma de nivel 1 mejorado. La institución admite entre 6.000 y 7.000 pacientes de trauma anualmente.

Todas las intervenciones endovasculares para los pacientes de trauma fueron realizadas por el SRI hasta agosto de 2014, cuando se introdujo el SET para brindar un servicio de guardia 24/7 para intervenciones endovasculares de emergencia.

El SET complementa al SRI, que continúa brindando intervenciones especializadas no endovasculares y neuroradiológicas, tales como drenaje percutáneo, y procedimientos hepatobiliares y gastrointestinales. Ocasionalmente, durante períodos con reducción del equipo del SET, el SRI puede cubrir al SET, como ocurrió entre octubre y noviembre de 2017, durante un cambio en la facultad de cirugía.

El SET está integrado por cirujanos con entrenamiento en cirugía de trauma y cirugía vascular. Esos cirujanos contribuyen también, en otros horarios quirúrgicos de emergencia, para traumatismos y cirugía vascular.

Las intervenciones del SET son efectuadas dentro del quirófano de trauma, generalmente en un quirófano híbrido especial. Esa instalación está ubicada junto a la unidad de resucitación de trauma y permite el espectro completo de intervenciones quirúrgicas y endovasculares.

> Manejo de los datos y análisis estadístico

Los pacientes fueron identificados utilizado nombre, fecha de nacimiento, número del registro médico, y número de admisión. Esos identificadores permitieron la vinculación del RME con el registro de datos, lo que fue realizado utilizando los programas R (versión 3.5.2) y RStudio (versión 1.1.463). Las admisiones repetidas fueron contabilizadas cada una como nuevos episodios.

Los procedimientos fueron registrados en sus partes componentes, por ejemplo, una angioembolización esplénica contaría como 2  maniobras endovasculares: la angiografía y la embolización. Los pacientes también fueron sometidos a múltiples procedimientos durante los ingresos únicos, los que fueron manejados dentro de ese episodio de admisión.

La cohorte fue dividida en 3 grupos: pacientes manejados por el SRI antes del SET (previo a agosto de 2014; SRI pre-SET), después del SET (posterior a agosto de 2014; SRI post-SET) y los pacientes manejados luego por el SET. Inicialmente, las características demográficas basales, fisiológicas y lesionales, los resultados y los procedimientos, fueron comparados a través de esos grupos.

Para evaluar el acceso a los procedimientos endovasculares se seleccionó un subgrupo de pacientes sometidos a intervención dentro de las 24 horas de la admisión. Ese grupo fue elegido, asumiendo que su necesidad del procedimiento fue aguda, para evaluar a los pacientes con patología sensible al tiempo.

El tiempo total de los procedimientos y la duración del procedimiento fueron compararos entre 4 tipos de procedimientos (angiografía pélvica, esplénica, hepática y de la extremidad), elegidos por la coherencia de esos procedimientos, su impacto clínico y la gran cantidad de pacientes.

Las pruebas de normalidad fueron empleadas para determinar la distribución de las variables continuas. La prueba t de Student fue usada para comparar las variables normalmente distribuidas, presentadas como media (desvío estándar). La prueba de Mann-Whitney fue utilizada para comparar los datos no normales, presentados como mediana (rango intercuartil).

Los datos categóricos fueron evaluados usando la prueba de c² y presentados como número (proporción). Este análisis fue realizado usando el programa SPSS (versión 25.0; SPSS Inc., Chicago, IL).

Se utilizó el análisis de series temporales interrumpidas para evaluar los cambios en la tasa de casos a lo largo del tiempo. Inicialmente, el recuento mensual bruto de casos fue ajustado por la tasa de admisión, para tener en cuenta la variación estacional, y presentado como una tasa de casos por cada 100 admisiones.

La tendencia entre la tasa de casos pre y post-SET fue modelada con un análisis del cambio de la pendiente e intersección, usando la regresión de Prais-Winsten. Ese modelo toma en consideración la correlación serial de los errores en un modelo de regresión lineal.

Para cuantificar la diferencia entre las tendencias, se modeló un contrafactual que simuló una continuación de la regresión pre-SET. Eso se comparó con la regresión real observada post-SET, utilizando análisis de covarianza (ANCOVA). El análisis fue efectuado usando los programas R (versión 3.5.2) y RStudio (versión 1.1.463), y el resultado es mostrado gráficamente usando el programa GraphPad Prism (versión 8).

> Cohorte general

Durante el período de 6 años del estudio, ocurrieron 1.274 episodios de admisión de pacientes en los que ≥ 1 procedimientos endovasculares fueron realizados en el Shock Trauma Center.

En promedio, se efectuaron 2,6 maniobras endovasculares por paciente (por ej., angiografía, embolización, despliegue de una endoprótesis, etc.), para una carga total de procedimientos de 3.271. Un total de 1.164 pacientes (91,4%) fue exitosamente emparejado con un episodio en el registro de trauma.

Antes de la introducción del SET, 272 pacientes fueron tratados por el SRI (grupo SRI pre-SET) durante 1,6 años. Después de la introducción del SET, 394 pacientes fueron tratados por el SRI post-SET), y 608 pacientes consecutivos por el SET, durante 4,4 años.

>Datos de admisión, carga de lesiones y resultados

Demográficamente, el grupo del SET tuvo una mayor proporción de hombres comparado con los otros 2 grupos (P < 0,05). El grupo del SET puede ser caracterizado como teniendo una alteración fisiológica más grande, con una presión arterial más baja, pH más bajo, lactato más elevado y más coagulopatía, que los otros 2 grupos; la excepción fue el coma (escala de Glasgow < 8), en donde el grupo SRI post-SET tuvo una mayor proporción, comparado con los otros grupos.

En términos de lesiones de los pacientes, todos los grupos tuvieron una carga lesional similar, medida con el puntaje de severidad de la lesión, pero hubo algunas diferencias en la región corporal. Se presentó una mayor proporción de lesiones graves de cabeza y cuello en el grupo SRI post-SET. Ese grupo tuvo también una incidencia menor de trauma grave del abdomen y las extremidades, comparado con los otros dos grupos.

Se observaron diferencias en los requerimientos de transfusión en 24 horas entre los grupos. El requerimiento más bajo de transfusión se vio en el grupo SRI post-SET, seguido por el grupo SRI pre-SET, con el mayor volumen de producto transfundido en el grupo de SET. Eso se observó en la cantidad de pacientes que requirió una transfusión masiva (> 10 unidades de glóbulos rojos empaquetados), con 1 de cada 5 pacientes del SET con ese nivel de resucitación.

La duración más corta de la estadía se observó en el grupo SRI pre-SET, mientras que la más larga se vio en el grupo SRI post-SET (P < 0,005). No hubo diferencia estadística en la mortalidad.

> Datos del procedimiento

La mayor cantidad de pacientes en el grupo SET fue sometida a un acceso radial, en comparación con los grupos SRI pre-SET y SRI post-SET, en los que predominó el acceso femoral. Los grupos SRI pre-SER y SET tuvieron una probabilidad mayor de brindar una intervención terapéutica, comparados con el grupo SRI post-SET.

En términos de regiones anatómicas abordadas por las intervenciones, en el grupo SRI pre-SET las más comunes fueron la esplénica, hepática y arco aórtico/carótida.

Ese patrón cambió en el grupo SRI post-SET, en donde predominaron los procedimientos intracraneales, carotídeos y vertebrales. Dentro del grupo SET, los procedimientos más dominantes fueron los esplénicos, pelvianos y de las extremidades. Los vasos de los territorios de cabeza y cuello fueron los menos numerosos en el grupo SET.

De los pacientes sometidos a procedimientos endovasculares dentro de las 24 horas de la admisión, la proporción de pacientes admitidos y los procedimientos realizados fuera de horario fueron similares entre los grupos SRI pre-SET y SET. El tiempo de acceso al procedimiento endovascular fue más corto en el grupo SET, comparado con el grupo SRI pre-SET (P = 0,031), pero la duración global del procedimiento fue mayor en el grupo SET (P < 0,001).

La duración de la angiografía pélvica y hepática fue menor en el grupo SET, comparado con el grupo SRI pre-SET. La duración de la angiografía esplénica y de la extremidad fue comparable entre los grupos.

> Análisis del volumen de casos en las series temporales interrumpidas

Durante el período pre-SET hubo un descenso en el número de intervenciones realizadas cada mes, a una tasa de 0,013 casos por cada 100 admisiones (P = 0,722). Post-SET hubo un aumento gradual en el volumen de casos, desde 2,65 a 3,55 casos/100 admisiones por mes, aumentando a una tasa de 0,006 por cada 100 admisiones de trauma (P = 0,734).

Cuando se modeló una regresión contrafactual de la tendencia pre-SET contra la tendencia real post-SET, hubo una diferencia significativa utilizando ANCOVA (P < 0,005), indicando que la introducción del SET se asoció con un mayor volumen de casos que en el período pre-SET.

Cuando se evaluó la tasa de casos del SRI, esta disminuyó a una tasa de 0,032 casos (P = 0,447) en el período pre-SET. Ésta disminuyó adicionalmente post-SET a una tasa de 0,042 casos (P = 0,008), cayendo a 0,2 casos por 100 admisiones mensuales al final del estudio.

La tendencia de casos de SET demostró un incremento de 0,048 casos por 100 admisiones de trauma mensuales (P < 0,001). Las pendientes de la tendencia de regresión del grupo SRI post-SET fueron significativamente diferentes cuando se las comparó con la regresión del SET utilizando ANCOVA (P < 0,001).

El presente estudio reporta sobre la actuación exitosa de un SET dedicado, conducida por cirujanos, en un centro grande de trauma. La implementación del SET parece haber cambiado la manera en que los pacientes han sido manejados durante el curso de este estudio. Inicialmente, el patrón de manejo fue de pacientes fisiológicamente normales, sometidos a una intervención endovascular aislada, sin un manejo quirúrgico concomitante. 

Después de la introducción del SET se realizaron más procedimientos endovasculares, frecuentemente en asociación con intervenciones quirúrgicas concomitantes o seriadas.

Asimismo, aunque la carga de lesiones de la cohorte permaneció constante a través del estudio, la proporción de pacientes con trastornos fisiológicos que fueron sometidos a una intervención endovascular aumentó.

Los hallazgos generales sugieren que un SET dedicado, accesible e integrado en el servicio de trauma, reduce el tiempo para la intervención endovascular e incrementa el volumen de casos.

Hubo un número de cambios importantes en la práctica después de la introducción del SET. El número total de casos aumentó, pero la cantidad de casos del SRI disminuyó. Por lo tanto, eso llevó a un incremento marcado en el número de casos efectuados por el SET. El SET está integrado por 2 cirujanos que forman parte del grupo de trauma.

Están siempre cerca, instantáneamente disponibles, e interesados en los casos de trauma. El SRI está compuesto por una gran cantidad de radiólogos intervencionistas. Ellos no están ubicados en el Shock Trauma y, aunque algunos de ellos están muy interesados en los casos de trauma, otros lo están mucho menos. Parece probable que la disponibilidad y el interés fueron, al menos en parte, la causa por la que aumentó el número de casos.

Uno de los hallazgos importantes de los datos presentados, es que los pacientes tratados por el SET estaban sustancialmente más graves. Eso se comprobó cuando se compararon los pacientes del SRI y del SET, tanto antes como después del establecimiento del SET. Hubo más requerimientos de transfusión, presión arterial y pH más bajos, y niveles más altos de lactato sérico.

El quirófano híbrido del SET está ubicado en un área dedicada a quirófanos de trauma, localizada inmediatamente adyacente al área de resucitación de trauma. La sala de radiología intervencionista se encuentra casi a una cuadra de distancia. Los pacientes atendidos por el SET son resucitados y atendidos por un grupo de anestesiólogos especializados en trauma.

La proximidad y la experiencia adicional, combinadas con la habilidad de los cirujanos de trauma de estar íntimamente involucrados, permitió ciertamente a los autores utilizar técnicas intervencionistas en la atención de pacientes en la era post-SET, que nunca habrían sido tratados con técnicas intervencionistas ante de ello.

En la era pre-SET, un paciente en shock con una lesión intraabdominal y hemorragia por fractura de pelvis, probablemente hubiera recibido una laparotomía y un empaquetamiento pelviano extraperitoneal. En la actualidad, ese paciente tendría una laparotomía y concomitantemente un angiografía pélvica y embolización. Lo mismo podría ser cierto en un paciente con una lesión hepática grave.

Un avance tecnológico adicional, el desarrollo de la oclusión transfemoral de la aorta con balón endovascular de reanimación (OTABER), pudo también permitir que los autores extendieran sus capacidades intervencionistas [11].

El Shock Trauma ha sido un pionero en el uso de ese excitante avance. La estabilización de un paciente en el área de resucitación insertando un catéter de OTABER, le permite ahora a los autores la posibilidad de configurar el quirófano híbrido y movilizar el SET, lo que no hubiera sido posible antes [5].

Los cirujanos que integran el SET están entrenados en trauma. El SRI tiene individuos que son excelentes técnicos. Sin embargo, no son cirujanos y – por lo tanto – no tienen el mismo entendimiento de los principios de atención del trauma.

Además, la sofisticación que los cirujanos del SET han desarrollado, dedicando una porción significativa de su tiempo a las técnicas intervencionistas en trauma, les ha permitido alentar el “intervencionismo en el trauma”. Recientemente, han llevado a cabo casos que probablemente nunca lo habrían hecho antes.

El tiempo para la hemostasia es una piedra angular importante en la atención de las lesiones. En pacientes que necesitan intervenciones urgentes, tales como aquellos con sangrado en la pelvis o en el hígado, el SET fue capaz de comenzar la atención en casi la mitad del tiempo que el SRI.

Cuando el tiempo no fue un factor, como en la angiografía y embolización esplénica, y los casos en las extremidades, el lapso no fue diferente. Los pacientes con lesiones esplénicas que están inestables no son candidatos para intervenciones con catéteres y son mejor asistidos con una laparotomía rápida.

Debido a la heterogeneidad de la población de pacientes de trauma y a la presencia de factores de confusión, es difícil comentar sobre los resultados clínicos basándose sólo en el acceso a la intervención endovascular.

No obstante, utilizando a la fractura pelviana como ejemplo, la institución de los autores ha reportado previamente una mediana del tiempo para la angiografía de 4,8 horas [9]. La introducción del SET ha acortado significativamente el tiempo en más de una hora.

Aunque no se pudo reportar el tiempo para la hemostasia, el acceso a la intervención es en sí mismo un factor importante [12-15]. Se ha demostrado previamente que logrando la hemostasia dentro de la primera hora después de la lesión, la mortalidad puede reducirse hasta la mitad [16].

Asimismo, la cohorte de SET reportó estar un día menos en respirador y en la unidad de cuidados intensivos, cuando se la comparó con la cohorte del SRI pre-SET. Eso puede ser el reflejo de una incidencia menor de falla multiorgánica, a causa de la hemostasia más temprana, por la estrategia que incluye combinar una hemostasia agresiva quirúrgica y endovascular. Igualmente, puede ser una consecuencia de un sesgo en la sobrevida, por una tasa de mortalidad más alta, aunque no estadísticamente significativa (9,1% vs 5,9%; P = 0,112).

Esta cuestión se ve aún más confundida por el mayor trastorno fisiológico observado en el grupo del SET, que puede ser responsable por la tasa de mortalidad. Los casos realizados por el SET también tomaron más tiempo que los efectuados por el SRI. No queda en claro si eso representa una curva de aprendizaje, si refleja una mayor complejidad del caso, o si otros factores pueden explicarlo. Será necesaria una vigilancia continua.

Este estudio tiene varias limitaciones que son importantes para discutir. El estudio es retrospectivo y depende de los RME para la identificación inicial de la cohorte. Aunque los RME de esos pacientes fueron revisados en detalle para confirmar el procedimiento, es posible que se hayan perdido los pacientes mal codificados.

Asimismo, la vinculación con el registro de trauma fue incompleta, principalmente a causa de la latencia entre el egreso hospitalario y el ingreso de los datos. El período del estudio finalizó en diciembre de 2018 y, por lo tanto, afectó principalmente a la cohorte del SET. No queda en claro si eso introdujo un sesgo en los resultados.

Importantemente, un SET no reemplaza a un SRI formal. Los datos demuestran que, aunque la carga general de trauma se redujo para el SRI, hay una significativa necesidad de especialistas en neurointervención como ayuda para el manejo del trauma vascular de cabeza y cuello.

Asimismo, los procedimientos endovasculares no emergentes (por ej., la colocación de una vía o una angiografía para la planificación de un caso de reconstrucción) no deberían saturar un quirófano para agudos, y pueden ser efectuados óptimamente en otro lugar en el hospital.

El presente estudio tiene también implicaciones para cualquier institución que esté considerando un modelo similar. Para ser efectivo, un SET debe estar equipado con profesionales y recursos apropiados. Para estar acreditado en procedimientos endovasculares, un cirujano debe haber realizado un entrenamiento en cirugía vascular. Similarmente, para estar involucrado significativamente en la atención del trauma, es altamente deseable un entrenamiento en trauma y atención crítica.

Hay personal limitado con ese entrenamiento y, con la mayor aplicación de técnicas endovasculares en el trauma, puede haber una necesidad evolutiva insatisfecha de personas con esa doble formación. Un puesto para cirujanos vasculares y de trauma tiene también implicaciones financieras que este artículo no ha tocado. Esto debería examinarse en futuros estudios centrados en la sostenibilidad de un SET.

Se debe tener en cuenta la provisión de un entrenamiento endovascular adicional para los individuos interesados, por ejemplo durante el segundo año del fellowship en trauma, que pueda conducir a un acreditamiento específico en el manejo endovascular del trauma. Aunque esto puede parecer un objetivo difícil, existen precedentes en otras especialidades para la adopción de procedimientos endovasculares [17].

Un ejemplo es la cirugía vascular, en donde hasta fines de la década de 1990, la especialidad estaba orientada predominantemente hacia la intervención quirúrgica abierta. Una vez que los líderes claves en la especialidad identificaron la importancia de las técnicas endovasculares, se crearon planes de estudio y guías, lo que facilitó el crecimiento de la intervención endovascular efectuada por cirujanos vasculares [18].

Otra cuestión para considerar es la infraestructura física requerida para apoyar un SET. El Shock trauma tiene un quirófano híbrido dedicado a trauma, con capacidad avanzada para imágenes, que incluye tomografía computada digital y de haz cónico. Dicha infraestructura es costosa de comprar y mantener, así como compleja para operar.

Este puede no ser un modelo sostenible para otras instituciones. A medida que avanza la tecnología la resolución de los arcos en C portátiles avanza constantemente, de modo que un quirófano híbrido puede ser casi replicado usando una mesa de operaciones radiotransparente y un brazo en C portátil. Esto aumenta la flexibilidad del conjunto general de quirófanos, al tiempo que retiene a los pacientes en un lugar seguro con respecto a los profesionales y equipos de reanimación.

Este reporte presenta la experiencia de un SET integrado por cirujanos, en un centro de trauma ajetreado. Dicho servicio puede brindar exitosamente la mayoría de las intervenciones endovasculares de emergencia, con la excepción de procedimientos para neurointervencionistas especializados.

El efecto del SET es un incremento en el volumen de casos endovasculares y la reducción de los tiempos de acceso a intervenciones críticas.

Eso se logra parcialmente mediante la integración del SET en el quirófano, lo que permite el manejo quirúrgico concomitante o seriado.

Se requiere más trabajo para evaluar si este abordaje se asocia con mejores resultados clínicos.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi