Darle a los pacientes con trauma una hormona estabilizadora de la presión arterial reduce las transfusiones a la mitad

Importancia Las terapias actuales para la pérdida de sangre traumática se centran en el control de la hemorragia y el reemplazo del volumen sanguíneo. Sin embargo, el shock hemorrágico severo se asocia con un estado de deficiencia de arginina vasopresina (AVP), y la suplementación de esta hormona puede disminuir la necesidad de productos sanguíneos en la reanimación.

Objetivo

Determinar si la administración de suplementos de AVP en dosis bajas en pacientes con trauma (en adelante denominados pacientes con trauma) y con shock hemorrágico disminuye su necesidad de productos sanguíneos transfundidos durante la reanimación.

Diseño, entorno y participantes

Este ensayo clínico aleatorizado, doble ciego controlado con placebo incluyó pacientes adultos con trauma (de 18 a 65 años) que recibieron al menos 6 U de cualquier producto sanguíneo dentro de las 12 horas posteriores a la lesión en un solo trauma urbano de nivel 1 centro desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 31 de mayo de 2017.

Los criterios de exclusión consistieron en reanimación cardiopulmonar prehospitalaria, toracotomía en el departamento de emergencias, uso de corticosteroides, insuficiencia renal crónica, enfermedad de las arterias coronarias, lesión cerebral traumática que requiera intervención neuroquirúrgica, embarazo, estado de prisión o administración de AVP antes de la inscripción.

Los datos se analizaron desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 31 de mayo de 2017, por intención de tratar y por protocolo.

Intervenciones

Después de la administración de un bolo AVP (4 U) o placebo, los participantes recibieron AVP (≤0.04 U / min) o placebo durante 48 horas para mantener una presión arterial media de al menos 65 mm Hg.

Resultados principales

El resultado primario fue el volumen total de producto sanguíneo transfundido. Los puntos finales secundarios incluyeron el volumen total de cristaloides transfundidos, requerimientos de vasopresores, complicaciones secundarias y mortalidad a los 30 días.

Resultados

Cien pacientes fueron aleatorizados (49 al grupo AVP y 51 al grupo placebo). Los pacientes eran principalmente jóvenes (mediana de edad, 27 años [rango intercuartil {RIC}, 22-25 años]) y hombres (n = 93) con trauma penetrante (n = 79). Las características de la cohorte antes de la aleatorización estaban bien equilibradas.

A las 48 horas, los pacientes que recibieron AVP requirieron significativamente menos hemoderivados (mediana, 1.4 [IQR, 0.5-2.6] versus 2.9 [IQR, 1.1-4.8] L; P = .01) pero no difirieron en los requisitos de cristaloides (mediana , 9.9 [IQR, 7.9-13.0] vs 11.0 [8.9-15.0] L; P = .22) o vasopresores (mediana, 400 [IQR, 0-5900] vs 1400 [IQR, 200-7600] unidades equivalentes; P = .22).

Aunque los grupos tuvieron tasas de mortalidad similares (6 de 49 [12%] frente a 6 de 51 [12%]; P = 0,94) y complicaciones totales (24 de 44 [55%] frente a 30 de 47 [64%]; P = .37), el grupo AVP tuvo menos trombosis venosa profunda (5 de 44 [11%] vs 16 de 47 [34%]; P = .02).

Comentario

El estudio de Penn muestra que los pacientes con trauma con pérdida severa de sangre, con mayor frecuencia víctimas de disparos, necesitan solo la mitad del volumen habitual de sangre cuando reciben tratamiento con arginina vasopresina

Dar a los pacientes con traumatismos con pérdida severa de sangre la hormona arginina vasopresina (AVP) redujo el volumen de productos sanguíneos necesarios para estabilizarlos a la mitad, según los resultados de un nuevo ensayo clínico, el primero de su tipo de Penn Medicine.

El hallazgo, publicado en línea esta semana en JAMA Surgery, sugiere que administrar AVP a pacientes con trauma con hemorragia grave podría convertirse en una práctica estándar en la atención de trauma, reduciendo el uso de productos sanguíneos y sus efectos secundarios adversos.

Los autores dicen que el estudio es particularmente importante para el tratamiento de pacientes con lesiones relacionadas con armas de fuego. Cada año, hay más de 100.00 lesiones relacionadas con armas de fuego con más de 36.000 muertes.

"Las lesiones traumáticas involuntarias son la principal causa de muerte en los Estados Unidos para personas menores de 45 años, y las lesiones a menudo implican una pérdida de sangre severa. Podemos reemplazar la sangre perdida de un paciente con productos sanguíneos como glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado, y las plaquetas, pero el uso de estas opciones puede provocar complicaciones graves y es posible que no reemplacen completamente las moléculas clave en la sangre que se necesitan para soportar la presión arterial y la función normal de los órganos vitales ", dijo Carrie A. Sims, MD, PhD, Profesor asociado de Cirugía y Director de Laboratorio de Penn Acute Research Collaboration.

"Los resultados de este ensayo sugieren una forma prometedora de reducir la cantidad de sangre necesaria para salvar la vida de los pacientes con lesiones potencialmente mortales".

En el ensayo, 100 pacientes con trauma fueron tratados con AVP de baja dosis, una pequeña proteína producida en el hipotálamo y almacenada en la glándula pituitaria. El AVP se secreta en el torrente sanguíneo cuando la presión arterial es demasiado baja y tiene el efecto de contraer algunos vasos sanguíneos para que la presión arterial vuelva al rango normal.

El tratamiento de pacientes con trauma con AVP disminuyó significativamente la necesidad de productos sanguíneos sin aumentar las complicaciones.

Estudios anteriores han demostrado que los pacientes con pérdida severa de sangre, una afección llamada shock hemorrágico, pueden haber perdido la mayoría de sus reservas de AVP y / o su capacidad para secretarlo a la circulación.

Por esa razón, restaurar una presión sanguínea adecuada en estos pacientes a menudo requiere la infusión de más productos sanguíneos, lo que implica más complicaciones potenciales, que de lo contrario serían necesarias si estuviera presente AVP.

Reemplazar AVP artificialmente en pacientes con shock hemorrágico puede ser una buena manera de reducir el uso innecesario de productos sanguíneos y mejorar los resultados del paciente. Los experimentos en modelos animales han sugerido que ese es el caso, pero Sims y sus colegas son los primeros en probar la idea con un diseño de ensayo clínico riguroso.

Desde mayo de 2013 hasta mayo de 2017, en un centro de traumatología de Penn Medicine, inscribieron a 100 pacientes de traumatología que habían ingresado con un shock hemorrágico y que cumplían con los criterios del estudio.

Todos menos siete fueron víctimas masculinas de disparos o heridas de cuchillo. Los investigadores aleatorizaron a 49 de los pacientes para recibir AVP en una dosis moderada inicial más una infusión lenta, durante las primeras 48 horas de atención, y los otros 51 para recibir el placebo equivalente.

Los investigadores encontraron que los pacientes tratados con AVP durante 48 horas terminaron recibiendo un promedio de 1,4 litros de productos sanguíneos, menos de la mitad de la cantidad promedio administrada a los tratados con placebo (2,9 litros).

El grupo AVP también tuvo una tasa marcadamente más baja (11 por ciento frente a 34 por ciento) de trombosis venosa profunda que es una complicación común en pacientes con traumatismos.

Las tasas de complicaciones dentro de los 30 días para los grupos AVP y placebo fueron similares (55 por ciento frente a 64 por ciento), y el número de muertes en ese período fue el mismo (seis en cada grupo).

Otros hallazgos mostraron que, aunque el grupo AVP tuvo estadías promedio más cortas en el hospital en comparación con el grupo placebo, el número relativamente pequeño de pacientes en el estudio significó que estas diferencias en la duración de la estadía no fueron estadísticamente significativas.

Con los resultados prometedores de este estudio inicial en la mano, los investigadores esperan iniciar un estudio más amplio que ayudaría a determinar si AVP podría salvar vidas afectadas por un trauma severo.