La obstrucción aguda de la vía aérea superior es una emergencia potencialmente mortal y requiere evaluación e intervención inmediata con poco margen de error, lo que la convierte en un desafío constante para los médicos.^1,2

Se hicieron avances sustanciales en medicina preventiva, en la comprensión de la fisiopatología de la obstrucción aguda de la vía aérea superior y en las tecnologías quirúrgicas y anestésicas, pero el manejo de la vía aérea obstruida sigue siendo una de las emergencias más desafiantes en la medicina clínica.

Posiblemente el mayor efecto sobre la obstrucción aguda de la vía aérea superior en la era moderna se ha producido a través de la medicina preventiva con la implementación generalizada de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B, un desarrollo que ha llevado a marcadas disminuciones en la incidencia y mortalidad relacionada con la epiglotitis y la neumonía.^3-5

La epiglotitis, que alguna vez fue muy frecuente, ahora es extremadamente rara. Del mismo modo, la campaña de salud pública para implementar y usar ampliamente autoinyectores de epinefrina en personas con anafilaxia también disminuyó con éxito la necesidad de intervención de la vía aérea en muchos casos.

El tratamiento de la obstrucción aguda de la vía aérea superior en el entorno clínico es complicado y requiere manejar un ambiente a veces caótico, comprender las posibles múltiples causas de la enfermedad (infecciosas, inflamatorias, traumáticas, mecánicas e iatrogénicas) y tener la capacidad técnica para asegurar rápidamente una vía aérea desafiante.

Cada paciente con obstrucción aguda de la vía aérea superior es distinto.

El médico tratante debe considerar varios factores, incluyendo:

• Edad del paciente
• Condiciones coexistentes
• Capacidad de permanecer en posición supina
• Nivel y la gravedad de la obstrucción
• Estabilidad de la columna cervical
• Capacidad de ventilación y el nivel de ansiedad.

El algoritmo histórico para el manejo de la obstrucción aguda de la vía aérea superior fue una serie escalonada de intervenciones que comenzó con la administración de oxígeno de alto flujo y el uso de medidas conservadoras y se extendió a la máscara de ventilación con bolsa, la intubación y la apertura quirúrgica de la vía aérea.

Este algoritmo fue modificado de acuerdo a la mayor comprensión de los fundamentos fisiopatológicos de las causas más comunes de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores y  al avance de las tecnologías anestésicas y quirúrgicas utilizadas. Los autores revisaron los avances recientes que afectan el manejo de la obstrucción aguda de la vía aérea superior.

Se requiere una breve descripción de la anatomía de la vía aérea superior para comprender los avances en las causas de obstrucción y en las tecnologías emergentes para el tratamiento. La obstrucción aguda de la vía aérea superior puede ocurrir en cualquiera de los varios niveles anatómicos.

En bebés, que históricamente han sido considerados como respiradores nasales obligados, las masas u obstrucciones nasales o nasofaríngeas pueden provocar molestias en las vías respiratorias, aunque en la mayoría de los casos no obstruyen las vías respiratorias, debido a que la respiración con la boca abierta puede compensar este nivel de obstrucción.

La obstrucción a nivel de la orofaringe (paladar blando, amígdalas palatinas, pared faríngea posterior y base de la lengua), laringe (incluidos los subsitios supraglóticos, glóticos y subglóticos), y la hipofaringe puede conducir a la obstrucción aguda de la vía aérea superior.

Históricamente, el sitio más común para la obstrucción de la vía aérea fue la laringe supraglótica, que incluye la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, los aritenoides, y los pliegues ventriculares (o "cuerdas falsas").

La obstrucción puede ocurrir a nivel de la glotis, o de las cuerdas vocales "verdaderas". Con la aducción, las cuerdas vocales permiten la fonación y, lo que es más importante, cuando se esfuerzan producen un efecto efectivo de tos, una importante maniobra de protección de las vías respiratorias.

El aspecto posterior de la glotis tiene el área de sección transversal más grande y, por lo tanto, es responsable de la mayoría del flujo de aire, lo que explica por qué las lesiones en la glotis anterior tienen menos efecto en las vías respiratorias y mayor efecto en la voz, con los efectos opuestos aplicados a lesiones en la glotis posterior.⁶  

Distal a la glotis está la subglotis, que es la porción más estrecha de la vía aérea en neonatos, seguida de la tráquea cervical.

Secciones sagital, coronal y transversal del tracto aerodigestivo superior.

Gran parte de nuestra comprensión actual de las características fisiopatológicas de la obstrucción aguda de la vía aérea superior se puede discernir a partir de la comprensión de la modulación neurofisiológica y de las características fisiopatológicas de la apnea obstructiva del sueño. La apnea, ya sea aguda o crónica, causa un aumento en el esfuerzo respiratorio.

La activación del nervio simpático y frénico por la obstrucción de las vías respiratorias está impulsada en gran medida por los quimiorreceptores aferentes y por la neurotransmisión glutamatérgica en el núcleo del tracto solitario.⁷  

En la obstrucción aguda de la vía aérea superior, la hipoxemia severa puede conducir al paro cardíaco.

La apnea obstructiva crónica del sueño está asociada con eventos cardíacos importantes, hipertensión, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva y paro cardíaco.^8,9

Uno siempre debería estar preparado para manejar una vía aérea difícil

Uno de los avances más importantes en el manejo de la vía aérea ha sido el desarrollo de escalas de calificación del examen físico para ayudar a predecir una vía aérea difícil. Algunas escalas solo dependen de la visibilidad de las cuerdas vocales en la laringoscopia (por ejemplo, la escala de clasificación Cormack-Lehane, en grados que van del 1 al 4, con mayores grados indicando peor visibilidad), mientras que otras usan factores prelaringoscópicos (p. ej., la puntuación de Wilson, en la que se usa una escala de 0 a 10 para indicar la probabilidad de dificultad con la intubación, con puntuaciones más altas que indican mayor dificultad).^10-12

Los factores utilizados en la evaluación incluyen el peso alto, la disminución de la movilidad de la columna cervical, la disminución de la movilidad de la mandíbula, retrognatia e incisivos prominentes, todos los cuales están asociados con mayor dificultad con la intubación.

Otros aspectos del examen físico que pueden usarse para evaluar la probabilidad de una intubación difícil incluyen la distancia hiomental-tiromental, con distancias más cortas que indican mayor dificultad, y la puntuación de Mallampati, que se usa para evaluar la visibilidad de las estructuras orofaríngeas con la boca abierta al máximo.

Para este último, se utiliza una escala de 1 a 4, con números más altos asociados con una peor visibilidad. Los hallazgos de una revisión sistemática reciente sugieren que el mejor predictor es la incapacidad de morder el labio superior con los dientes inferiores.¹³

Sin embargo, no hay hallazgo en el examen físico y  factor de riesgo específico que descarte consistentemente una intubación potencialmente difícil. En resumen, uno siempre debería estar preparado para manejar una vía aérea difícil.¹³

Un enfoque anatómico para clasificar las causas de la obstrucción aguda de la vía aérea superior es el más práctico. Las causas congénitas son más comunes en niños, y las causas neoplásicas son más comunes en adultos, particularmente en pacientes con antecedentes sustanciales de tabaquismo o abuso de alcohol.

Aunque las causas crónicas de obstrucción de las vías respiratorias no son el foco de este artículo, todas las causas crónicas pueden llegar en un punto a la descompensación del paciente, y lo que una vez fue un problema crónico ahora es agudo. Por lo tanto, es importante obtener una historia detallada, incluso en pacientes con una presentación aguda, para delinear la causa. La infección y la inflamación son las causas más comunes de obstrucción aguda de la vía aérea superior.

> Crup

La infección viral por parainfluenza de la supraglotis conocida como crup ocurre en el 3% de los niños de 6 meses a 3 años de edad.¹⁴ Los niños con crup tienen tos perruna, estridor inspiratorio, ronquera y dificultad respiratoria, síntomas que generalmente tienen un inicio brusco por la noche.¹⁵

La base del tratamiento son los glucocorticoides orales o inhalados.

• La dexametasona oral debe ser administrada en una dosis única de 0,6 mg por kilogramo de peso corporal.
   
• La dexametasona nebulizada debe administrarse en una dosis de 160 μg, con un volumen de llenado de 3 ml y el flujo de oxígeno ajustado a 5 a 6 litros por minuto.
   
• Una revisión Cochrane de 43 ensayos clínicos aleatorios que involucran 4565 niños informaron que los glucocorticoides redujeron los síntomas a las 2 horas y se asociaron con estadías hospitalarias más cortas y tasas más bajas de re ingresos al hospital que el placebo u otros tratamientos farmacológicos.¹⁶
   
• La epinefrina racémica y el aire frío humidificado también pueden ser útiles.

> Epiglotitis y supraglotitis

La vacunación contra H. influenzae tipo B ha llevado a una menor incidencia de epiglotitis y a menor mortalidad asociada con epiglotitis y neumonía en niños.^3-5

La supraglotitis, como la epiglotitis, también es rara en adultos. Por lo general, es causada por procesos infecciosos, pero también puede resultar de lesiones por trauma o inhalación o por ingestión de sustancias cáusticas.

Los pacientes con un curso agresivo de la enfermedad son típicamente masculinos, tienen disnea o estridor y presentan edema de la epiglotis o de los pliegues ariepiglóticos.

También son típicos los niveles de proteína C reactiva elevados y la hiperglucemia.

Estos pacientes a menudo tienen antecedentes de episodios recurrentes.¹⁷

Los síntomas de presentación más comunes son dolor de garganta (79%) y disfagia (71%).

El estridor (3,6%) y la disnea (6,7%) son menos comunes pero están asociados con mayor necesidad de intervención de la vía aérea.¹⁷

> Angina de Ludwig

Los pacientes con angina de Ludwig tienen infección bilateral de los espacios sublinguales y submandibulares que se caracterizan por induración submentoniana e induración submandibular, celulitis y un piso de boca inflamado y sensible, todo lo cual lleva a una lengua desplazada hacia atrás.

Este desplazamiento finalmente conduce a la obstrucción a nivel orofaríngeo y supraglótico y puede ser una amenaza a la vida. Las causas más comunes de angina de Ludwig son las infecciones dentales, seguidas por sialoadenitis, absceso periamigdalino, absceso que afecta el espacio parafaríngeo, lesiones traumáticas de la cavidad oral y fracturas mandibulares.

El tratamiento conservador con antibióticos intravenosos se asocia con un riesgo de compromiso de las vías respiratorias que es casi 10 veces más alto que el de los pacientes que reciben drenaje quirúrgico temprano (26,3% frente a 2,9%).¹⁸

Los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de compromiso de las vías respiratorias, otras complicaciones (por ejemplo, sepsis y neumonía), estadías hospitalarias más largas y muerte.¹⁹

En general, la mortalidad asociada con la angina de Ludwig es aproximadamente del 8%.²⁰ Por lo tanto, el estándar de cuidado incluye asegurar la vía aérea seguido de una incisión formal y drenaje de los espacios sublinguales y submandibulares.

> Angioedema

La condición de angioedema se caracteriza por hinchazón recurrente, no pruriginosa de las capas profundas de la piel y los tejidos mucosos.

Puede ser hereditario, adquirido, inducido por drogas o idiopático.²¹

El angioedema hereditario, una afección autosómica dominante, es causado por la deficiencia del inhibidor de la C1 esterasa, que puede reflejar niveles inadecuados (tipo I) o función (tipo II). La deficiencia del inhibidor de la C1 esterasa cambia la activación del complemento y los sistemas de contacto y también afecta la regulación de la coagulación y la fibrinólisis, aunque en menor medida.

Se cree que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) causan angioedema a través de un efecto en el sistema calicreina-kinin que reduce el catabolismo de la bradiquinina y aumenta su actividad, lo que lleva al efecto inflamatorio visto en el angioedema.

Un cambio reciente en las guías recomienda que los pacientes realicen tratamiento a demanda para el angioedema hereditario en todo momento y consideren la profilaxis a corto plazo antes de someterse a procedimientos que pueden inducir un ataque.

Las guías recomiendan considerar el tratamiento a demanda (con autodosificación de un inhibidor de la C1 esterasa) para todos los ataques, tratamiento de los ataques que afecten la vía aérea superior, tratamiento temprano e inicio del tratamiento con un inhibidor de C1 -  tanto ecallantida (un inhibidor de la calicreína) o icatibant (un antagonista del receptor de bradiquinina).²²

La ecallantida debe administrarse por vía subcutánea por un profesional de la salud en tres inyecciones de 10 mg (1 ml); si el ataque persiste, se puede administrar una dosis adicional de 30 mg dentro de un período de 24 horas.

La dosis recomendada para icatibant es de 30 mg por vía subcutánea inyectada en el área abdominal; se pueden administrar dosis adicionales a intervalos de al menos 6 horas si la respuesta es inadecuada o si los síntomas reaparecen, pero no se pueden administrar más de 3 dosis en cualquier período de 24 horas.

Las guías de consenso recomiendan pesquisar a los niños de familias con antecedentes de angioedema hereditario y a toda la descendencia de un paciente afectado.²² Debido a que el diagnóstico a menudo se retrasa, ^23,24 se recomienda un umbral bajo para la detección en el departamento de emergencias, especialmente en pacientes con antecedentes familiares de angioedema.²⁵

En pacientes que acuden al servicio de urgencias con angioedema, la probabilidad de necesitar intubación o traqueostomía se incrementa si se compromete la parte anterior de la lengua, la base de la lengua, o la laringe y si se produce babeo o estridor dentro de las 4 horas posteriores al inicio de los síntomas.^26,27 En tales casos, la intubación con fibra óptica es el enfoque preferido.^28,29

> Paresis y parálisis bilateral de las cuerdas vocales

En la paresia y la parálisis de las cuerdas vocales, las cuerdas vocales no se abducen adecuadamente.

La paresis y la parálisis bilateral de las cuerdas vocales pueden llevar a la infiltración tumoral de la laringe glótica o de ambos nervios laríngeos recurrentes, a la intubación prolongada o a la colocación de una sonda nasogástrica, y las afecciones infecciosas y patológicas que afectan el tallo cerebral.

En algunos casos, la parálisis de las cuerdas vocales también puede ser el resultado de complicaciones durante la cirugía torácica o de la región anterior del cuello.

Los pacientes a menudo pueden soportar una vía aérea estrecha por algún tiempo, pero una mayor disminución del calibre de la vía aérea, por injurias inflamatorias como una infección viral, puede llevar a un compromiso de la vía aérea. Por esta razón, debe considerarse una traqueotomía mientras esté pendiente la evaluación para la recuperación.

Si no se logra la recuperación, los procedimientos quirúrgicos pueden ser utilizados para mejorar la vía aérea (lo que conduce a la decanulación de la traqueotomía), pero estas intervenciones, incluidas la aritenoidectomía, con o sin abducción aritenoidea, a menudo afectan la calidad de la voz.

> Estenosis subglótica y glótica

Los casos de estenosis subglótica y glótica son poco frecuentes y desafiantes; con mayor frecuencia son el resultado de la intubación prolongada o traumática pero también pueden ser congénitos o idiopáticos.

Los pacientes con poliangeítis granulomatosa y policondritis recidivante también pueden presentar estenosis subglótica.^30,31 La inflamación de la mucosa y la fibrosis localizada son las principales características fisiopatológicas de la enfermedad.

El diagnóstico es confirmado por medio de laringoscopia y broncoscopia.

El tratamiento estándar implica la dilatación de las vías respiratorias, comúnmente realizado con el uso complementario de láser para incidir radialmente la estenosis o globos con presión controlada para dilatar la estenosis.

Algunos cirujanos consideran la inyección de glucocorticoides o la aplicación tópica de mitomicina. Debe inyectarse una dosis de acetónido de triamcinolona (40 mg por mililitro) por vía submucosa en un patrón circunferencial utilizando una aguja mariposa calibre 25 controlada con pinzas microlaringoscópicas. Por lo general no se pueden aplicar más de 0,1 ml por cuadrante.

La mitomicina debe aplicarse en el sitio de la estenosis durante 2 a 4 minutos con dos torundas de algodón ligeramente empapadas a una dosis de 0,4 mg por mililitro. Ni la técnica quirúrgica utilizada ni el grado de estenosis altera los intervalos quirúrgicos; sin embargo, la aplicación de mitomicina se asocia con la extensión de los períodos entre tratamientos endoscópicos posteriores.³² Aunque se han estudiado las inyecciones de glucocorticoides en el consultorio, no se informaron resultados a largo plazo.^33,34

Un protocolo internacional, prospectivo y pragmático publicado en 2018 compara tres enfoques quirúrgicos estándar para la estenosis subglótica idiopática en múltiples instituciones internacionales.³⁵ El punto final primario es el tiempo de recurrencia del procedimiento operativo. Los pacientes se siguen por hasta 36 meses, y se están recopilando datos sobre una serie de puntos finales secundarios relacionados con la calidad de vida.

En los pacientes con estenosis recalcitrante que es poco probable que tengan una respuesta a la dilatación quirúrgica conservadora, debe considerarse la resección cricotraqueal definitiva y la reconstrucción del segmento estenótico cuando no hay inflamación activa de las vías respiratorias (p. ej., poliangitis por granulomatosis subglótica activa).

> Neoplasias intrínsecas o extrínsecas al tracto aerodigestivo superior

Las neoplasias pueden conducir a una obstrucción aguda de la vía aérea superior. Las neoplasias intrínsecas más comunes asociadas con la obstrucción de las vías aéreas son los cánceres glóticos y supraglóticos, con mayor frecuencia carcinomas de células escamosas.

A menudo son causados por el tabaquismo y el abuso de alcohol, que actúan de forma sinérgica.

Los pacientes que requieren una traqueotomía antes del tratamiento de su cáncer de laringe tienen peor resultado que aquellos que tienen el procedimiento después del tratamiento.^36,37 Los tumores benignos de la tiroides, particularmente cuando se extienden subesternalmente, pueden llevar a una desviación y  compresión subglótica y traqueal sustancial.

En casos raros, los cánceres de tiroides invaden las vías respiratorias y llevan tanto a un efecto de compresión extrínseca como a un estrechamiento intrínseco relacionado con la enfermedad intraluminal.

> Obstrucción psicógena de la vía aérea superior

Las presentaciones psicógenas de obstrucción de la vía aérea superior son raras. La mayoría de los pacientes tienen un trastorno paradójico del movimiento de las cuerdas vocales, un trastorno de conversión en el que las cuerdas vocales se aducen en la inspiración y se abducen en la espiración, lo que lleva a estridor inspiratorio.

La presentación del paciente es similar a la de los pacientes con epiglotitis.³⁸ La condición también puede ser inducida por el ejercicio y está asociada con reflujo laringofaríngeo, problemas alérgicos y sinusales y apnea obstructiva del sueño.^38,39

El diagnóstico a menudo se confunde con asma severa. Se realiza mediante laringoscopia por fibra óptica cuando no hay otras anormalidades en el tracto aerodigestivo superior.

La terapia de reentrenamiento respiratorio y  de control laríngeo son los pilares del tratamiento, que es realizado por un patólogo del habla y del lenguaje. El uso de asesoramiento y evaluación psiquiátrica está en declive.

> Lesión por inhalación

Aproximadamente el 15% de los pacientes con quemaduras tiene una lesión por inhalación que, junto con el área total de la superficie corporal de la quemadura es un importante predictor independiente de mortalidad.^40,41

En los pacientes con lesión reciente por inhalación de humo, se debe iniciar la intubación si hay quemaduras faciales o del cuello extensas, un nivel disminuido de conciencia u obstrucción de las vías respiratorias.

En aquellos con signos y síntomas clínicos de lesión por inhalación, como disfonía, disfagia, pelos nasales chamuscados, esputo con hollín, estridor, cianosis o síntomas neurológicos, debe garantizarse la evaluación endoscópica por un otorrinolaringólogo.⁴²

La intubación también debe realizarse si se detecta eritema, edema o exudado de hollín. Estos pacientes están en un nivel sustancial de riesgo en las primeras 24 horas después de la lesión por inhalación.

Los pacientes con lesiones por inhalación tienden a tener complicaciones laringológicas a largo plazo. Consecuente con la inflamación local y el edema, los pacientes pueden tener tejido de granulación, cicatrización, cincha, inmovilidad de las cuerdas vocales, estenosis e hiperfunción laríngea.

La subglotis es particularmente sensible y los pacientes con lesiones por inhalación tienen un inicio temprano y estenosis más severa que aquellos cuya estenosis subglótica se debe a otras causas.^43,44 El inicio más temprano y la mayor gravedad asociada con la estenosis subglótica en estos pacientes han llevado a sugerir un uso más precoz de  la traqueotomía.⁴⁵

> Lesión traumática de la vía aérea

Las lesiones traumáticas en las vías respiratorias pueden ser abiertas (penetrantes) o cerradas (contundentes).

Un estudio que examina la Muestra del Departamento de Emergencia Nacional de EE. UU. desde 2009 hasta 2011 mostró que la mayoría de las lesiones (91,4%) fueron cerradas.⁴⁶ La mayoría de los pacientes tuvieron lesiones múltiples (76,2%), fueron ingresados en el hospital (71,9%) y tuvieron un mortalidad global del 3,8%.

La tasa de evaluación por fibra óptica fue deficiente (1,9%), aunque esta cohorte probablemente tuvo una baja tasa de lesiones graves dada la baja frecuencia tanto de intubaciones (2,6%) como de traqueotomía (0,1%).

En un estudio de cohorte de cambios en el manejo de la vía aérea desde 1995 hasta 2011, investigadores en Alberta, Canadá, informaron que un mayor uso de la tomografía computarizada en los últimos años del estudio se asoció con una mayor tasa de intubación (27% en 1995 vs 64% en 2011).⁴⁷

Cabe señalar que los pacientes de esta cohorte tuvieron lesiones más graves que en la mayoría de los otros estudios que examinaron el manejo de las vías aéreas difíciles asociado con trauma y que el 56% de los pacientes en esta cohorte se sometieron a intervención quirúrgica.

Los signos y síntomas clásicos de una lesión mayor después de un traumatismo cervical abierto o cerrado, incluyen una herida en el cuello por succión o burbujeo, sangrado faríngeo, un hematoma grande o en expansión, enfisema subcutáneo, disfagia, disfonía y estridor.

Las lesiones vasculares, faríngeas y laringotraqueales se manejan simultáneamente y requieren la experiencia de un equipo multidisciplinario, preferiblemente en un centro especializado en traumatismos.⁴⁸

Las guías para el manejo de una intubación difícil no prevista de la Sociedad de la Vía Aérea Difícil⁴⁹ incluyen un diagrama de flujo que aumenta desde la laringoscopia para la inserción supraglótica de un dispositivo de vía aérea hasta la cricotiroidotomía.

Las guías destacan el papel de la videolaringoscopía en las intubaciones difíciles y recomiendan que todos los anestesistas sean expertos en el uso de estos dispositivos. No obstante, la mejor elección del tipo de laringoscopio utilizado debe basarse en la experiencia y la formación de la persona que realiza la intubación.

> Tecnologías emergentes y simulación

Muchos avances recientes en la instrumentación de las vías respiratorias proporcionaron nuevas herramientas para ayudar a manejar una vía aérea desafiante.

La terapia de oxígeno nasal de alto flujo (Optiflow, Fisher y Paykel Healthcare) es una alternativa a la mascarilla estándar o las cánulas nasales usadas en pacientes con dificultad respiratoria.

Este enfoque proporciona oxígeno calentado y humidificado a un alto caudal (1 a 60 litros por minuto, con 60 litros como máximo), con una relación lineal entre el flujo de aire y las presiones de la vía aérea así como la impedancia pulmonar.⁵⁰

A diferencia de una máscara facial o cánulas nasales, el tratamiento con flujo nasal alto también proporciona una presión positiva al final de la espiración que puede disminuir el trabajo respiratorio, especialmente en pacientes con obstrucción aguda de la vía aérea superior.⁵¹

Esta terapia también fue descripta como más cómoda que una mascarilla o las cánulas nasales.⁵¹ Sin embargo, debido a que muy pocos estudios evaluaron las indicaciones específicas de la terapia nasal de alto flujo, las recomendaciones con respecto a su uso siguen sin estar claras.

En los pacientes que requieren una vía aérea definitiva para ventilación mecánica, debe considerarse la intubación endotraqueal, salvo contraindicaciones. En base a una reciente revisión sistemática y metaanálisis, la tasa de éxito de primer paso para la intubación de emergencia de la vía aérea es 84,1% (intervalo de confianza del 95%, 80,1 a 87,4).⁵²

Sin embargo, durante la última década, el uso de la tecnología de intubación de video ha aumentado y ha habido una disminución posterior en el uso de la laringoscopia directa.⁵³ Los videolaringoscopios proporcionan una visualización indirecta de la glotis, con una cámara e iluminación colocada en la punta del endoscopio para facilitar la intubación.

Del mismo modo, la máscara laríngea vía aérea utiliza una pantalla, cámara y una fuente de luz y tiene una gran abertura a través de la cual se puede pasar un tubo endotraqueal. Otro dispositivo es el video laringoscopio de doble luz Airtraq, que tiene un canal que guía la inserción del tubo. Uno de los beneficios del Airtraq es que se puede sincronizar con un teléfono inteligente. Estos dispositivos son complementos bastante nuevos para la laringoscopia directa, la máscara laríngea y la intubación con fibra óptica.

Durante la última década, la videolaringoscopia se ha asociado con un aumento en las tasas de éxito de la intubación de primer paso (éxito de primer paso con videolaringoscopio, 87,8 a 95,2%) y una disminución en las tasas de éxito de la laringoscopia directa (90,8 a 75,5%). ⁵³ En general, el uso de las tecnologías de intubación por video han mejorado las tasas de intubación en pacientes obesos, pero no necesariamente mejoraron los tiempos de intubación y en algunos casos aumentó estos tiempos.^54,55

Sin embargo, dado que hay una curva de aprendizaje asociada con el uso de nueva tecnología, se esperarían mayores tasas de éxito con el tiempo.⁵⁶ Muchos centros se han mudado hacia la videolaringoscopia para todas las intubaciones en lugares que no sean de emergencia, ⁵⁷ como las salas y la unidad de cuidados intensivos. En muchos países, la tecnología no está fácilmente disponible en el departamento de emergencias.⁵⁸

Sugammadex (Bridion, Merck), una gammaciclodextrina, fue aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas en 2015 para la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio. Sugammadex puede usarse en pacientes que ya han recibido un bloqueo neuromuscular y no pueden ser intubados o ventilados.

Una inversión rápida y temprana puede permitir que el paciente respire espontáneamente y prevenga la necesidad de acceso de emergencia a las vías respiratorias del cuello anterior. Este curso de acción no debe usarse como un sustituto para una buena toma de decisiones con respecto al tipo de bloqueo neuromuscular (de acción corta vs acción prolongada) utilizado en intubación de emergencia, pero puede ser útil para casos en los que surge una dificultad imprevista para establecer la ventilación.

Sugammadex se ha asociado con raros eventos de laringoespasmo, que pueden estar relacionados con un retorno rápido y completo del tono muscular después de un profundo bloqueo neuromuscular.^59-61 Como es el caso de los medicamentos que son algo nuevos en el mercado, se requiere una evaluación adicional para determinar su seguridad e idoneidad para una amplia aplicación. Aún no se sabe si este agente disminuirá la morbilidad y mortalidad.

Para la inversión de rutina, se debe utilizar una dosis de 4 mg por kilogramo. En la situación excepcional de recurrencia postoperatoria del bloqueo neuromuscular, después de una dosis inicial de 2 mg o 4 mg por kilogramo, se recomienda una dosis repetida de 4 mg por kilogramo. Los pacientes que reciben una segunda dosis de sugammadex deben ser monitoreados de cerca para confirmar el retorno sostenido de la función neuromuscular.

Cuando no es posible la intubación ni la oxigenación, la vía aérea debe abrirse quirúrgicamente.

El enfoque preferido es una traqueotomía debido a los riesgos de disfonía (50%) y estenosis subglótica (2%) asociados con la cricotiroidotomía.⁶²

Sin embargo, para los médicos que no han realizado una traqueotomía, una cricotiroidotomía puede ser el enfoque preferido (y salvavidas) para asegurar la vía aérea. Los programas de anestesiología recomiendan entrenamiento y reentrenamiento continuo en esta técnica.⁴⁹

Aunque el kit de cricotiroidotomía de emergencia se puede usar para realizar una traqueotomía, ⁶³ los profesionales que carecen de la experiencia y los conocimientos necesarios para localizar los puntos de referencia de las vías respiratorias utilizados para la traqueotomía son mejores utilizando el kit diseñado para la cricotiroidotomía y dejar la traqueotomía para aquellos con más experiencia.

La simulación de cricotiroidotomía en un laboratorio con modelos apropiados es útil para la capacitación y la recertificación en lo que es un procedimiento utilizado rara vez.⁶⁴ Cuando esté disponible, un cirujano experto en traqueotomía podría realizar el procedimiento tan rápido como se realiza una cricotiroidotomía.

> Comentario

La obstrucción aguda de la vía aérea superior es una urgencia pediátrica poco frecuente pero que es imperioso reconocer y tratar rápidamente para evitar secuelas e incluso la muerte del paciente.

La presente revisión enumera los principales diagnósticos diferenciales, destacando que la correcta evaluación clínica y de riesgo mejora el pronóstico.

La medida preventiva de mayor impacto continúa siendo la vacunación universal contra H. Influenzae tipo B y luego los autoinyectores de epinefrina en pacientes en riesgo de anafilaxia.

Los profesionales en entornos de urgencias deben contar con las habilidades técnicas para el manejo de la vía aérea en situaciones de obstrucción aguda.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa