Introducción

Los antipsicóticos son efectivos para prevenir las recaídas de la esquizofrenia, pero generalmente se cree que su uso a largo plazo es perjudicial para el bienestar físico de los pacientes. Sin embargo, no hay estudios a largo plazo que hayan verificado esta opinión.

La mortalidad prematura persistente en la esquizofrenia también puede atribuirse al uso de antipsicóticos a largo plazo. Sin embargo, las revisiones sistemáticas recientes y los metaanálisis de ECA controlados con placebo a corto plazo han encontrado un riesgo de mortalidad alrededor del 30-50% menor en asociación con el uso de antipsicóticos en comparación con el no uso, aunque la duración del tratamiento no fue idéntica para brazos activos versus placebo en uno de estos estudios18, y el poder estadístico fue insuficiente para alcanzar una diferencia significativa en el otro17.

Grandes estudios observacionales también han reportado efectos beneficiosos de los antipsicóticos en la mortalidad por todas las causas, lo que se ha atribuido a comportamientos de estilo de vida más saludables, menos aumento del cortisol relacionado con la psicosis y una mayor prevención secundaria debido al compromiso con el sistema médico en pacientes tratados con antipsicóticos.

Faltan datos sobre la morbilidad física y la mortalidad a largo plazo asociadas con el uso de antipsicóticos, lo que sería un conocimiento crucial para una evaluación más profunda de la relación riesgo-beneficio a largo plazo del uso de estos medicamentos en el tratamiento de la esquizofrenia.

Este estudio de cohorte basado en registros a nivel nacional tuvo como objetivo evaluar el riesgo de hospitalización debido a problemas de salud física, como un marcador de morbilidad física severa y el riesgo de mortalidad por todas las causas, así como de muerte cardiovascular y suicida, asociada con antipsicóticos. Uso en todos los pacientes tratados por esquizofrenia en atención hospitalaria entre 1972 y 2014 en Finlandia (N = 62,250), con hasta 20 años de seguimiento (mediana: 14.1 años).

Métodos

Se investigó el uso de medicamentos antipsicóticos (es decir, el uso de cualquier antipsicótico en comparación con el no uso) y el uso de antipsicóticos específicos, y los resultados fueron hospitalización somática y cardiovascular, y muerte por todas las causas, cardiovascular y suicida.

Los resultados basados ??en la hospitalización se analizaron mediante un diseño individual para eliminar el sesgo de selección, comparando los períodos de uso y no uso en el mismo individuo mediante el modelo estratificado de Cox.

Los resultados de mortalidad se evaluaron mediante modelos multivariados tradicionales de Cox entre individuos.

Resultados

Las razones de riesgo ajustadas (aHR) para cualquier hospitalización somática y cardiovascular fueron 1.00 (IC 95%: 0.98-1.03) y 1.00 (IC 95%: 0.92-1.07) durante el uso de cualquier antipsicótico en comparación con períodos sin exposición dentro del mismo individual.

Los aHR fueron 0,48 (IC del 95%: 0,46 a 0,51) para la mortalidad por todas las causas, 0,62 (IC del 95%: 0,57 a 0,67) para la mortalidad cardiovascular y 0,52 (IC del 95%: 0,43 a 0,62) para la mortalidad por suicidio durante el uso frente al no uso de ningún antipsicótico.

El resultado de mortalidad más beneficioso se asoció con el uso de clozapina en términos de todas las causas (aHR = 0.39, IC 95%: 0.36-0.43), cardiovascular (aHR = 0.55, IC 95%: 0.47-0.64) y mortalidad por suicidio (aHR = 0.21, IC 95%: 0.15-0.29).

Las tasas de mortalidad acumuladas durante el seguimiento máximo de 20 años fueron 46.2% para el uso sin antipsicóticos, 25.7% para cualquier uso de antipsicóticos y 15.6% para el uso de clozapina.

Estos datos sugieren que el uso de antipsicóticos a largo plazo no aumenta la morbilidad física grave que conduce a la hospitalización y se asocia con una disminución sustancial de la mortalidad, especialmente entre los pacientes tratados con clozapina.

Discusión

En esta muestra no aleatoria, observacional, a nivel nacional con hasta 20 años de seguimiento (mediana 14.1 años), encontramos que el uso de antipsicóticos no se asoció con un mayor riesgo de hospitalización debido a razones somáticas o cardiovasculares en pacientes con esquizofrenia.

Además, el uso de antipsicóticos se asoció con una disminución del riesgo de mortalidad por todas las causas, cardiovascular y suicida, también en términos de exposición acumulativa a antipsicóticos. Entre los antipsicóticos específicos, la clozapina se asoció con el resultado más beneficioso con respecto a la reducción de la mortalidad.

Nuestros resultados sobre la asociación entre el uso de antipsicóticos y la mortalidad son consistentes con estudios observacionales previos. Sin embargo, la presente investigación se agrega de manera única a la literatura con la mayor cohorte de la historia, permitiendo análisis significativos con respecto a antipsicóticos específicos, además de un seguimiento a largo plazo de hasta 20 años en comparación con 5-11 años en estudios anteriores.

Por lo tanto, pudimos evaluar los resultados a más largo plazo, lo cual es importante debido a la duración de la esquizofrenia y la aparición de eventos adversos en función de la exposición acumulativa a largo plazo.

En cuanto a la morbilidad física, los períodos de uso de antipsicóticos no se asociaron con un mayor riesgo de hospitalizaciones somáticas o cardiovasculares.

Estos hallazgos sobre los resultados a largo plazo pueden parecer inconsistentes con los efectos adversos del uso de antipsicóticos a corto plazo, incluyendo aumento de peso y obesidad, intolerancia a la glucosa, dislipidemias y eventos cardiovasculares, que son todos factores de riesgo intermedios de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Es probable que una explicación para esta desconexión sea el mejor control de los síntomas psiquiátricos asociados con el uso de antipsicóticos, que a su vez puede conducir a una mejor adherencia a los comportamientos de estilo de vida saludable y la utilización de servicios de atención médica para enfermedades físicas.

Las personas con esquizofrenia tienen una mayor prevalencia de estilo de vida sedentario, obesidad y tabaquismo, tienen menos probabilidades de recibir una farmacoterapia adecuada para la hipertensión y las dislipidemias, y rara vez se realizan pruebas de alteraciones de glucosa y lípidos. Esta reducción general problemática en la prevención secundaria adecuada de la morbilidad y mortalidad cardiovascular probablemente se agrave en individuos con esquizofrenia que no toman antipsicóticos.

Existen varios otros mecanismos posibles que explican la disminución de la mortalidad en pacientes que reciben tratamiento antipsicótico. Los antipsicóticos reducen los síntomas de la esquizofrenia, y este puede ser un factor importante para la disminución de la mortalidad por suicidio.

El alivio del estrés también puede tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad cardiovascular. El tabaquismo y la presión arterial alta se encuentran entre los factores de riesgo más importantes para la muerte cardiovascular, y los antipsicóticos, especialmente la clozapina, disminuyen la presión arterial y posiblemente también la tasa de tabaquismo.